ความคิดเห็นทั้งหมด : 44

Debate XCIV: We are learning when you least expect it


   ตอนนี้กำลังมีโอกาส (และมีเวลา) ได้อ่านหนังสือน่าสนใจเล่มหนึ่ง ชื่อ "Educating for professionalism: Creating a Culture of Humanism in Medical Education" edited โดย Delese Wear and Janet Bickel (editor of the Journal of Medical Humanities และเจ้าหน้าที่ของ Association of American Medical Colleges) เขาเริ่มต้นด้วยการ quote เอา verbatim มาจากนักเรียนแพทย์ (นิรนาม) คนหนึ่งว่า
We are learning when you least expect it"


ในหนังสือนี้เป็นการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวกับแพทยศาสตรศึกษาในประเทศอเมริกาย้อนหลังหลายสิบปี และว่าด้วยการเปลี่ยนกระบวนทัศน์ (paradigm shift) ของการวาง curriculum ไปตามกระแสโลกาภิวัตน์ ที่น่าสนใจก็คือจากนิยามของ medical professionalism (Annals of Internal Medicine, 2002 และ Lancet ปีเดียวกัน) ที่ว่าด้วย 3 Principles ได้แก่ Altruism, Autonomy และ Social Justice นั้น แทบจะไม่มี curriculum ไหนเลยที่เขียนไว้ใน mission statement ว่าด้วย "Professionalism" (หรือ service, value, attitude) แต่จะเป็นแค่ Managed Ethical System ซะส่วนใหญ่ เสริมด้วย IT, Marketing theory, และ Accounting

เมื่อไม่มีอยู่ใน Mission Statement การที่องค์กรหรือสถาบันจะสร้าง curriculum ที่มี professionalism อยู่ในเป้าหมายก็จะกลายเป็นเรื่องบังเอิญ ไม่ได้เกิดขึ้นอย่างเป็นระบบเพราะไม่มีการวางไว้ในแผน ไม่ทราบว่าได้หรือไม่เพราะจะไม่มีการประเมิน การจัดเวลาประสบการณ์การเรียนการสอนทีจะทำให้มีการพัฒนาด้านนี้ (service, value, attitude mind) ก็ขาดตกบกพร่องไป

เคย ราวน์ demonstrate การซักประวัติกรณีผป.ไม่ยอมกลับบ้าน (เป็นโรคมะเร็งระยะ advanced) ทั้งๆที่ไม่มีการให้การรักษาอะไรเป็นพิเศษ เราก็ซักตรวจสอบดูว่าเพราะอะไรจึงไม่มั่นใจ ญาติมีมาช่วยเหลือหรือไม่ ไปเรียนการทำอาหาร feeding แล้วรึยัง ดูแล ostomy เป็นแล้วรึเปล่า ฯลฯ ทำอยู่ประมาณ 30 นาทีก็ break แล้วก็ลองถามนักเรียนว่าเห็นอะไรบ้าง คำตอบก็คือ "เมื่อสักครู่เห็นอาจารย์พยายามทำทุกวิถีทางที่จะไล่คนไข้กลับบ้านให้ได้" เราก็อึ้งไปเลย

เคยมีงานวิจัยของอาจารย์ภาควิชาจิตเวช สอบถามเกี่ยวกับอุดมคติทางวิชาชีพ โดยทำเป็น sequential ปี 1-6 ไปเรื่อยๆ ผลปรากฏว่าส่วนใหญ่ตอนแรกเข้ามานักศึกษามีอุดมคติต่อวิช่าชีพที่ค่อนข้างดีมาก แล้วก็จะค่อยๆลดลงไปเรื่อยๆ จนน้อยที่สุดก่อนจะจบ เอามาสะท้อนเราก็เกิดความสงสัยว่ากระบวนการที่นักเรียนได้ "เรียนรู้" ไปนั้น มันทำยังไงจึงไปลบล้าง attitude ที่ดีปานนั้นให้หายไปได้ นักเรียนคนที่ตอบมาอย่างนั้น ไม่น่าจะเป็นคนเดียวกับที่เดินเข้ามาตอนปีหนึ่งเปี่ยมไปด้วยอุดมคติ แต่คงจะมีอะไรซักอย่างที่เขา "เห็นจริง รับรู้จริง" จากการปฏิบัติงาน จนทำให้แปลผลออกไปอย่างนั้น

ตกลงที่นักเรียนเรียนรู้ไปนั้น อาจจะเกิดตอน resident ไปถามคนไข้ว่าเมือ่ไหร่จะกลับ เพราะหมอต้องการเตียง อาจจะเกิดตอนได้ยิบการ discuss ระหว่างเดินราวน์ บางคนก้อาจจะเกิดความประทับใจตอนอาจารย์บางท่านกำลังอธิบายคนไข้ แสดงความเห็นอกเห็นใจ ฯลฯ แต่ละคนก็จะมี Chance (the least the teacher expects) ว่านักเรียนกำลังสร้าง model การประกอบอาชีพ แล้วเราไม่ได้ระมัดระวัง ชี้แจงให้ชัดเจนว่าเรากำลังคิดอะไรอยู่

บางทีการมี professionalism อยู่ใน mission statement อาจจะยังไม่เพียงพอ อาจจะต้องการอะไรอีกมากพอสมควร จึงจะ cover period of the least expected ที่นักศึกษากำลังพัฒนา professional manner ให้เหมาะสม

สิ่งที่เราต้องการคืออะไร?

Be Mature, Be Positive, Be Civilized



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-07 , Time : 18:01:17 , From IP : ppp-124.120.218.169.

ความคิดเห็นที่ : 1


   สวัสดีครับ

ขออนุญาตแสดงความคิดเห็นครับ

ผมมองว่าโลกแห่งความเป็นจริงนั่นเองที่ทำให้ attitude ของคนเราเปลี่ยนแปลงไป

กรณีที่พยายาม discharge คนไข้ น่าจะค้นหาออกมาก่อนว่า เหตุผลหรือจุดมุ่งหมายที่แท้จริงของการพยายาม discharge คนไข้ออก จาก ward คืออะไร

ความเชื่อมั่นในมนุษยชาติว่าทุกคนเป็นคนดีและมีจิตใจที่บริสุทธิ์นั้นจะใช้ได้หรือในชีวิตจริง อาจจะไม่ทุกคน บางครั้งแม้เราจะพยายามให้คนได้รู้จักพึ่งตนเอง เพราะนั่นเป็นวิธีการที่ดีที่สุดที่จะทำให้ไม่เจ็บป่วย แต่ก็ยังมีผู้คนจำนวนมากที่ไม่รู้สึกว่าสิ่งนั้นคือสิ่งที่จำเป็นสำหรับเขา เพราะการที่มีคนมาจัดหาอะไรให้เป็นสิ่งที่ง่ายและสะดวกสบายกว่า โดยเฉพาะสำหรับคนไข้

คนเราคิดไม่เหมือนกัน

เคยเห็นเสื้อผ้าที่เอาไปบริจาคตอนหน้าหนาวทุกปีไหมครับ อีกซัก 2-3 อาทิตย์หลังแจกลองไปดู จะพบว่าเสื้อผ้าที่เราเอาไปให้เขานั้น ถูกเหวี่ยงอยู่เต็มผืนป่า เข้าไปถามก็จะได้ความว่า เสื้อที่เขาเอามาให้ปีนี้ไม่ค่อยสวย ก็เลือกเอาแต่ที่ดีๆ ปีหน้าค่อยรอเอาของใหม่ ได้ยินแบบนี้ถึงกับอึ้ง

การมี attitude ที่ดีต่อคนไข้เป็นสิ่งที่ดี แต่ผมคิดว่า เราควรจะมองโลกตามความเป็นจริงและไม่หลงอยู่กับอุดมคติที่สร้างขึ้นมามากเกินไป เพราะไม่ใช่ทุกคนที่จะรู้จักเหตุจักผล และคงไม่มีใครสามารถแก้ไขปัญหาของคนอื่นได้ทุกๆอย่าง

การสอนนักศึกษาแพทย์ให้เข้าใจและพยายามที่จะเป็นแพทย์ในอุดมคติเป็นสิ่งที่ถูกต้อง แต่นั่นคือ model ของโลกแห่งความเป็นจริงแน่ล่ะหรือ ??? จากประสบการณ์การทำงาน ผมไม่คิดว่ามนุษยชาติจะงดงามอย่างที่เราพยายามจะวาดให้เป็นหรอกครับ

สรุปก็คือ ในเรื่อง role model ตรงนี้ อาจจะต้องมา declare ก่อนว่า จริงๆแล้วเราต้องการอะไรในการ advise เพื่อให้คนไข้กลับบ้าน ซึ่งโอเคว่าหมออาจจะหวังดี และคนไข้ก็เข้าใจ แต่ว่า มันเป็นสิ่งที่เขาต้องการจริงๆหรือเปล่า ความเอื้ออาทรและปรารถนาดีเพียงอย่างเดียว เพียงด้านเดียว เพียงพอแล้วหรือที่จะทำให้ผู้ที่นำ role model ตรงนี้ไปใช้สามารถรับมือกับสถานการณ์ในชีวิตจริงได้เป็นอย่างดี

จะดีกว่าไหมถ้าเราไม่ปล่อยให้เกิดการเรียนรู้ขึ้นในด้านเดียว การ advise ให้คนไข้กลับบ้านนั้น ถ้าไม่บอกก่อนก็สามารถเข้าใจวัตถุประสงค์ได้ทั้งสองแง่ คือ ต้องการให้คนไข้กลับบ้านเพราะไม่มีเตียง หรืองานหนักจนทำไม่ไหวแล้ว ต้องลดงานที่ไม่จำเป็นลงบ้าง หรือ ต้องการแสดงความห่วงหาอาทร พยายามช่วยคนไข้ให้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน

เพราะผมเกรงว่า แค่ความดีอย่างเดียว ไม่สามารถทำให้ชีวิตราบรื่นได้หรอกครับ

ขอบคุณที่อ่านครับ

Posted by : DoctorD , Date : 2006-05-07 , Time : 22:08:40 , From IP : 58.147.33.153

ความคิดเห็นที่ : 2


   "We are learning when you least expect it"

ขอสารภาพว่า แปลความหมายของประโยคนี้ไม่เข้าใจครับ

. . .

จากความคิดเห็นของคุณ DoctorD ขอเพิ่มหน่อยนะครับ

แค่ความดี ไม่ได้ทำให้ชีวิตราบรื่น ก็เพราะว่ามันคือคนละเรื่องกันครับ
(ขี้เกียจอธิบายล่ะ เวลามีไม่มาก)

. . .

มักจะได้ยินคำถามจากแพทย์รุ่นพี่บ่อยๆว่า อยากทำอะไรต่อไป
เมื่อตอบคำถาม ก็มักจะบอกกลับมาว่า เดี๋ยวเจอชีวิตจริงก็จะรู้ อุดมคติอยู่ได้ไม่นานหรอก

. . .

แต่ผมก็พบเห็นแพทย์ที่เป็นแพทย์ในอุดมคติมีจำนวนหลายๆคนในสังคมนะ
แม้ว่าจะอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ยากลำบากหรือไม่ได้เอื้ออำนวยก็ตาม
(แม้แต่ในรพ.มหาวิทยาลัย ที่มีการแก่งแย่งเตียง จนนศพ.เห็นว่าไล่คนไข้กลับบ้านก็ตาม)

แสดงว่าแพทย์อุดมคติ(หรือมีความเป็นแพทย์,professional,ความเป็นคน)นั้นมีจริง ทำได้จริง และไม่ได้เกี่ยวข้องกับความเป็นชีวิตจริงที่ต้องพบเจอในอนาคตหรอก

. . .

การจะสอนความเป็นแพทย์ที่ดีนั้น role model เป็นสิ่งสำคัญยิ่ง
จะสอนด้วยคำพูดนั้น ผมว่าคงไม่ซึ้งถึงจิตวิญญาณหรอกครับ

. . .



Posted by : ArLim , Date : 2006-05-08 , Time : 13:19:03 , From IP : 203.170.217.151

ความคิดเห็นที่ : 3


   สวัสดีครับ

ที่ผมกล่าวว่า "เพียงความดีอย่างเดียวไม่ทำให้ชีวิตราบรื่น" ไม่ได้หมายความว่าไม่ให้เป็นแพทย์ในอุดมคติหรือไม่ให้เป็นคนดีนะครับ

เพียงแต่ว่าในชีวิตจริงนั้น มีบ่อยครั้งเหลือเกินที่คนไข้หรือคนทั่วไปใช้ความเป็นอุดมคตินี้ทำให้เกิดความลำบากใจในการทำงาน อย่างเช่นคนไข้ประกันสังคมที่ไม่ได้ป่วยขอนอนโรงพยาบาลเพื่อให้ได้หยุดงานและสามารถเบิกกับประกันชีวิตได้ หรือ ผู้ป่วยมาหลอกขอเงินหมอที่มาอยู่ใหม่โดยอ้างว่าไม่มีค่ารถมารู้ทีหลังว่าเป็นพวกต้มตุ๋น 18 มงกุฏ ผู้ป่วยหลอกให้แพทย์ฉีดยาแก้ปวดให้โดยอ้างว่าเป็นมะเร็งระยะสุดท้าย ญาติ(ผู้มีอันจะกิน)ทิ้งผู้ป่วยที่แก่ชราให้นอนรอความตายในโรงพยาบาลเนื่องจากไม่ต้องการรับผู้ป่วยไปเลี้ยงดุเป็นภาระ ผู้ป่วยเบาหวานไม่สนใจคุมระดับน้ำตาลแม้จะได้ให้คำอธิบายอย่างดีแล้ว ผู้ป่วยเมาสุราบาดเจ็บเล็กน้อยขอใบรับรองแพทย์ลางาน 7 วัน case mild head injury ขอ CT scan ฯลฯ

เพราะฉะนั้น ความเป็นอุดมคติคืออะไร ผมคิดว่าแต่ละคนก็มีนิยามต่างๆกันไป หลายๆคนอาจจะมองว่าหมอในอุดมคติคือหมอที่เก่งสามารถให้การวินิจฉัยและรักษาโรคได้อย่างถูกต้อง อดทน เสียสละ มีความเมตตากรุณา ฯลฯ คือหมอที่มีความเป็นคนและเข้าใจความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วย มองผู้ป่วยเป็นคนคนหนึ่ง ซึ่งนั่นเป็น concept ที่ดีมาก

ทั้งนี้ผมไม่ได้ห้ามหรือไม่เห็นด้วยกับการที่หมอจะเป็นคนดี หรือมีศรัทธาในอุดมคติแห่งวิชาชีพ เพราะนั่นเป็นสิ่งที่ดีมาก เพราะความดี อย่างไรเสียก็เป็นสิ่งที่ดีครับ แต่น่าจะมี top up คือสอนให้ "ทันคน" แน่นอนว่าหมอไม่เอาเปรียบผู้ป่วย และให้การรักษาพยาบาลอย่างดีที่สุดแน่นอน แต่ผู้ป่วยจะเข้าใจจุดนั้นใหม เมื่อเราไม่สามารถให้การรักษาพยาบาลตามที่ผู้ป่วยหรือญาติต้องการ หรือ รักษาไปแล้วผลการรักษาไม่เป็นไปตามที่คิด หมอจะยังเป็นหมอในอุดมคติของญาติและผู้ป่วยหรือไม่ ในเมื่อความพึงพอใจส่วนหนึ่งไม่ได้เกิดจากความถูกต้อง แต่เกิดจากการได้รับการตอบสนองความต้องการ(want ไม่ใช่ need)ต่างหาก

ผมคิดว่าอุดมคติของการรักษาพยาบาลในอดีตมีพื้นฐานมาจากการมองคนในแง่ดี 100 เปอร์เซ็นต์ มองว่าผู้ป่วยคือผู้ที่น่าสงสารและต้องการความช่วยเหลือ มันก็ถูกส่วนหนึ่ง แต่เรามีความคิดเห็นอย่างไรกับผู้ป่วยและญาติที่มีความต้องการไม่สิ้นสุดและไม่สนใจการดูแลตนเอง นั่นคือ เรากำลังมองผู้ป่วยแบบ "อุดมคติ" ซึ่งนั้นอาจจะไม่สอดคล้องกับการมองผู้ป่วยให้เป็น "คน" ในชีวิตจริง เพราะคนเราย่อมมีทั้งส่วนที่ดีส่วนที่ไม่ดี เป็นไปได้และเป็นไปไม่ได้

เพราะฉะนั้น แพทย์ในอุดมคติในยุคปัจจุบันควรจะเป็นอย่างไร role model ที่เหมาะสมควรเป็นอย่างไร แน่นอนว่าทุกคนได้รับกรปลูกฝังให้เป็นคนดี แต่เท่านั้นเพียงพอหรือไม่ที่จะทำให้แพทย์ปฏิบัติงานในสถานการณ์จริงได้อย่างราบรื่น

นั่นคือประเด็นที่หนึ่ง

ส่วนเรื่องที่ว่าการเสนอแบบอย่างที่ดีของความเป็นแพทย์ด้วยการกระทำนั้น ผมเห็นว่าเป็นสิ่งที่ดีและถูกต้อง เพราะการประพฤติตนเป็นแบบอย่างที่ดีนั้น ย่อมดีกว่าการสอนด้วยคำพูดโดยไม่ได้ทำให้เห็นจริงว่าสิ่งที่สอนนั้นเป็นไปได้จริงในทางปฏิบัติ

ดังนั้นในกรณีนี้ สิ่งที่น่าสนใจก็คือว่า จุดมุ่งหมายที่แท้จริงของการ advise คนไข้ให้กลับบ้านคืออะไร หากว่าไม่ใช่แค่การหาทางให้ผู้ป่วยกลับบ้านเพราะต้องการเตียง ความคลาดเคลื่อนของการสื่อสารน่าจะอยู่ที่ไหน หรือเป็นเพราะเราต้องการหาทางออกที่เหมาะสมของการพยายามให้ผู้ป่วยกลับบ้านเพราะต้องการเตียงกันแน่

และนั่นคือประเด็นที่สอง

ขอบคุณที่อ่านครับ

Posted by : DoctorD , Date : 2006-05-08 , Time : 19:45:38 , From IP : 58.147.95.212

ความคิดเห็นที่ : 4


   "โลกแห่งความเป็นจริง" นั้น เป็นอย่างไร? เป็น version ไหน?

ตัวเราเอง "เข้าใจ" ตัวเองอย่างถ่องแท้หรือไม่ ได้สักกี่เปอร์เซนต์ ถ้าไม่มากนัก มีโอกาสเท่าไหร่ที่เราจะ "รู้เท่าทัน" คนไข้? และเมื่อไหร่ที่เราจะ "หมดระแวงผู้ป่วย"? (____ หรือเป็น... ไม่มีวัน?)

"โลกแห่งความเป็นจริง" สำหรับคนๆหนึ่งสามารถแตกต่างจากของอีกคนได้ เพราะเวลาปัจเจกบุคคล "ตีความ" นั้น เราใช้ประสบการณ์ส่วนตัวมาช่วยหลายเปอร์เซนต์อยู่ ที่ว่าเรา "คิดว่า" เรา "รู้"ว่าผู้ป่วยคนนี้คิดอะไรอยู่นั้น จริงหรือ?

นี่เป็นเหตุผลว่าถ้าเราจะยึดหลักอะไรสักอย่าง ขอให้มันเป็นหลักที่มั่นคง อย่างน้อยก็มั่นคงกว่าการที่เราจะคิดว่าเรา "รู้ใจ หรือ รู้ทัน" คนอื่น นี่จึงเป็นเหตุผลว่าทำไมจึงมีการเสนอให้ยึดหลัก professionalism หรือ ethics แทนที่จะสอบสวนผู้ป่วย

คำว่า "หลงในอุดมคติ" นั้นฟังดูแปลก เพราะอุดมคติตั้งขึ้นเพื่อให้เรามีเป้า มีธงชัย มีหลัก ที่เราจะทำให้ "ใกล้เคียง" มากที่สุด คนที่มีอุดมคิว่า enlightenment ดีนั้น ไม่ได้แปลว่าจะต้องบวช ถึงธุดงค์ แต่แปลว่าเขาจะ "พยายาม" สั่งสมอะไรไปเรื่อยๆเพื่อที่จะครองตนให้อยู่บนวิถีนั้น ตามบริบท ตรงกันข้ามหากเราไม่มี "อุดมคติ" เป็นกรอบไว้ แล้วเราจะ "หลงอยู่กับอะไรแทนเล่า?" กับความเข้าใจว่าเราจะรู้เท่าทันหรือ? กับความเข้าใจว่าเรา "รู้" ว่าโลกแห่งความเป็นจริงนั้นเป็นเช่นไรหรือ? ลองชั่งใจดูว่าคนประเภทไหนจึงจะ claim ว่าได้รู้ ได้เข้าใจว่าโลกแห่งความเป็นจริงนั้นเป็นเช่นไร พระอรหันต์ พระพุทธเจ้า และตัวเรารวมอยู่ใน category นั้นหรือไม่? ถ้าไม่ เราควรจะใช้ reference โลกแห่งความจริง มากน้อยเพียงไร?

การสาธารณสุขในปัจจุบัน เราต้องการให้ประชาชนเกิด empowerment ให้ได้ ในระบบเดิมที่เราใช้ paternalism หรือหมอรู้ดีที่สุดนั้น มันไม่ work อีกต่อไป เพราะหมอไม่ได้รู้ดีที่สุดเสมอไปครับ บางทีเราไม่เข้าใจว่าทำไมคนไข้ไม่กินอาหารงดหวาน บางทีเราไม่เข้าใจคนไข้หลายๆอย่าง แต่นั่นไม่ใช่เหตุผลว่าทำไมเราไม่ควรจะ empower ผป.และญาติให้มากที่สุด ถามว่าการันตีผล 100% หรือไม่ คำตอบคือไม่ ไม่มีอะไร 100% แต่ "ใกล้เคียง" กับอุดมคติที่วางไว้ถือว่าใช้ได้

เวลาที่ ผป. ไม่เข้าใจ หรือจะ "รู้มาก" ใส่หมอนั้น วิธีแก้ ผมคิดว่าไม่ใช่ "พยายามรู้ทัน" แต่ใช้ medical criteria บวกกับการมี medical professionalism ครับ พยายามสื่อให้มีประสิทธิภาพ (หมายถึงสื่อให้ข้อความ ข่าวสารที่จะสื่อถูกถ่ายทอดไปได้) นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไม อ.แสวง บุญเฉลิมวิภาส จึงไม่เห็นด้วยที่เราจะ confront ผู้ป่วยและญาติเมื่อมีปัญหาด้วยกฏหมาย แต่ท่านเสนอให้ใช้ moral sensitivity แทน นิติศาสตร์นั้นต้องมาทีหลังรัฐศาสตร์ มาหลัง diplomatic มาหลัง humanism

===============================

We are learning when you least expect it

เป็นอุทธาหรณ์เวลาที่เราคิดว่านักเรียนจะเรียนนั้น เขาไม่ได้เรียนเฉพาะตอนอยู่ใน class ตอน discuss ชั่วโมงจริยศาสตร์เท่านั้น แต่ contectual learning หรือเรียนรู้จากการปฏิบัติจริงมีอิทธิพลมากมายนัก เช่น กฏ รพ. เป็นกฏที่เสริมสร้างสุขภาพ เคารพใน autonomy หรือไม่? สอดคล้องกับตอนเรียนในห้องมากน้อยเพียงไร ถ้าเราบอกว่าให้เคารพ autonomy แต่เราไม่อนุญาตให้ญาตินอนเฝ้าผู้ป่วย last hour of life บทเรียนนี้ นศพ.ก็จะเรียนจากชีวิตจริง มากกว่าในห้องเรียน (หมายเหตุ ทุก ward ใน มอ. อนุญาตให้เฝ้าในกรณีที่ว่านี้มานานมากแล้ว)

เราอาจจะไม่รู้ว่าเวลาที่ผป.เดินมาพบเราข้างนอก ทักทาย แสดงความยินดี ชื่นชมรู้คุณนั้น อาจจะมีอิทธิพลด้านบวกต่อ นสพ. ที่เผอิญเห็นว่าอาชีพนี้มันมีเกียรติมีศักดิ์ศรีอย่างไร ดีกว่าตอนที่ ผป.ต้องพูดดี ทำดี ตอนเขากำลังเจ็บป่วย เพราะหวังพึ่งหมอก็ได้

เราอาจจะไม่รู้ว่า นศพ. เขาอาจจะเลียนแบบท่าทาง กิริยาวาจาที่เรากราดกรี้ยวใส่เพื่อนร่วมงาน ใส่พยาบาล หรือแม้แต่ใส่ญาติ ใส่คนไข้ ว่า อ๋อ นี่คือที่หมอใหญ่จริงๆเขาประพฤติต่อคนอื่น เท่ห์ไม่เบา เราจะเป็นอย่างนั้นบ้าง ส่วนไอ้พวกมารยาทนั้นเป็นแค่ในห้องเรียนเฉยๆ

รวมทั้งการที่เรามี non-judgemental attitude ต่อ ผป.ครับ ถ้าเราแสดงความไม่ไว้ใจคนไข้ กลัวเสียรู้คนไข้ ไม่มั่นใจว่าจะถูกฟ้อง ใช้ defensive medicine tactic ทุกอย่าง นั่นก็จะเป็นที่ผมว่า when you least expect it ที่ นศพ. จะ "เรียน และประพฤติ"

ถ้าไม่ไว้ใจ ไม่มีศรัทธา ในปรัชญาวิชาชีพของเราแล้ว จะไปศึกษาจากทิศาปาโมกข์ หรือตักศิลาที่ไหน เราจึงจะสามารถ "เห็นโลกที่เป็นจริง" ได้? เราจะยึดมั่นใน "โลกที่เป็นจริง" อย่างไร จากสฬายตนะ 6? จาก ผัสสะทั้ง 5 ของเราเอง จากประสบการณ์ส่วนตัวของเราเองหรือ?




Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-08 , Time : 21:56:17 , From IP : ppp-124.120.220.151.

ความคิดเห็นที่ : 5


   สิ่งที่เราต้องการคือ mission statement และเสนอว่าควรมีกระบวนการที่เรียกว่า "culcural compression" เพื่อcover period of the least expected ที่นักศึกษากำลังพัฒนา professional manner ให้เหมาะสม



ปล.1
นักเรียนคนไหนช่างวิจารณ์...
"เมื่อสักครู่เห็นอาจารย์พยายามทำทุกวิถีทางที่จะไล่คนไข้กลับบ้านให้ได้"
จนอาจารย์ฝังใจจำถึงขนาดนี้???

ปล.2
แต่ที่มาของข้อสรุปนี้น่าสนใจกว่าค่ะ...อาจารย์ได้ explore แล้วหรือยังคะ...ว่ามาอย่างไร

Posted by : Lucifer , Date : 2006-05-09 , Time : 02:32:08 , From IP : 172.29.4.189

ความคิดเห็นที่ : 6


   กราบเรียนอาจารย์ "นกไฟ" ที่เคารพ

ผมเองยินดีมากที่ได้มีโอกาสเข้ามาพูดคุย discuss ใน webboard แห่ง นี้ ได้อะไรกลับไปเยอะจริงๆครับ

ผมเองเป็นหมออายุน้อย การมองโลกอะไรอาจจะยังไม่แตกฉาน คงจะต้องอาศัยการกล่อมเกลาอะไรต่างๆอีกมาก

สิ่งที่ผมได้กล่าวออกมาทั้งหมดนั้น ไม่ได้เป็นเพราะว่าผมเสื่อมศรัทธาในปรัชญาแห่งอาชีพแต่อย่างใด แต่ก็อย่างว่าแหละครับ การมองโลกหรือทัศนคติในเรื่องต่างๆสำหรับคนทั่วไปคงหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะใช้ประสบการณ์ที่เรียนรู้มา และนั่นคงอ้างไม่ได้ว่าคือโลกแห่งความเป็นจริงของทุกๆคนอย่างที่ท่านอาจารย์ได้กล่าวถึงเอาไว้แล้ว

อย่างไรก็ตาม ในความหมายของสิ่งที่ผมเขียน ผมไม่ได้ปฏิเสธหรือติติงความเป็นอุดมคติว่าไม่มีแก่นสาร เพียงแต่โลกแห่งความเป็นจริง ซึ่งในที่นี้หมายเอาสิ่งที่เกิดขึ้นทุกๆวันกับคนกลุ่มหนึ่ง แม้ไม่สามารถเป็นตัวแทนของโลกของทุกๆคนได้ แต่ผมกำลังพูดถึงกรณีที่ทำให้เกิดปัญหา ทั้งนี้ "โลก" ไม่ว่าจะในความหมายของใครก็ตาม คงไม่สามารถเป็นไปตามอุดมคติที่มุ่งมาตรเอาไว้ได้สมบูรณ์พร้อมทุกประการ

ขออนุญาตยกตัวอย่าง

ที่โรงพยาบาลชุมชนที่ห่างไกลแห่งหนึ่งมีหญิงท้องแก่เจ็บครรภ์ใกล้คลอด การดำเนินของการคลอดเป็นไปด้วยดีโดยตลอด แต่เมื่อถึงระยะเบ่งคลอดกลับไม่สามารถเบ่งเอาเด็กออกมาได้ แพทย์ทั่วไป(GP)ซึ่งเป็นแพทย์เพียงคนเดียวของโรงพยาบาลขณะนั้นได้ตัดสินใจนำผู้ป่วยไปผ่าตัดทำคลอด เนื่องจากหัวใจเด็กเริ่มเต้นช้าลง โรงพยาบาลจังหวัดซึ่งมีสูติแพทย์อยู่ไกลออกไปมาก เกรงว่าจะส่งไปไม่ทัน แต่ปรากฏว่าเสียชีวิตทั้งแม่และลูก

กรณีนี้ แพทย์เกรงว่าผู้ป่วยและบุตรอาจจะเสียชีวิตหากไม่ช่วยเหลือให้ทันการ จึงได้ทำการทุ่มเทช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างเต็มที่ แต่ผลไม่เป็นไปตามที่คาดคิดเอาไว้

ญาติผู้ป่วยสมควรให้ความเห็นใจและเข้าใจการทำงานของแพทย์และข้อจำกัดของการรักษาพยาบาล และไม่ฟ้องร้องแพทย์หรือไม่

แต่เรื่องจริงที่เกิดขึ้น คือ ไม่สามารถประณีประนอมได้ มีการฟ้องร้องเกิดขึ้น และ ศาลตัดสินให้แพทย์แพ้คดี เนื่องจากได้ทำการรักษาโดยมิใช่ผู้เชี่ยวชาญในสถานพยาบาลที่ไม่มีความพร้อม ถือว่าประมาทเป็นเหตุให้ผู้อื่นถึงแก่ความตาย

ในกรณีเช่นนี้ Idealistic medical profesionalism จะถูกนำมาใช้อย่างไร เพียงพอหรือไม่ที่จะช่วยเหลือแพทย์ให้พ้นจากความยากลำบากอันเกิดจากความผิดที่มิได้เกิดจากเจตนาร้าย หรือเป็นหน้าที่ของ idealistic doctor ที่จะต้องรับผิดชอบผลของการกระทำไม่ว่าด้วยความปรารถนาดีหรือไม่ก็ตาม

ผมเห็นด้วยที่มีการ set Idealistic model อะไรต่างๆเพื่อใช้เป็นหลักในการปฏิบัติ เหมือนกับความดีงามและหลักธรรมคำสอนในพุทธศาสนาที่ใช้เป็นเครื่องยึดเหนี่ยวจิตใจและเป็นหลักในการดำเนินชีวิต แต่เราปฏิเสธข้อเท็จจริงเช่นกรณีที่ยกมา คือมีการสูญเสียและเรียกร้องค่าเสียหายเกิดขึ้นแม้จะให้การดูและรักษาเป็นอย่างดีตามสมควรแล้วได้หรือ

Idealistic professionalism เป็นคำตอบของการทำงานในยุคปัจจุบันที่ผู้ป่วยมีความคาดหวังสูงและหวาดระแวงแพทย์อย่างนั้นหรือ

อาจจะไม่เข้าประเด็นเท่าไหร่ แต่ขอขอบพระคุณที่อ่านจนจบครับ

Posted by : Doctor D , Date : 2006-05-09 , Time : 02:32:43 , From IP : 58.147.15.254

ความคิดเห็นที่ : 7


   We are learning when you least expect it

บางทีการมี professionalism อยู่ใน mission statement อาจจะยังไม่เพียงพอ อาจจะต้องการอะไรอีกมากพอสมควร จึงจะ cover period of the least expected ที่นักศึกษากำลังพัฒนา professional manner ให้เหมาะสม

สิ่งที่เราต้องการคืออะไร?

กลับมาเข้าเรื่องกันบ้าง

สรุปว่า We are learning when you least expect it เป็นการพูดถึง chance ที่เรา(นักเรียน)จะเรียนรู้สิ่งต่างๆจากสิ่งที่ไม่ได้สอนหรือพูดออกมาตรงๆ

ผมเห็นด้วยส่วนหนึ่งครับ คือ ยอมรับตามตรงว่าตอนเรียน ก็ไม่ได้เห็น role model ที่ดีอะไรมากมาย คือ ก็ยังได้พบเจออาจารย์แพทย์หรือ resident ที่ฉุนเฉียวเกรี้ยวกราด มาทำงานสาย ไม่ค่อยให้ความสนอกสนใจคนไข้ในทุกๆด้านอย่างที่แพทย์ในอุดมคติพึงกระทำ

แต่ผมคิดว่าส่วนใหญ่เราจะมีพื้นฐานมาก่อนแล้วว่าจะสามารถแยกแยะอย่างไร ว่าอะไรคือสิ่งที่ถูกที่ควร อะไรคือตัวอย่างที่ดีและตัวอย่างที่ไม่ดี เราสามารถเลือกสิ่งที่ดีมายึดถือปฏิบัติ และปฏิเสธสิ่งที่เราเห็นว่าไม่เข้าท่าออกไปได้ และเท่าที่เห็นส่วนใหญ่แล้วเราจะมี manner ที่ดี และเป็นคุณหมอที่น่ารักก่อนที่เราจะเรียนจบ และอาจจะเรื่อยมาถึงการทำงานปีแรก อย่างที่เขาบอกว่าคนรุ่นใหม่ไฟแรง

แต่ไม่นานไฟนั้นก็จะมอดลง ทั้งนี้คงไม่ใช่จากการเรียนรู้ manner ของแพทย์รุ่นพี่หรือผู้ร่วมงาน เพราะถ้า manner ไม่ดีคงมีส่วนทำให้ลำบากใจและไม่ต้องการเอาเยี่ยงอย่างอยู่แล้ว ดังนั้นจริงๆแล้ว profession ที่ไม่สามารถดำรงรักษาไว้ได้เป็นเพราะสิ่งที่เรียนรู้มาจากอะไรที่นอกเหนือไปจาก manner ของ role model หรือไม่

หรือ ควรจะเน้นให้มี period of the least expected ที่สร้าง chance ให้นักเรียนเรียนรู้ทักษะที่จะทำให้มีความคงทนของ professional maner อย่างนั้นหรือเปล่า

เข้าประเด็นบ้างไม่เข้าประเด็นบ้าง

ขอบคุณที่อ่านครับ

Posted by : DoctorD , Date : 2006-05-09 , Time : 02:56:10 , From IP : 58.147.15.254

ความคิดเห็นที่ : 8


   We are learning when you least expect it

บางทีการมี professionalism อยู่ใน mission statement อาจจะยังไม่เพียงพอ อาจจะต้องการอะไรอีกมากพอสมควร จึงจะ cover period of the least expected ที่นักศึกษากำลังพัฒนา professional manner ให้เหมาะสม

สิ่งที่เราต้องการคืออะไร?

กลับมาเข้าเรื่องกันบ้าง

สรุปว่า We are learning when you least expect it เป็นการพูดถึง chance ที่เรา(นักเรียน)จะเรียนรู้สิ่งต่างๆจากสิ่งที่ไม่ได้สอนหรือพูดออกมาตรงๆ

ผมเห็นด้วยส่วนหนึ่งครับ คือ ยอมรับตามตรงว่าตอนเรียน ก็ไม่ได้เห็น role model ที่ดีอะไรมากมาย คือ ก็ยังได้พบเจออาจารย์แพทย์หรือ resident ที่ฉุนเฉียวเกรี้ยวกราด มาทำงานสาย ไม่ค่อยให้ความสนอกสนใจคนไข้ในทุกๆด้านอย่างที่แพทย์ในอุดมคติพึงกระทำ

แต่ผมคิดว่าส่วนใหญ่เราจะมีพื้นฐานมาก่อนแล้วว่าจะสามารถแยกแยะอย่างไร ว่าอะไรคือสิ่งที่ถูกที่ควร อะไรคือตัวอย่างที่ดีและตัวอย่างที่ไม่ดี เราสามารถเลือกสิ่งที่ดีมายึดถือปฏิบัติ และปฏิเสธสิ่งที่เราเห็นว่าไม่เข้าท่าออกไปได้ และเท่าที่เห็นส่วนใหญ่แล้วเราจะมี manner ที่ดี และเป็นคุณหมอที่น่ารักก่อนที่เราจะเรียนจบ และอาจจะเรื่อยมาถึงการทำงานปีแรก อย่างที่เขาบอกว่าคนรุ่นใหม่ไฟแรง

แต่ไม่นานไฟนั้นก็จะมอดลง ทั้งนี้คงไม่ใช่จากการเรียนรู้ manner ของแพทย์รุ่นพี่หรือผู้ร่วมงาน เพราะถ้า manner ไม่ดีคงมีส่วนทำให้ลำบากใจและไม่ต้องการเอาเยี่ยงอย่างอยู่แล้ว ดังนั้นจริงๆแล้ว profession ที่ไม่สามารถดำรงรักษาไว้ได้เป็นเพราะสิ่งที่เรียนรู้มาจากอะไรที่นอกเหนือไปจาก manner ของ role model หรือไม่

หรือ ควรจะเน้นให้มี period of the least expected ที่สร้าง chance ให้นักเรียนเรียนรู้ทักษะที่จะทำให้มีความคงทนของ professional maner อย่างนั้นหรือเปล่า

เข้าประเด็นบ้างไม่เข้าประเด็นบ้าง

ขอบคุณที่อ่านครับ

Posted by : DoctorD , Date : 2006-05-09 , Time : 02:56:21 , From IP : 58.147.15.254

ความคิดเห็นที่ : 9


   เดี๋ยวนี้ในหลักสูตร พ.บ. จะมีหัวข้อเรื่อง "ปฏิกิริยาหลังการรับรู้ข่าวร้าย" เพื่อที่แพทย์จะได้มีความเข้าใจว่าเมื่อมีปัญหาเกิดขึ้นคนไข้และญาติเขาอาจจะคิดอะไร อย่างไรอยู่

เริ่มตั้งแต่การ "ปรับความคาดหวัง" แก่ผู้ป่วยและญาติให้ใกล้เคียงกับ "โอกาส" จริงๆมากที่สุด เพื่อที่จะได้มีการเตรียมตัวไว้ก่อน ไม่หวังมากเกินไป หรือเข้าใจความเสี่ยงที่กำลังจะเกิด การเตรียมผป. หรือ pre-counseling นี้สำคัญและจำเป็น เป็น communication skill อย่างหนึ่ง

ทำไมผป.และญาติไม่เห็นใจหมอบ้าง?

ในสภาวะปกติ (ของจิตใจ) เราคงจะคาดหวัง courtesy จากประชาชนทั่วๆไปในเรื่องการคำนึงถึงจิตใจคนอื่น แต่เคยสงสัยไหมครับว่าทำไม มหาวิทยาลัยมหิดล และ ม.สงขลานครินทร์ จึงนำเอาพุทธภาษิต อตฺตานํ อุปมํ กเร เป็นคำขวัญ นั่นเป็นเพราะงานที่เราทำเกี่ยวกับสุขภาพของคนนั้น ส่วนหนึ่งเราจะ deal กับคนที่ "ป่วย" อยู่ เป็นคนที่ไม่ได้อยู่ในสภาวะปกติ และเมื่อป่วยอยู่ มันจะกระทบทั้งกาย ใจ สังคม จิตวิญญาณ ไปตามความ seriousness ของความเจ็บป่วยนั้นๆ เวลาที่เราเจ็บป่วย เรามักจะขี้อ้อน อยากได้คนเอาใจมากกว่าปกติ เพราะอยู่ใน vulnerable state อยู่ในภาวะที่เปราะบาง ตอนนั้นเราอาจจะไม่ใคร่อยากเอาใจคนอื่นนัก เราอาจจะมีกิริยามารยาทไม่เหมือนตอนเราปกติได้ สิ่งเหล่านี้คือสิ่งที่เรา "ควรเข้าใจ" ว่ากำลังเกิดขึ้นต่อคนไข้และญาติ แล้วเราค่อยมาคิดว่าในฐานะแพทย์ คนที่เข้าใจเรื่องความเสี่ยง คนที่เข้าใจจิตวิทยาของปฏิกิริยาเหล่านี้ เราควรจะถือสาหาความ จับกิริยามารยาทจากคนไข้และญาติมากน้อยเพียงไหน หรือควรจะใส่ใจ เข้าใจ และเห็นใจ คนที่กำลังทุกข์อยู่ เพราะพึ่งทราบว่าลูกตาย เพราะพึ่งทราบว่าแม่ตาย เพราะพึ่งทราบว่าภรรยาตาย อย่างไร? หรือเราควรจะสงสัยว่ามารยาทเขาหายไปไหนหมด?

ในกรณีที่ยกตัวอย่างมานั้น ถ้าไม่มีทางเลือกอื่นที่จะช่วยชีวิต และเราเองไม่มีความสามารถระดับนั้น สิ่งที่พึงกระทำคือชี้แจงเรื่องความเสี่ยง และโอกาสสัมฤทธิ์ผล ต้องให้ medical criteria นั้นชัดเจนว่าการ refer นั้น bare higher risk มากกว่าการที่จะให้เราทำเอง การสื่อสารตรงนี้สำคัญ และต้องทำก่อนที่จะทำหัตถการ เหมือนกับ informed consent แหละครับ โดยปกติถ้าหมอไม่ได้พูดอะไรก่อนทำหัตถการ ลองไตร่ตรองดูว่าผป. และญาติจะคิดว่าเป็นเสี่ยงสูงหรือต่ำ? และถ้าเขาคิดว่าเสี่ยงน้อยแต่เกิดแทรกซ้อน เกิดการตายเกิดขึ้น ปฏกิรกยาของคนปกติจะเป็นอย่างไร ถ้าเป็นลูกเราเอง เป็นหวัดนิดหน่อย อาการไม่มีอะไร ไปหาหมอเอาไม้กดลิ้นจิ้มปุ๊บ เลือดออกทางปาก สำลัก หายใจไม่ออกตาย เราจะมีอารมณ์เช่นไร เราจะ "สงสัย" มากน้อยแค่ไหนว่าเรื่องนี้ควรหรือไม่ควรเกิด หรือเราจะยอมรับไปโดยดุษณีว่านี่คือเรื่องปกติ อุปมาอุปมัยนี้คือ อตฺตานํ อุปมํ กเร นั่นเอง

คดีที่ฟ้องศาลและหมอถูกตัดสินว่าผิดนั้น ถ้าเคยคุยกับนักกฏหมายอย่างเช่น อ.แสวง บุญเฉลิมวิภาส หรือ อ.อเนก ยมจินดา จะทราบว่าส่วนหนึ่งเป็นเรื่องที่หลีกเลี่ยงได้ หมอเรานั้นบางทีก็ใจบริสุทธิ์ บวกรู้เท่าไม่ถึงการณ์ เขาฟ้องเรื่องอะไรมายังไม่เคยได้อ่านสำนวนก็มี พอขึ้นศาล บันทึก เวลาระเบียนอะไรก็ไม่มีบันทึกเลย เป็นข้อบกพร่องที่ discredit ตัวเองตั้งแต่แรก บวกกับความสัมพันธ์ผู้ป่วยและญาติ มันก็พาเรื่องราวไปลงเอยได้อย่างที่เราไม่คาดคิด

เกราะป้องกันตัวเองที่มั่นคงมากที่สุด ผมยังคิดว่าเป็น ideal professionalism อยู่แน่นอนครับ ส่วน non-professionalism อะไรที่คุณ DoctorD คิดว่าดีกว่า น่าจะลองมา share กันบ้างคิดว่าน่าจะมี alternative answer สำหรับงานของแพทย์ในโลกแห่งความเป็นจริงนี้อยู่ แต่ยังไม่เห็นเฉลยหรือแบ่งปันกันมาเลย

ก็อยากจะเรียนบ้างนะครับ



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-09 , Time : 19:48:28 , From IP : ppp-124.120.225.185.

ความคิดเห็นที่ : 10


   ประเด็นต่อมา

บางทีการมี professionalism อยู่ใน mission statement อาจจะยังไม่เพียงพอ อาจจะต้องการอะไรอีกมากพอสมควร

ตรงนี้แสดงว่าเราพูดกันคนละ reference กันอย่างสิ้นเชิง ต้องขออภัยเพราะเป็น technical term เวลาเราพูดว่า "อยู่ใน mission statement" นั้น ในระบบบริหารที่เราใช้อยู่ใน มอ. แปลว่ามันต้องออกมาในทางปฏิบัติ เพราะคำว่า Mission นั้น มีรากที่หนักแน่น คำเฉพาะ เป็น commitment ที่ยิ่งกว่าสัญญา เวลาหนังฝรั่งมี King พูดว่า "This time your mission is win this war" นั้น ไม่ได้แปลว่าใช้ให้ไปรบเฉยๆ จะไปตอนไหนก็ได้ รบแค่ไหนก็ได้ ไม่ใช่อย่างนั้นนะครับ แต่แปลว่า Failure or Success ของประเทศขึ้นอยู่กับการรบครั้งนี้เลยทีเดียว ไม่งั้นมันไม่อยู่ใน mission มันจะอยู่แค่ project objectives อะไรเฉยๆ นี่คือที่มาของการจะเน้นอะไรในระบบบริหารจัดการ ก็บอกว่าสิ่งนั้น "อยู่ใน mission" ก็จะครอบคลุมความหมาย และการให้ความสำคัญของกิจกรรมนั้นในตัว

เดี๋ยวจะมาต่อ ขอไปทำธุระ




Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-09 , Time : 19:54:40 , From IP : ppp-124.120.225.185.

ความคิดเห็นที่ : 11


   ผมอยากจะ share optimism ที่ว่าคนเราสามารถแยกแยะอะไรดีไม่ดีได้ด้วยตนเองอยู่แล้วอย่างที่ว่าจริงๆ และส่วนหนึ่งผมก็มั่นใจว่าเป็นเช่นนั้น แต่พอดีในระบบการศึกษานั้น ที่เราเป็นห่วงไม่ใช่กลุ่มนี้ เราเป็นห่วงอีกกลุ่มหนึ่งมากกว่า และในการจะเขียน curriculum ขึ้นมาสักหลักสูตรหนึ่งนั้น เราคงจะไม่สามารถบอกว่า "ทีเหลือเป็นเรื่องที่ทุกคนรู้แล้วโดย commonsense" แล้วผู้จัดหลักสูตรก็ปล่อยตามยถากรรม โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเรากำลังพูดถึง สิ่งที่สำคัญมากๆ

คนเรานั้นเรียนรู้โดย contectual learning ได้ดีกว่า simulated และ เรียนจาก simulated ได้ดีกว่า alphabetical-oriented ที่ไม่ตรงกับบริบท "จริง" ของกิจกรรม หรือของวัตถุประสงค์การเรียนนั้นๆ ยกตัวอย่างเช่น สอนในห้องเรียนว่า "พูดกับคนไข้เพราะๆ" ก็จะไม่ดีเท่ามี simulated patient มานั่งให้ลองคุยด้วย และดีที่สุดก็คือไป observe ตอนที่ นศพ. สัมภาษณ์ผป.จริง

ทีนี้เกี่ยวกับ professionalism นั้นมีสองประเด็นคือ
1. สำคัญไหม
2. เรียนรู้ตอนไหน

Professionalism หรือ medical professionalism นั้น มีทั้งส่วนที่เป็นเรืองบุคลิกส่วนตัวของแพทย์ และมีทั้งส่วนที่เป็นปฏิสัมพันธ์ระหว่างคนทั้งสอง แต่ทั้งหมดจะลงเอยอยู่ที่คุณค่าหรือ value นั้นตกเป็นของผป. หรือประชาชน เป็น "หัวใจของความสำเร็จ" ในอาชีพของเรานั่นทีเดียว ทำไมหรือ? ใน professionalism นั้นจะเป็น prerequisite หรือ absolute requirement ที่จะทำให้เกิดคุณสมบัติเบื้องต้นและสำคัญที่สุดอย่างหนึ่งของอาชีพแพทย์ นั้นคือ fiduciary หรือ trustworthiness หรือความไว้วางใจนั่นเอง การที่ ผป.เกิดความไว้วางใจ (ว่าเรากำลัง "ช่วยเขาให้พ้นทุกข์ หรืออย่างน้อยก็จะพยายามช่วย") ก็จะทำให้เราสามารถซักประวัติที่จำเป็น ถูกต้อง รวมทั้งเรื่องส่วนตัว พฤติกรรม ต่างๆได้ละเอียด เราจะได้รับอนุญาต (informed consent) ที่จะตรวจร่างกาย เจาะเลือด สวนทวาร ฯลฯ ได้อย่างละเอียดจนสามารถให้การวินิจฉัยและวางแผนการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ถ้าเราไม่ได้มี privilege นี้ ความสำเร็จของเราก็จะเป็นไปไม่ได้ ดังกล่าวนี้คือ เหตุผลขั้นพื้นฐาน ว่าทำไมเราจึงควรมี professionalism สำหรับตอบคำถามแรก

professionalism ในส่วนที่เกี่ยวกับการมีปฏิสัมพันธ์กับผป.จะเกิดขึ้นตอนไหน ถ้าไม่ใช่การเห็นปฏิสัมพันธ์ระหว่างพี่หมอ พี่ resident อาจารย์ เขาทำกับผป.จริง? เกิดขึ้นในห้องเรียน? เกิดขึ้นในห้อง lab หรือที่ OPD ที่ ward?ตรงนี้คุณ DoctorD อาจจะยกตัวอย่างการเรียนรู้ doctor manner ที่เกิดขึ้นนอกเหนือจากการเรียนจากบริบทจริงที่มีประสิทธิภาพมากกว่ามาเปรียบเทียบกันก็ได้นะครับ เราจะได้นำมาประกอบการวางแผนจัดประสบการณ์การเรียนรู้ แต่ตอนนี้ผมเสนอว่า the most powerful message ที่เกี่ยวกับการเรียนรู้ psychomotor activities นั้น ไม่มีอะไรเกิน contextual learning ได้

We are learning when you least expect it นั้น ผมกำลังบรรยาย พรรณนาให้เกิดภาพของ "ความยากเย็น" ที่จะ install สิ่งที่สำคัญที่สุดนี้แก่นักศึกษา เอาแค่ principles ของ medical professionalism ก่อน ได้แก่ Altrusim (primary of welfare of the patient) ที่ตรงกับพระราชดำรัสของสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร์ อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนกที่ว่า "ประโยชน์ส่วนตนขอให้เป็นอันดับสอง ขอให้ถือประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นอันดับหนึ่ง" (ที่มีคนเคยบอกว่ามันเป็นไปไม่ได้บนกระดานแห่งนี้แหละครับ) ข้อสอบได้แก่ Principle of Autonomy และข้อสามได้แก่ Principle of Social Justice หากเรามองไปรอบๆเราจะเห็น "ตัวอย่าง" ของการ violate กฏทั้งสามข้ออยู่เกลื่อนไปหมด ซึ่งการเราไม่ได้พยายาม minimize สิ่งเหล่านี้ ก็จะกลายเป็น competitive learning objects แข่งกับสิ่งที่เราอยากจะปลูกฝังให้เกิด สิ่งที่ผมพูดไม่ได้หมายถึง curriculum ครับ แต่หมายถึงระดับวัฒนธรรมองค์กร วัฒนธรรมชุมชน หรือ วัฒนธรรมของประเทศ

ขอส่งลูกกลับคืนสู่สนามครับ



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-09 , Time : 21:03:25 , From IP : ppp-124.120.225.185.

ความคิดเห็นที่ : 12


   ถ้าจะอภิปรายเกี่ยวกับ "ดีหรือไม่ดี ideal หรือ realistic" ก็เห็นว่าจะกลายเป็นคนละเรื่องเดียวกันไปซะทุกที เนื่องจากเป็นการประเมินคุณค่าด้วยการเทียบเคียงกับประสบการณ์เดิมของแต่ละคนอย่างที่กล่าวกัน และพลอยเกี่ยวให้ "optimism ที่ว่าคนเราสามารถแยกแยะอะไรดีไม่ดีได้ด้วยตนเองอยู่แล้ว"เป็นปัจจัยสนับสนุน "Professionalism หรือ medical professionalism ให้เป็นเรื่องบุคลิกส่วนตัวของแพทย์" เป็นคุณค่าส่วนบุคคลมากไปจนไมน่าไว้ใจว่าจะใกล้เคียงกับ "คุณลักษณะที่พึงปราถนา" ได้ด้วย "by chance"
และ ideal professionalism ดูจะกลายเป็นเรื่องที่เป็นไปไม่ได้ เป็นเรื่องที่เป็นคนดีแล้วจะพลอยทำให้ชีวิตลำบากไป(สำหรับบางคน)

เสนอให้พิจารณาด้านการสร้าง competency ที่มีฐานของความรู้และทักษะ ที่ฝึกหัดได้ จำเป็นต้องมี ต้องเป็น วัดผล ทดสอบ ประเมินเป็นตัวเลข เป็นเกรด เป็นระดับความพึงพอใจได้ ดูจะจับต้องง่ายกว่าและมีแรงจูงใจที่ชัดเจนกว่า "ความดีที่ไร้สาระ บ่อยครั้งไม่มีประโยชน์แถมเป็นโทษอีกต่างหาก" เป็นแนวคิดที่อ้างอิงจาก "สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา" ค่ะ



Posted by : Lucifer , Date : 2006-05-09 , Time : 23:30:11 , From IP : 172.29.4.189

ความคิดเห็นที่ : 13


   ผมต้องเรียบเรียงความคิดอยู่นานมาก กว่าที่จะซึมซับเอาเนื้อความทั้งหมด และกลั่นกรองออกมาให้สอดคล้องกับเนื้อหาได้ โปรดให้อภัยความโฉดเขลาของผมด้วยนะครับ

ขอย้อนกลับไปที่ case ที่ยกตัวอย่างขึ้นมาก่อน อาจจะสุดโต่งไปหน่อย แต่ผมคิดว่ากรณีเช่นนี้เป็น dilemma นั่นคือ เราคงไม่สามารถชี้ medical criteria ที่ strong มากพอและเป็นตัวตัดสินชี้ขาดว่าทางเลือกไหนเป็นทางเลือกที่ถูกต้อง (หมายความว่าสามารถ saveได้ทั้งแม่และลูก อย่างที่ควรจะเป็น) เพราะจริงๆแล้วเป็นการตัดสินใจที่ค่อนข้างยาก เพราะเป็นการตัดสินใจในภาวะวิกฤติ อีกทั้งทั้งสองทางต่างมีทั้งข้อดีและข้อเสีย ซึ่งในชีวิตจริงผู้ป่วยและญาติมักไม่ยอมตัดสินใจเองในกรณีเช่นนี้ แต่ยกให้แพทย์เป็นผู้ตัดสินใจและรับผิดชอบทั้งหมด

เมื่อมีการสูญเสียเกิดขึ้น อาจจะมีความสงสัยเกิดขึ้น แต่ได้ปฏิบัติตาม medical profesional และทำทุกอย่างเท่าที่เราจะทำได้ในด้วยบริบทขณะนั้น อาจจะมีคนไข้หรือญาติบางส่วนไม่ติดใจเอาความอะไร เพราะได้มองเห็นว่าเป็นเหตุสุดวิสัยโดยแพทย์ได้ทำเต็มที่แล้ว แต่ผมคิดว่าเราไม่ได้เป็นห่วงคนกลุ่มนี้ เพราะสิ่งที่เกิดขึ้นก็คือยังมีการฟ้องร้องเพื่อเรียกค่าเสียหายโดยแพทย์ตกเป็นจำเลยที่ไม่สามารถแก้ต่างเนื่องจากไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญอยู่อยู่นั่นเอง (คือ refer ก็ตาย รักษาที่รพช.ก็ตาย เมื่อตายแล้ว แพทย์คือจำเลย ต้องชดใช้ อย่างนี้เป็นต้น)

ได้มีการพูดถึง profesionalism ที่ทำให้เกิด trustworthiness ซึ่งสุดท้ายแล้วทำให้ผู้ป่วยยินยอมให้แพทย์ทำการรักษาผู้ป่วย แต่กรณีที่ผลการรักษาไม่เป็นไปตามที่คาดหมาย trustworthness นั้นจะยังมั่นคงดีอยู่หรือ ถึงแม้จะได้มีการอธิบายถึงสิ่งที่เกิดขึ้นเป็นอย่างดีแล้ว แต่ในชีวิตจริงผมคิดว่ามีผู้ป่วยและญาติอีกจำนวนมากทีเดียวที่เข้าใจว่าข้อเท็จจริงนั้นคือคำแก้ตัวและเป็นการที่แพทย์ออกมาปกป้องพวกเดียวกันเอง


ขอยกประโยคส่วนหนึ่งมากล่าวถึงสักเล็กน้อยนะครับ

เราควรจะถือสาหาความ จับกิริยามารยาทจากคนไข้และญาติมากน้อยเพียงไหน หรือควรจะใส่ใจ เข้าใจ และเห็นใจ คนที่กำลังทุกข์อยู่ เพราะพึ่งทราบว่าลูกตาย เพราะพึ่งทราบว่าแม่ตาย เพราะพึ่งทราบว่าภรรยาตาย อย่างไร? หรือเราควรจะสงสัยว่ามารยาทเขาหายไปไหนหมด?

กรณีเช่นนี้ผมคิดว่าไม่ใช่เรื่องยากที่เราจะเข้าใจกลไกและผลกระทบของความทุกข์ยาก การให้ความช่วยเหลือนั้นเป็นสิ่งที่ไม่เหลือบ่ากว่าแรงเกินกว่าจะให้ แต่ความสงสัยที่ว่ามารยาทของเขาหายไปไหนหมดนั้น โดยเฉพาะกรณีที่แพทย์ถูกกล่าวโทษเนื่องจากเข้าใจผิด เรื่อยไปจนถึงการถูกฟ้องร้องให้เสียชื่อเสียงและทรัพย์สินเงินทอง จริงๆแล้วปัญหาที่แท้จริงคืออะไร ???

อาจกล่าวได้ว่า คำถามดังกล่าวนั้นเกิดขึ้นเนื่องจากแพทย์รู้สึกว่าไม่ได้รับความเป็นธรรม(เพราะตนเองได้ให้การดูแลอย่างเต็มที่ด้วยบริบทขณะนั้นแล้ว) และเป็นผู้เดือดร้อน(โดยเฉพาะเมื่อมีการฟ้องร้องจนเสียชื่อเสียงและทรัพย์สินเงินทอง) ในกรณีเช่นนี้แพทย์ควรจะปล่อยวางเนื่องจากการพยายามทำความเข้าใจว่า การที่แพทย์ต้องตกเป็นผู้เสียหายเสียเองนั้น เป็นเพราะการสูญเสียหรือจากความเจ็บป่วยของผู้ป่วยและญาติ ยอมรับคำตัดสินโดยดุษณี เช่นนั้นหรือไม่

สุดท้ายแล้วก็กลับมาที่เรื่องเดิม ผมเห็นด้วยว่า Idealistic medical professionalism ที่ว่าด้วยทั้งสามทฤษฎีดังกล่าวแล้ว เป็นเกราะป้องกันของวิชาชีพที่ดีพอสมควร แต่จริงๆแล้วเรากำลังพูดถึงคนไข้กลุ่มไหน อยากเปรียบเทียบตรงนี้ว่า นักเรียนในประเทศไทย 100000 คน ไม่สามารถสอนให้ใฝ่ดีได้ทั้งหมด กรณีที่เราพยายามจะใช้ idealistic medical profesionaliam ที่กล่าวถึง principle ทั้งสาม เพื่อลดความขัดแย้งเมื่อเกิดเหตุสุดวิสัยนั้น เพียงพอหรือไม่ เพราะคงไม่ทุกกรณีที่คนไข้หรือผู้ป่วยจะเห็นคุณค่าของ Altruism, Principle of autority and Principle of Social justice เนื่องจาก out come คือ มีความสูญเสียเกิดขึ้น หรือไม่เป็นไปอย่างใจต้องการ และแม้แต่ consent form ที่ทำไปเพื่อยืนยันว่าได้รับข้อมูลที่ครบถ้วนแล้ว กลับกลายเป็นกระดาษที่ญาติและผู้ป่วยอ้างว่า เป็นการทำสัญญาฝ่ายเดียวเพราะถ้าไม่เซ็นเกรงว่าแพทย์จะไม่ทำการรักษาให้

Posted by : Doctor D , Date : 2006-05-10 , Time : 00:32:42 , From IP : 58.147.12.189

ความคิดเห็นที่ : 14


   ผมต้องเรียบเรียงความคิดอยู่นานมาก กว่าที่จะซึมซับเอาเนื้อความทั้งหมด และกลั่นกรองออกมาให้สอดคล้องกับเนื้อหาได้ โปรดให้อภัยความโฉดเขลาของผมด้วยนะครับ

ขอย้อนกลับไปที่ case ที่ยกตัวอย่างขึ้นมาก่อน อาจจะสุดโต่งไปหน่อย แต่ผมคิดว่ากรณีเช่นนี้เป็น dilemma นั่นคือ เราคงไม่สามารถชี้ medical criteria ที่ strong มากพอและเป็นตัวตัดสินชี้ขาดว่าทางเลือกไหนเป็นทางเลือกที่ถูกต้อง (หมายความว่าสามารถ saveได้ทั้งแม่และลูก อย่างที่ควรจะเป็น) เพราะจริงๆแล้วเป็นการตัดสินใจที่ค่อนข้างยาก เพราะเป็นการตัดสินใจในภาวะวิกฤติ อีกทั้งทั้งสองทางต่างมีทั้งข้อดีและข้อเสีย ซึ่งในชีวิตจริงผู้ป่วยและญาติมักไม่ยอมตัดสินใจเองในกรณีเช่นนี้ แต่ยกให้แพทย์เป็นผู้ตัดสินใจและรับผิดชอบทั้งหมด

เมื่อมีการสูญเสียเกิดขึ้น อาจจะมีความสงสัยเกิดขึ้น แต่ได้ปฏิบัติตาม medical profesional และทำทุกอย่างเท่าที่เราจะทำได้ในด้วยบริบทขณะนั้น อาจจะมีคนไข้หรือญาติบางส่วนไม่ติดใจเอาความอะไร เพราะได้มองเห็นว่าเป็นเหตุสุดวิสัยโดยแพทย์ได้ทำเต็มที่แล้ว แต่ผมคิดว่าเราไม่ได้เป็นห่วงคนกลุ่มนี้ เพราะสิ่งที่เกิดขึ้นก็คือยังมีการฟ้องร้องเพื่อเรียกค่าเสียหายโดยแพทย์ตกเป็นจำเลยที่ไม่สามารถแก้ต่างเนื่องจากไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญอยู่อยู่นั่นเอง (คือ refer ก็ตาย รักษาที่รพช.ก็ตาย เมื่อตายแล้ว แพทย์คือจำเลย ต้องชดใช้ อย่างนี้เป็นต้น)

ได้มีการพูดถึง profesionalism ที่ทำให้เกิด trustworthiness ซึ่งสุดท้ายแล้วทำให้ผู้ป่วยยินยอมให้แพทย์ทำการรักษาผู้ป่วย แต่กรณีที่ผลการรักษาไม่เป็นไปตามที่คาดหมาย trustworthness นั้นจะยังมั่นคงดีอยู่หรือ ถึงแม้จะได้มีการอธิบายถึงสิ่งที่เกิดขึ้นเป็นอย่างดีแล้ว แต่ในชีวิตจริงผมคิดว่ามีผู้ป่วยและญาติอีกจำนวนมากทีเดียวที่เข้าใจว่าข้อเท็จจริงนั้นคือคำแก้ตัวและเป็นการที่แพทย์ออกมาปกป้องพวกเดียวกันเอง


ขอยกประโยคส่วนหนึ่งมากล่าวถึงสักเล็กน้อยนะครับ

เราควรจะถือสาหาความ จับกิริยามารยาทจากคนไข้และญาติมากน้อยเพียงไหน หรือควรจะใส่ใจ เข้าใจ และเห็นใจ คนที่กำลังทุกข์อยู่ เพราะพึ่งทราบว่าลูกตาย เพราะพึ่งทราบว่าแม่ตาย เพราะพึ่งทราบว่าภรรยาตาย อย่างไร? หรือเราควรจะสงสัยว่ามารยาทเขาหายไปไหนหมด?

กรณีเช่นนี้ผมคิดว่าไม่ใช่เรื่องยากที่เราจะเข้าใจกลไกและผลกระทบของความทุกข์ยาก การให้ความช่วยเหลือนั้นเป็นสิ่งที่ไม่เหลือบ่ากว่าแรงเกินกว่าจะให้ แต่ความสงสัยที่ว่ามารยาทของเขาหายไปไหนหมดนั้น โดยเฉพาะกรณีที่แพทย์ถูกกล่าวโทษเนื่องจากเข้าใจผิด เรื่อยไปจนถึงการถูกฟ้องร้องให้เสียชื่อเสียงและทรัพย์สินเงินทอง จริงๆแล้วปัญหาที่แท้จริงคืออะไร ???

อาจกล่าวได้ว่า คำถามดังกล่าวนั้นเกิดขึ้นเนื่องจากแพทย์รู้สึกว่าไม่ได้รับความเป็นธรรม(เพราะตนเองได้ให้การดูแลอย่างเต็มที่ด้วยบริบทขณะนั้นแล้ว) และเป็นผู้เดือดร้อน(โดยเฉพาะเมื่อมีการฟ้องร้องจนเสียชื่อเสียงและทรัพย์สินเงินทอง) ในกรณีเช่นนี้แพทย์ควรจะปล่อยวางเนื่องจากการพยายามทำความเข้าใจว่า การที่แพทย์ต้องตกเป็นผู้เสียหายเสียเองนั้น เป็นเพราะการสูญเสียหรือจากความเจ็บป่วยของผู้ป่วยและญาติ ยอมรับคำตัดสินโดยดุษณี เช่นนั้นหรือไม่

สุดท้ายแล้วก็กลับมาที่เรื่องเดิม ผมเห็นด้วยว่า Idealistic medical professionalism ที่ว่าด้วยทั้งสามทฤษฎีดังกล่าวแล้ว เป็นเกราะป้องกันของวิชาชีพที่ดีพอสมควร แต่จริงๆแล้วเรากำลังพูดถึงคนไข้กลุ่มไหน อยากเปรียบเทียบตรงนี้ว่า นักเรียนในประเทศไทย 100000 คน ไม่สามารถสอนให้ใฝ่ดีได้ทั้งหมด กรณีที่เราพยายามจะใช้ idealistic medical profesionaliam ที่กล่าวถึง principle ทั้งสาม เพื่อลดความขัดแย้งเมื่อเกิดเหตุสุดวิสัยนั้น เพียงพอหรือไม่ เพราะคงไม่ทุกกรณีที่คนไข้หรือผู้ป่วยจะเห็นคุณค่าของ Altruism, Principle of autority and Principle of Social justice เนื่องจาก out come คือ มีความสูญเสียเกิดขึ้น หรือไม่เป็นไปอย่างใจต้องการ และแม้แต่ consent form ที่ทำไปเพื่อยืนยันว่าได้รับข้อมูลที่ครบถ้วนแล้ว กลับกลายเป็นกระดาษที่ญาติและผู้ป่วยอ้างว่า เป็นการทำสัญญาฝ่ายเดียวเพราะถ้าไม่เซ็นเกรงว่าแพทย์จะไม่ทำการรักษาให้

Posted by : Doctor D , Date : 2006-05-10 , Time : 01:31:26 , From IP : 58.147.12.189

ความคิดเห็นที่ : 15


   post ไม่ติดครับ

ส่วน non-professionalism อะไรที่คุณ DoctorD คิดว่าดีกว่า น่าจะลองมา share กันบ้างคิดว่าน่าจะมี alternative answer สำหรับงานของแพทย์ในโลกแห่งความเป็นจริงนี้อยู่ แต่ยังไม่เห็นเฉลยหรือแบ่งปันกันมาเลย

คำว่า non-professionalism ในที่นี้หมายถึงอะไร ??? ขออณุญาตเรียบเรียงความคิดสักหน่อยนะครับ

ถ้าย้อนไปดูว่า professionalism คืออะไร จะพบว่ามีองค์ประกอบเป็นสามส่วนดังที่ได้กล่าวไว้แล้ว

non-professional ที่คิดว่าดี อืม ถ้าหมายถึงสิ่งที่นอกเหนือจากหลักการทั้งสามประการนี้ ผมคิดว่าคงเป็น doctor's right น่ะครับ เพราะมีหลายครั้งทีเดียว ที่แม้เราจะ keep being professional แต่นั่นไม่ได้แปลว่าเราจะสามารถ manage คนไข้บางประเภทได้ เพราะคงปฏิเสธไม่ได้ว่า คนส่วนใหญ่สนใจที่ out come เนื่องจากเป็นสิ่งที่จับต้องได้ และเห็นได้ชัดเจนกว่า process

นอกจากนี้แล้วผมได้พบเห็นคนไข้มากมายที่เราได้มุ่งเน้น Patient Welfare แต่ผู้ป่วยกลับใช้ autonomy เพื่อการปฏิเสธ เนื่องจาก Welfare ของเรากับของเขามันคนละเรื่องกัน (เช่น ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย แต่จริงๆไม่ได้ป่วย เพียงแต่ไม่แข็งแรงเท่านั้นเอง ได้แนะนำให้ออกกำลังกายและรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ แต่สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการคือ ยาฉีดแก้ปวดและวิตามินหลายๆอย่าง เพราะสะดวกดี แพทย์ได้ห้ามผู้ป่วยดื่มสุรา สูบบุหรี่เพราะเป็นโทษต่อร่างกาย แต่ผู้ป่วยได้ใช้ autority ในการที่จะไม่ต้องการให้แพทย์ไปยุ่งเกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพของเขา)

ผมได้พบเจอคนไข้มากมายที่ไม่ยอมเข้าใจหรือสนใจอะไรเลย อย่าเพิ่งโทษว่าปัญหาอยู่ที่การส่งสารเพียงอย่างเดียว เพราะการสื่อสารที่ไม่ได้ผล คงต้องคำนึงถึงข้อจำกัดของผู้รับสารด้วย ชาวบ้านอาจจะไม่สนใจว่าข้อบ่งชี้ทางการแพทย์หรือข้อบ่งชี้ในการรักษาแต่ละอย่างคืออะไร แต่การที่เราไม่ตามใจเขาคือการสร้างความขัดแย้ง บ่อยครั้งที่ได้เรียนรู้ว่า ความดี 1000 ครั้งไม่สามารถทดแทนความผิดพลาดแม้เพียง 1 ครั้ง ในยุคผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางนี้ แม้การให้ข้อมูลและการเสนอทางเลือกอาจจะไม่ใช่สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ

เดี๋ยวค่อยมาต่อนะครับ

Posted by : Doctor D , Date : 2006-05-10 , Time : 01:34:40 , From IP : 58.147.12.189

ความคิดเห็นที่ : 16


   มีสองสามประเด็นที่ไม่เกี่ยวโดยตรง แต่สำคัญพอที่จะนำมาเล่าก่อน

Medical Professionalism
Profess = pro + fareti หมายถึง "การยอมรับ" ในสมัยแรกเริ่ม term นี้ใช้ในกลุ่มนักบวช ที่จะต้องกล่าวปฏิญญา หรือปวารณาว่าตนเองจะ "อุทิศ" ตนเข้ามาในกลุ่ม... เพราะได้เข้าใจปรัชญา และสัญญาว่าจะประพฤติตนตามปรัชญานั้นๆไปจนตลอดชีวิต จะเป็นนักบวชศาสนาใดก็ตาม ก็จะมีพิธีนี้ก่อนเสมอ

สมัยแรกเริ่มมีสองอาชีพที่ "สำคัญ" ต่อชุมชน สังคม ถัดมาจากสถาบันจิตวิญญาณ คือ เมื่อคนเจ็บป่วย เมื่อคนไม่ได้รับความยุติธรรม ก็จะไปหาหมอ ไปหานักกฏหมาย สองอาชีพนี้จึงถูกเรียกว่า professional ซึ่งแตกต่างจากอาชีพอื่นๆที่เป็น occupation หรือเป็น trader และตั้งแต่โบราณมาสองอาชีพนี้ก็จะต้อง "กล่าวปฏิญญา" ว่าตนเชื่อใน code of conducts เป็นวิชาชีพที่มีจรรยาบรรณ มีลักษณะพื้นฐานสองอย่างคือ
1. อุทิศตน
2. ต้องอาศัย lasting and long-term training
เพราะงานนั้นมันเป็นงานเพื่อคนอื่น เป็นงานเพื่อความมั่นคงของสังคมโดยรวม และศาสตร์ที่เกี่ยวข้องมันลึกซึ้ง ต้องเรียนกันเยอะ เรียนกันมาก และเรียนกันตลอดไป

ไม่ว่าจะมีการเรียบเรียง สัมมนากันกี่ครั้งๆ เชื้อชาติไหนๆ Medical professionalism ก็จะตั้งต้นด้วยกฏหรือหลักข้อแรกอยู่เสมอคือ Principle of primacy of welfare of the patients คือการเสียสละเวลา ความสุขสะดวกส่วนตนในการช่วยบรรเทาทุกข์ของผู้อื่น และนั่นเป็นที่มาของ medical privilege หรือ "อภิสิทธิ์" ของวิชาชีพ

"Doctor Right" มีหรือไม่
คำตอบคือมีครับ แต่ไม่ได้มีโดยอัตโนมัติ แต่เป็นวิชาชีพเรา "จำเป็นต้องมี" อภิสิทธิ์หลายประการเหนืออาชีพอื่นๆจึงจะสามารถทำงานได้ ได้แก่การขอความร่วมมือในการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ทำหัตถการต่างๆโดยละเอียด เพียงพอ จนกระทั่งเราสามารถให้วินิจฉัย แล้วจึงให้การรักษาอย่างถูกต้อง

มีอย่างอื่นอีกไหม?

มีครับ ในประเทศไทย เรามี พรบ.ว่าด้วยการรับผิดฐานละเมิดของเจ้าหน้าที่ของรัฐ ปี 2539 ที่ว่าหากเจ้าหน้าที่ (ข้าราชการ พนักงาน ฯลฯ) ของรัฐทำผิดฐานละเมิด ความผิดนั้นจะฟ้องร้องต่อหน่วยงานของรัฐ ไม่สามารถจะฟ้องตัวเจ้าหน้าที่ได้

พรบ. มาตรา 41 และ 42 ที่ว่าต้องเตรียมเงินไว้ และไล่เบี้ยคนกระทำผิดละเมิดนั้น ก็จะมี พรบ. 2539 นี้รับอยู่ดี สังกัด รพ.สาธารณสุข ก็กระทรวงสาธารณสุขจ่าย ฟ้องวชิระก็ กทม.จ่าย เป็นต้น ถามว่าแล้วเราไม่ต้องจ่ายเองเลยหรือ มีเหมือนกันครับ แต่ด้วยเงื่อนไขสองประการเท่านั้นคือ
1. เจตนากระทำผิด
2. ประมาทอย่างรุนแรง

ถ้ากลัวกฏหมายอาญาล่ะก็ กฏหมายอาญานั้นต้อง "ปราศจากข้อกังขา" จึงจะทำโทษ อาญาผิดได้สองอย่างคือ เจตนาและประมาท ตรงนี้ที่บันทึกเวชระเบียนที่ละเอียด อธิบายเหตุการณ์ต่างๆชัดเจน ใบ informed consent จะเข้ามามีบทบาทสำคัญ



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-10 , Time : 20:19:25 , From IP : ppp-124.120.221.4.re

ความคิดเห็นที่ : 17


   ที่เล่าไป ดูเหมือนจะเป็นตำนาน หรือนิทาน แต่จริงๆแล้วสิ่งนี้คือที่มา คือรากเหง้าของอาชีพของเรา ลองคิดดูตั้งแต่สมัยโบราณ หมอมียาแค่ morphine กับอัลกอฮอล์ ถ้าได้มีโอกาสอ่าน Hippocratic collection (ในหนังสือ Medicine, The Forgotten Art) จะพบว่าคนไข้ส่วนใหญ่เป็นอะไรนิดๆหน่อยๆมาก็เสียชีวิต sepsis ตายบ้าง ท้องเสียตายบ้าง คนประกอบอาชีพแพทย์สมัยก่อนจึงเหมือนกับกำลังทำอะไร อุทิศตัวทำอะไรที่มัน useless ไม่มีความหมาย ไม่มีใครสนใจจะทำ แต่ด้วยความอุตสาหะ เมตตากรุณา บวกการสังเกต องค์ความรู้ค่อยๆเกิดขึ้น คนเริ่มรอดตาย หายจากโรคภัยไข้เจ็บมากขึ้น วิชาชีพแพทย์จึงมีความเป็นมาและเหตุผลว่าทำไมคนจึงเคารพนับถือ ทำไมคนจึงให้เกียรติ

ใน "สิทธิ และหน้าที่" นั้น หลายคนมักจะสนใจสิทธิก่อน แต่ของพวกนี้มันเกิดตามๆกันมา เราต้องทำตัว "อย่างที่" สังคม สาธารณชน ชุมชนคาดหวังก่อน คือทำหน้าที่ก่อน สิทธิต่างๆจึงจะเกิดขึ้น

นักเรียนของเรา เราจะสอนได้สำเร็จกี่เปอร์เซนต์นั้น ไม่ได้หมายความว่าเราจะขยัก หรือหย่อนศีลธรรม จรรยาบรรณลงไปเท่านั้นเปอร์เซนต์ เพราะคิดว่ามันจะเสียเปล่า ตรงกันข้าม เราอาจจะต้องสอนเกิน 100% ซะด้วยซ้ำ (ถ้าทำได้) เพื่อให้มันเหลือใกล้เคียง 100% มากที่สุด ลองจินตนาการ alternative approach (non-professional approach) ดูก็ได้ครับ จินตนาการว่า "อะไรจะเกิดขึ้น" ลองเปรียบเทียบกับสรณะอย่าง professionalism กับอย่างอื่นดู

เรื่องแพทย์ปกป้องแพทย์กันเองนั้น คำถามก็คือ แล้วในเป็นเช่นนั้นจริงๆหรือไม่?

ย้อนกลับไปดูนิทานเรื่อง professionalism ข้างบนอีกรอบนึง เพราะอาชีพอย่างแพทย์ นักกฏหมาย นั้น มันซับซ้อน ลึกซึ้ง เรียนกันนาน นี้จึงเป็นเหตุผลว่าทำไมมีบางอาชีพจำเป็นต้องมี "สภาวิชาชีพ" ออกมาต่างหาก เพราะว่าคนนอกจะไม่ค่อยเข้าใจ และที่ตามมาคือตัดสินไม่ได้ว่าเราทำถูกหรือผิด มีทางเดียวก็คือเราต้อง "ตัดสินกันเอง" ไม่เหมือนกับกินบะหมี่หรือตัดเสื้อ เราทำบะหมี่ไม่เป็น ตัดเสื้อไม่เป็นแต่เราบอกได้ว่าบะหมี่ชามนี้ด้อยคุณภาพ ไม่อร่อย เสื้อตัวนี้ตัดไม่พอดี แต่ใครจะบอกว่าผิดกฏหมาย ผิด medical criteria ผิดศีล ผิดพระสูตร นั้นยากครับ แต่การมี "สภาวิชาชีพ" ไม่ได้มีเพื่อปกป้องพวกเดียวกันเอง สาเหตุคือมีไว้เพื่อ "ตรวจสอบ รักษามาตรฐานของวิชาชีพ" ของเราต่างหาก มีอะไรผิด มีอะไรไม่ชอบมาพากล เราต้องรีบช่วยกัน detect และให้ความเป็นธรรม์ ตอนนี้อะไรๆมันชักจะไม่เหมือนเดิม ถ้า perception ว่าสภาวิชาชีพเราไม่ได้ปกป้องสิทธิหรือประโยชน์ส่วนรวม เขาก็หนีไปฟ้องศาลแทนกันหมด ถ้า perception ว่าสภาวิชาชีพเราปกป้องสังคม เราก็จะ hold case ไว้กับเราเองได้ ยิ่งเราเรียกร้อง "สิทธิ" เพื่อปกป้องเราเองมากเท่าไหร่ เราก็กำลัง force ให้คนออกไปนอกระบบเรา ไปพึ่งศาลยุติธรรมมากขึ้นเท่านั้น เพราะเขาจะเริ่มสงสัยแล้วว่าเรากำลังออกนอกคำปฏิญญา เรากำลังออกนอก privilege ที่เราเคยมี ไปเป็น profit-organization หรือ self-serving organization มากขึ้นเรื่อยๆ

ที่แม้เราจะ keep being professional แต่นั่นไม่ได้แปลว่าเราจะสามารถ manage คนไข้บางประเภทได้ เพราะคงปฏิเสธไม่ได้ว่า คนส่วนใหญ่สนใจที่ out come เนื่องจากเป็นสิ่งที่จับต้องได้ และเห็นได้ชัดเจนกว่า process

สงสัยในที่มาของข้อสรุปนี้นะครับ เพราะเมื่อสองปีมาแล้วนี้เอง เราเชิญ อ.แสวง กับ อ.อเนก ที่ทำเรื่องแพทย์ถูกฟ้องร้องมากมาย และมีงานวิจัยในประเภท สาเหตุ และการกระจายของคดี คดีที่ฟ้องกันอยู่ในปัจจุบันนี้ เป็นแค่ประมาณ 5% ของกรณีที่ "ฟ้องได้" เท่านั้น ยังมีอีก 95% ที่น่าฟ้องแต่ยังไม่ฟ้อง ก็เพราะ "doctor-patient relationship" หรืออะไรสักอย่างที่ ผป.และญาติไม่อยากฟ้องหมอ แต่ที่แน่ๆก็คือ trend นี้จะเปลี่ยนครับ ถ้าเราพยายามหันเหออกจากวิถีการสร้าง doctor-patient relationship (ที่ไม่ใช่ customer versus service-provider relationship) ไปมากขึ้นกว่านี้ (หรืออย่างที่เป็นอยู่ในขณะนี้) แนวโน้มประเภท mal-practice insurance อะไรทำนองนี้แหละครับ หรือพูดง่ายๆ Americanism นั่นเอง

ณ ขณะนี้ (และที่เป็นมา) Keeping being professional ครับ ที่ทำให้จน.การฟ้องร้องเป็นอยู่ "แค่" ปัจจุบัน ถ้าเมื่อไหร่เราหลุดออกจาก medical professionalism ปุ๊บล่ะก็ รับรอง hell breaks loose, chit hits the fan แน่นอน เพราะกฏหมายแพ่งมีสองแบบใช่ไหมครับคือ สัญญา กับ ละเมิด ถ้าเราไม่ใช้ professionalism ทุกอย่างที่เราบริการคนไข้ ก้เป้นความสัมพันธ์แบบ "สัญญา" ทันที ทุกอย่างความผิดที่เกิด ถ้ามีส่วนประมาท ก็จะกลายเป็นละเมิดทันที คุณ DoctorD คิดว่าคดีในขณะนี้เป้น "คนส่วนใหญ่" รังแกหมอนั้น เข้าใจผิดครับ คนส่วนใหญ่เขายังมี relationship กับหมอดีอยู่ แต่แค่ "ส่วนน้อย" เท่านั้นเริ่มอดรนทนไม่ได้กับ breakdown of communication เริ่มรู้สึกต้องการระบาย และเป้นแค่ tip of the iceberg เท่านั้น อยากเห็นอะไรดีๆกว่านี้ ต้องให้หลุดจาก professionalism เต็มตัวครับ



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-10 , Time : 20:47:14 , From IP : ppp-124.120.221.4.re

ความคิดเห็นที่ : 18


   มีอีกบางประเด็นที่น่าสนใจ

นอกจากนี้แล้วผมได้พบเห็นคนไข้มากมายที่เราได้มุ่งเน้น Patient Welfare แต่ผู้ป่วยกลับใช้ autonomy เพื่อการปฏิเสธ เนื่องจาก Welfare ของเรากับของเขามันคนละเรื่องกัน (เช่น ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย แต่จริงๆไม่ได้ป่วย เพียงแต่ไม่แข็งแรงเท่านั้นเอง ได้แนะนำให้ออกกำลังกายและรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ แต่สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการคือ ยาฉีดแก้ปวดและวิตามินหลายๆอย่าง เพราะสะดวกดี แพทย์ได้ห้ามผู้ป่วยดื่มสุรา สูบบุหรี่เพราะเป็นโทษต่อร่างกาย แต่ผู้ป่วยได้ใช้ autority ในการที่จะไม่ต้องการให้แพทย์ไปยุ่งเกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพของเขา)

คิดว่า quality of life กับ autonomy นี้ไปด้วยกันไหมครับ?

สมัยก่อนเราใช้ระบบ Paternalism + principle of beneficence นั้นคือ "หมอรู้ดี" ว่าอะไรเหมาะ อะไรควร อะไรดีที่สุดสำหรับคนไข้ แปลว่าเราแยก bio ออกจาก psychosocial, spiritual และนับแค่ bio เป็น welfare ของคนไข้เท่านั้นเอง

Principle of Autonomy (ไม่ใช่ autority นะครับ) หมายความว่า "สิทธิเสรีภาพของปัจเจกบุคคลที่จะเลือกวิถีการดำรงชีวิตได้ ตราบใดที่ไม่ได้ละเมิดสิทธิเสรีภาพของผู้อืน" Autonomy ถ้ามีนั้นเป็นส่วนหนึ่งของ "คุณภาพชีวิต" เป็นส่วนหนึ่งของ wekfare หรือไม่?

ในประเทศ Dictatorship ที่สั่งว่าประชาชนต้องมีลูกได้กี่คน ต้องออกกฏหมายประชาชนห้ามฉี่ใน lift (ไม่ได้ตลกนะครับ มีจริงๆ) มีกฏหมายควบคุมทุกอย่างเหมือนประชาชนเป็น robot นั้น นั่นเป็น Welfare จริงๆหรือไม่? ไม่ทราบเหมือนกันนะครับ แต่หลายๆศาสนามี virtue อย่างหนึ่งเหมือนๆกันคือ free will ที่คนเราสามารถมีอำนาจตัดสินใจเลือกวิถีชีวิตของเราเอง และเราเข้าใจว่าอะไรจะเกิดตามมา แต่เราเป็น consenting adult ใช่ไหมครับ รับผิดชอบตนเองได้ โตเป้นผู้ใหญ่แล้ว ใครจะว่าอะไรได้ ขนาดศีล 5 ยังบอกแค่ว่า "พึงละเว้น" เท่านั้น ใครจะฝ่าฝืนนั้นแปลว่าจะต้องรับวิบากไปตามกฏแห่งกรรม และถูกต้องที่สุดครับที่ว่าหมอมีสิทธิ์แค่ "แนะนำ" ว่าเท่าที่เรารู้มาอะไรดีไม่ดี ไม่ต้องหงุดหงิดฉุนเฉียวหลังจากแนะนำแล้วไม่เชื่อ และนั่นถึงมีอีกศิลปศาสตร์ว่าด้วย Health promotion ไงละครับ ว่าทำอย่างไรเราจึงจะ empower ประชาชนให้สนใจและดูแลสุขภาพตนเองได้ เพราะ Health promotion ไม่ใช่กฏหมายนะครับ แต่เป็นศิลปการให้ความรู้ การรณรงค์ การประสาน (enabling, mediating, and advocating) ให้คนมี empowerment ที่จะเสริมสุขภาพ

ผมได้พบเจอคนไข้มากมายที่ไม่ยอมเข้าใจหรือสนใจอะไรเลย อย่าเพิ่งโทษว่าปัญหาอยู่ที่การส่งสารเพียงอย่างเดียว เพราะการสื่อสารที่ไม่ได้ผล คงต้องคำนึงถึงข้อจำกัดของผู้รับสารด้วย ชาวบ้านอาจจะไม่สนใจว่าข้อบ่งชี้ทางการแพทย์หรือข้อบ่งชี้ในการรักษาแต่ละอย่างคืออะไร แต่การที่เราไม่ตามใจเขาคือการสร้างความขัดแย้ง บ่อยครั้งที่ได้เรียนรู้ว่า ความดี 1000 ครั้งไม่สามารถทดแทนความผิดพลาดแม้เพียง 1 ครั้ง ในยุคผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางนี้ แม้การให้ข้อมูลและการเสนอทางเลือกอาจจะไม่ใช่สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ

ปัญหาแบบนี้มีได้สองด้านนะครับ เป็นผู้ป่วยที่ไม่ยอมเข้าใจหรือสนใจอะไรเลย หรือว่าเป็น แพทย์ไม่เข้าใจผู้ป่วย หรือไม่?

ไม่ได้จะว่าคุณ DoctorD นะครับ แต่ที่ มอ. เราเคยมีประชุมวิชาการครั้งหนึ่ง เรื่อง Difficult patient, how to handle สัมมนาไป สัมมนามา ข้อสรุปกลายเป็นกว่า 90% ของตัวอย่างนั้นเป็น difficult doctors หรือ difficult nurses มากกว่า!!! เพราะเรา "ตั้งเป้าหมาย" ไว้ว่า ผป. ต้องเชื่อฟังหมอ ทำตามพยาบาล เพราะเรารู้ดีที่สุด มีเมตตา หวังดี ผป. เมื่อไหร่ก็ตามที่เขาไม่เชื่อฟัง ร่ำๆจะควักใบ refuse of treatment มาให้เซ็น จะได้เชิญกลับบ้านซะที ลองหยุดไตร่ตรองสักนิดครับว่า คนเราทั่วๆไปนั้น ชอบหรือไม่ชอบถูกสั่งโน่น สั่งนี่ ให้ทำโน่น ทำนี่ ตลอดเวลาบ้าง? คนไข้บางคนมีตำแหน่งใหญ่โต เป็นอธิบดี เป็นนายพล พอเข้า รพ. เจอหมอ เจอพยาบาลยื่นถ้วยให้ใบนึง บอกว่า เอ้า ไปฉี่มาเดี๋ยวนี้ หมอจะรอเอาไปตรวจ คนเราก็มีความเคยชินไม่เหมือนกัน การจะไม่ให้ความร่วมมือทั้งๆที่เขาแบกหน้ามาพึ่งเรานั้น เราได้ลอง explore ดูแล้วหรือยังครับว่า เป็นเพราะเหตุผลอะไร? ยังไม่ฉี่เพราะพึ่งฉี่ไปตะกี้หรือเปล่า ยังไม่อยากพูด ไม่อยากให้ประวัติเพราะพึ่งได้ข่าวลูกสอบตก หรือคะแนน ONET ANET ไม่ออกรึเปล่า หรือยังไม่อยากไป X-ray เพราะกำลังรอฟังผลศาลรัฐธรรมนูญกำลังจะล้มเลือกตั้งหรือไม่รึเปล่า ฯลฯ ก่อนจะสรุปว่า ผู้ป่วยไม่ร่วมมือ

ประการสุดท้าย ยุคผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง นั้น เป็น present perfect continuous ครับ คือผู้ป่วยนั้นเป็นศูนย์กลาง เป็นหลักของวิชาชีพเราตั้งแต่หลายพันปีที่แล้วจวบจนปัจจุบัน ไม่ใช่พึ่งเป็น น่าสนใจกว่าว่า "ทำไมเราต้องมา เน้นตอนนี้หนอ คุณ DoctorD คิดว่าเพราะอะไรครับ?



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-10 , Time : 21:12:29 , From IP : ppp-124.120.221.4.re

ความคิดเห็นที่ : 19


   ก็เพราะว่ายุคสมัยและสิ่งแวดล้อม ทำให้แพทย์สมัยใหม่นี้แทบจะไม่มีความเป็น professional กันไปแล้วน่ะสิครับ
อ.Phoenix ก็เลยชวน discuss กันให้หาสิ่งที่ขาดหายไปอยู่ไม่ใช่หรือครับ

. . .

เขียนเอาตามที่นึกขึ้นมาได้เลยละกัน
1. ผู้ที่เรียนแพทย์นั้น ไม่ได้อยากเป็นแพทย์ด้วยใจจริง หรือว่าขณะเรียน ความอยากเป็นแพทย์ก็ลดลงเรื่อยๆ แต่ก็ทู่ซี้เรียนจนจบ ด้วยหวังในอนาคต(ตัวเอง)ที่ดีกว่าอย่างอื่น เรื่องนี้คงต้องคัดตั้งแต่แรกรับหรือมีทางออกที่น่าสนใจกว่าปริญญาวิทยาศาสตร์สุขภาพเมื่อตอนจบปี 4 แล้วลาออก
2. IQ สูง EQ ต่ำ หรืออาจจะ IQ ต่ำด้วยก็ได้ ทำให้ตัวเองกลายเป็น difficult doctor ไปซะงั้น แต่เรื่องนี้ก็น่าจะฝึกฝนกันได้
3. ยังไม่เคยเห็น role model ที่ดี ว่าความเป็นแพทย์อย่างแท้จริงนั้นเป็นอย่างไร นึกไม่ออก ไม่มีภาพในอุดมคติ ทำไม่เป็น
4. วัฒนธรรม ทัศนคติ แวดล้อมในโรงเรียนแพทย์นั้น ไม่เอื้อ ไม่มี humanism ร่วมกัน ... อันนี้เคยได้ยินว่ามีโรงเรียนแพทย์ในไต้หวัน(หรือเกาหลีหรือฮ่องกง)นี่ล่ะ ที่ทำอยู่ เพราะเคยอ่านจากหนังสือพิมพ์มา และพี่สุภัทร(ผอ.รพ.จะนะ)เพิ่งไปดูงานมา

ขอแค่นี้ก่อนละกันครับ

. . .

Posted by : ArLim , Date : 2006-05-13 , Time : 23:02:27 , From IP : 210-86-223-221.stati

ความคิดเห็นที่ : 20


   คิดว่าอยู่ที่...เลือก...ค่ะ

การที่ "มี" เป็นแต่เพียงการเพิ่มโอกาสที่คุณลักษณะที่พึงประสงค์จะถูกเลือกมากขึ้น อย่างไรก็ดีที่สุดแล้ว...เรา...จะเป็นคนเลือกเอง

เลือก...ที่จะเรียนแพทย์...ไม่ว่าจะด้วยเหตุผล ถูกบังคับ หรือแรงจูงใจใดๆก็ตาม..
เลือก...ที่จะเป็น difficult doctor เนื่องจากเลือกที่จะเอาใจเราไปใส่ใจเขาแทนที่จะเลือกเอาใจเขามาใส่ใจเรา

Role model ที่ดี ที่นี่ มีให้เห็นเกลื่อนตาอย่างที่ไม่เคยคิดว่าจะได้เห็น พอเห็นแล้วเกิดเป็นความอุ่นใจแทนประชาชนที่ไม่ได้ born to be a doctor ว่าหมอดีๆ ยังมีอยู่ เกิดเป็นแรงบันดาลใจให้อยากเป็น อยากเอาอย่าง อยากทำตาม เพื่อจะทำให้ประชาชนคนที่มีความทุกข์ เกิดความอุ่นใจเมื่อเห็นเราอย่างที่เราเห็น role model ที่เรา....คิดว่า...ดี... ที่นี่

วัฒนธรรม ทัศนคติ สิ่งแวดล้อมในโรงเรียนแพทย์นั้น เอื้อให้มีสิ่งที่เราต้องการ แต่ถ้าเราเลือกที่จะ...เห็นแก่ประโยชน์ส่วนตนเป็นอันดับหนึ่ง ...ก่อนประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์...แล้วเราจะหวังให้คนอื่นเห็นแก่เราหรือส่วนรวมก่อนที่จะเห็นแก่ตัวเขาเองได้อย่างไร

วัฒนธรรม ทัศนคติ สิ่งแวดล้อม เป็นสิ่งที่ต้องร่วมกันสร้าง ก็อยู่ที่เราอีกว่าจะเรียกร้องต้องการอย่าง active หรือ passive ถ้าเป็นอย่างหลังก็คงทำได้แค่...รอ...เมื่อไร....จะได้มา





Posted by : Lucifer , Date : 2006-05-13 , Time : 23:33:16 , From IP : 172.29.4.194

ความคิดเห็นที่ : 21


   ในหนังสือเล่มที่ผมกล่าวถึงในกระทู้เปิด ได้กล่าวถึงความยากลำบากและอุปสรรคในการ "จัดประสบการณ์เรียนรู้" เนื่องจากคำ We are learning when you least expect it นี่แหละ

ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ curriculum โดยตรง แต่ value, attitude, service นั้น (หัวใจของ professionalism, altruism) มันพัฒนางอกเงยออกมาได้ตลอดเวลา นอกและในหลักสูตร จริงๆแล้วถ้าพิจารณาดูให้ดี นอกหลักสูตรมันอาจจะเยอะกว่าด้วยซ้ำ เพราะนั่นเป็นเวลาที่เราสลัดเสื้อกาวน์ "เป็นตัวของตัวเอง" ตอนนี้แหละครับที่ value, attitude, service มีอยู่มากแค่ไหนของตัวเราจะออกมา (รวมทั้งการตอบกระดานข่าวแบบ anonymous ด้วย ที่มีคนบอกว่ามันนี้เป็นตัวปลอมนั่นแหละครับ จริงเสียยิ่งกว่าจริง)

คุณค่าของคนในสังคมแวดล้อมที่เราอยู่ ที่เราปฏิบัติ ตอนที่ไม่ได้สวมหมวก ใส่หน้ากาก เป็นการเพาะ "คุณค่า" ที่เราคิดว่าดี คิดว่าสมควร คิดว่าเป็นมงคลแล้ว น่ายึดปฏิบัติ ไม่ว่าจะเป็น ซื่อสัตย์ กตัญญู มัธยัสถ์ หรือ ข่มขู่ โลภ กราดเกรี้ยว เห็นแก่ตัว ก็ตาม คุณค่าที่เรา "เพาะ" ขึ้นมาอยู่ตลอดเวลานี้จะค่อยๆแทรกซึมเข้าไปในบุคลิก ในความนึกคิดของเราอยู่ตลอดเวลา

วิธีหนึ่งที่จะตรวจสอบตนเองอย่างง่ายก็คือ สำรวจอารมณ์ ความคิดของเราเมื่อมีความคิดหรือข้อมูลที่ขัดแย้งกับของเราเองปรากฏขึ้น ปฏิกิริยาแรกโดยทั่วไปเรามักจะ defend ตนเอง ปกป้องคุณค่าของตนเองเสมอ ทีนี้ถ้ามีเวลาหรือพอตั้งหลักได้ ลอง "ถอดตนเอง" ออกจากความคิด หรือ concept นั้นๆดู ลองจินตนาการดูว่าถ้าเรา "ลองของใหม่" แล้ว เราจะเป็น better-me หรือ worse-me พิจารณาอย่างละเอียดรอบคอบ ไม่ต้องบอกใคร (เผื่อจะเขินว่าคนอื่นล่วงรู้ความคิดที่เราไม่แน่ใจ) เมื่อเป็นเช่นนี้ เราก็จะมีเวลาที่จะใช้ตรรกะ ใช้ปัญญาพิจารณาเรื่องราว ไม่ต้องใช้อารมณ์

จะทำอย่างนี้ได้ ต้องเป็นคนที่ไม่ใช้อารมณ์เป็นเกราะกำบังตนเอง หลักที่ใช้กำบังปกป้องตนเองนั้นมั่นคงพอสมควร ไม่ได้แปรเปลี่ยนง่าย (เหมือนรัฐธรรมนูญหรือกฏหมาย !!!) ลองเรียนรู้จากความคิด พฤติกรรมตนเองเมื่อเดินผ่านเตียงคนไข้แต่ละเตียงว่า อะไรที่แวบแรกเข้ามาในห้วงคิดคำนึงของสมอง จะเป็น "ทำอย่างไรหนอจะช่วยเขาได้" "คุณลุงกำลังคิดอะไรอยู่หนอก่อนไปผ่าตัดเอากล่องเสียงออก" หรือว่า "เอ.. เรามีอะไรจะพูดไหมนี่ เตียงนี้ NR ไปเรียบร้อยแล้ว ญาติก็ดูเศร้าๆจะร้องไห้มาเมื่อไหร่ก็ไม่รู้ กระนั้นเลยเดินผ่านไปก่อน เผื่อกลับมาอีกทีตอนหลับจะได้ง่ายขึ้น" เมื่อพิจารณาได้แล้ว ลองแอบสะท้อนตนเองดูว่าที่คิดไปนั้นเป็นอย่างไร เราจะทำให้ดีขึ้นกว่านั้นอีกได้หรือไม่ ตรงนี้แหละครับที่ คุณค่า เจตคติ และบริการ จะกำเนิดเกิดขึ้น เป็นอะไรที่ curriculum สร้างยาก

ที่เราต้องการคือ culture และ skill ในการ "สะท้อนตนเอง" ในการพิจารณาความก้าวหน้า การเปลี่ยนแปลงของตนเองได้ และอยู่เสมอ เพราะนิยามของ "การศึกษา" นั้นคือ "การเปลี่ยนแปลง" ถ้าเมือ่ไหร่ก็ตามที่เราพบว่าเย็นวันนี้เราไม่ได้มีอะไรต่างจากตัวเองเมื่อเช้านี้เลย เราก็จะใช้ชีวิตอย่าง idle ไปหนึ่งวัน หลายๆวันเข้าก็กลายเป็น "แก่เพราะกินข้าว เฒ่าเพราะอยู่นาน" น่าเสียดาย ถ้าสะท้อนตนเองบ่อยๆ ช่วงเวลาที่เรา "ไม่รู้ตัว ไม่รู้จักตนเอง" ก็จะน้อยลง ไอ้ที่เป็นอุปสรรคแรกที่พูดไว้ คือ We are learning when you least expect it ก็จะกลาย เป็น We are learning because we are considering it แทน แต่ที่จะทำอย่างนั้น คงจะเป็นการช่วยกันระหว่างครูอาจารย์ ที่จะแนะทางสำรวจตนเอง กับตัวนักเรียนนักศึกษาเองเป็นหลักสำคัญที่ต้องการรู้ และเข้าใจตนเอง และวิชาชีพของเราในอนาคตว่าคุณค่า เจตคติ และบริการนั้น มันอยู่ตรงไหน เกิดขึ้นตอนไหนของการเรียน



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-14 , Time : 09:48:03 , From IP : ppp-124.120.220.46.r

ความคิดเห็นที่ : 22


   อ้าว...

แล้วอย่างนั้นทำอย่างไรให้เกิดสิ่งเหล่านี้ในตัวนศพ.หรือแพทย์ได้ล่ะครับ

เรากำลังพยายามหาวิธีสร้าง "สติ" และ "ปัญญา" ในการสะท้อนตนเองให้แก่ผู้ที่ยังหลงอยู่ไม่ใช่เหรอครับ

ถ้าจะรอให้งอกเงยหรือเลือกที่จะเป็นเอง ก็คงเป็นอย่างที่เป็นอยู่ในปัจจุบันไม่ใช่เหรอ

ผมเข้าใจว่ากระทู้นี้กำลังถามถึงการหาวิธีหรือแนวทางการเรียนรู้ร่วมกันอยู่นะครับ

เพราะไม่อย่างนั้น ตั้งกระทู้ debate ทีไร ตัวตนที่(คงจะ)ได้เรียนรู้ ก็มีแต่คนที่อ่านและคิดตามทั้งนั้น

นักเรียนอีกกว่าหลายร้อยคนก็ยังเรียนกันหัวเป็นเกลียวอยู่ในหอพักเช่นเดิม

. . .



Posted by : ArLim , Date : 2006-05-14 , Time : 22:02:28 , From IP : 210-86-223-221.stati

ความคิดเห็นที่ : 23


   เราสามารถเติมอะไรลงไปใน...แก้วที่ปิดฝา...ได้ด้วยหรือคะ

ต่างกันกับ...แก้วที่เต็มแล้ว...ที่ยังพอมีหวังบ้าง ลองนึกถึงแก้วที่ใส่น้ำเปล่าอยู่เต็มแก้ว...ใส(ส่วนบริสุทธิ์? ไม่รับรองค่ะ)...ใส่ Pepsi ลงไป (ไม่เอา coke ...มัน...หวานกว่า) ใส่เรื่อยๆ ให้มันแทนที่ไปเรื่อยๆ ใส่ไปสัก 6 ปี ถ้ามันไม่เป็น pepsi ทั้งแก้วอย่างน้อยก็ได้น้ำสีชา แสบซ่าขึ้นมามากกว่าน้ำเปล่าล่ะค่ะ

กลับไปที่เรื่อง...เลือก....
ถ้าเลือกที่จะ....ไม่.... อาจจะต้อง explore ว่าทำไม ...แต่... เราทราบด้วยหรือคะว่าใครคือคนที่ควรถูก explore จากประสบการณ์(ส่วนตัว) นานกว่า 25 ปี ผู้ร้ายตัวจริงไม่เคย...โง่...ค่ะ และคนประเภทน้ำเต็มแก้วมัก...ไม่ค่อยร้าย...

Posted by : Lucifer , Date : 2006-05-14 , Time : 23:22:39 , From IP : 172.29.4.194

ความคิดเห็นที่ : 24


   มีข้อสังเกตว่าหลักสูตรเกือบร้อยละร้อยของแพทยศาสตร์ (ในอเมริกา) จะเขียนเป้าประสงค์ หรือ learning objective ประเภท Students can explain, Student can describe, Students can demonstrate, Students can do, etc แต่ในอีกพิสัยหนึ่งคือ attitude หรือเจตคตินั้นค่อนข้าง vague เอามากๆ

ใน รร.ทหารพวก Sandhurst หรือทำนองเดียวกันใช้วิธีกึ่งๆ engineering ในการ "ฝัง" ความรู้สึกผูกพันที่รุนแรงลงไป เช่น ระบบ rewarding versus punishment ที่ชัดเจนในการตอบ หรือแสดงออกสำหรับ "คุณค่า" ที่ต้องการจะ engineer ชัดเจนก้ออกไปทาง punishment ซึ่งเราคงจะนำมาใช้ยากใน รร.แพทย์ เช่น สั่งวิดพื้น หรือวิ่งรอบสนามสามสิบรอบถ้าท่องสิทธิผู้ป่วยไม่ได้ ตื่นไม่ทันมาราวน์ หรือมีกิริยามารยาทไม่เรียบร้อยใส่เพื่อนร่วมงาน ผู้ป่วย หรือใครๆให้เห็น ถึงแม้เขาจะดุค่อนข้างจะสำเร็จ (claim ว่า) ก็ตาม

Andragogy หรือ Adult learning นั้นสำคัญตรงที่ ผู้เรียนต้องการเรียน มาเรียนเพราะรู้ว่าตนเองอยากจะได้อะไร มีความเอาใจใส่และใส่ใจเพียงพอที่จะค้นหาว่าอะไรคือ "เงื่อนไข" ที่จะประสบความสำเร็จในการเรียนสิ่งที่ตนเอง "สมัครใจ" มา ตรงนี้เป็น primary assumption ที่สำคัญและเป็นกุญแจบอกความยากง่าย สเร็จล้มเหลวในการเรียนแพทย์

ถ้า assumption ที่ว่านี้ (adult learning) เบี่ยงเบนไปไกลเท่าไหร่ ปัญหายิ่งมากขึ้นเท่านั้น แต่ถ้า "ตรง" ล่ะก็ คำถามที่คุณ ArLim ถามมาก็จะเป็น self-explanation นั้นคือ ถ้าความสำเร็จอยู่ที่กระบวนการสะท้อนตนเองล่ะก็ adult learner ก็คงจะต้องหาทางเจียดเวลา เจียดพลังงานมาเรียนรู้วิธีการสะท้อนตนเอง และสร้างเจตคติที่จะต้องการรู้และเข้าใจตนเอง เพื่อจะนำไปพัฒนาตนเองให้ได้ ส่วนที่ว่าคนที่ได้คือคนที่อ่านและคิดตามเท่านั้นหรือไม่ ผมคิดว่าคำตอบน่าจะเป็น absolutely correct ถ้าเราไม่อ่านแล้วคิดตามข้อมูล ประสบการณ์ที่ผ่านเข้ามา เราไม่มีโอกาสจะเรียนรู้อะไรแน่ๆ

สิ่งที่สถาบันการศึกษาทุกที่ทำ เป็น guide หรือชี้นำเป็นหลัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งระดับอุดมศึกษานั้น คนที่มาเรียนกำลังบรรลุนิติภาวะแล้ว ความสำเร็จหรือไม่น่าจะ share กันครึ่งๆระหว่างนักเรียน กับครูและสถาบัน ไม่มีใครการันตีได้หรอกครับว่าจะสามารถสอนให้ใครก็ได้ประสบความสำเร็จ นักเรียนแต่ละคนมีความ "ท้าทาย" สำหรับครู อาจารย์ และสถาบันฝึกอบรมไม่เท่ากัน ทางพุทธยังมีระดับของปัญญาบารมีเลยครับว่าใครจะสอนจะเรียนได้ขนาดไหน ไม่มีใครจะเร่งเครื่องไปกว่าสิ่งที่แต่ละคนได้สะสมไว้ พระอานนท์ปรนนิบัติพระพทธเจ้าอย่างใกล้ชิดที่สุด เป็นเลิศในทางปรนนิบัติ ในทางจดจำพระธรรม ยังสำเร็จอรหันต์หลังจากพระพุทธเจ้าเสด็จปรินิพพานไปแล้วเลย

การเรียนรู้ "เจตคติ" หรือ "คุณค่า" นั้น ผมคิดว่ามัน "ฝัง" กันไม่ได้ หรือไม่ได้เท่ากับมันงอกงามขึ้นมาเอง ลำดับเหตุการณ์ของเจตคติที่งอกงามของแต่ละคนนั้นเป็นเรื่องส่วนตั๊ว ส่วนตัวของแต่ละคน บางคนเห็นคำจริยธรรม จรรยาบรรณ ก็หาวหวอดแล้ว บางคนอาจจะพาลโกรธไม่อยากเห็น ไม่อยากอ่าน ศาสนาพุทธจึงไม่เคยรับวิธี evangelism มาใช้ได้เลย เพราะตั้งต้นก็เล่นบอกว่าชีวิตนี้คือความทุกข์ จะไปลง marketing ก็ยากหน่อย ผมว่าคล้ายๆกัน

จุดประสงค์อีกอย่างหนึ่งก็คือ จาก We are learning when you least expect it นั้น ถ้าคิดในเชิงบวก เราสามารถนำเหตุการณ์อะไรก็ได้ที่คนสนใจส่วนใหญ่มาเป็นโอกาสในการเรียน คุณธรรม จริยธรรม ในบรรยากาสตอนนี้ผมว่ามีตัวอย่าง มี issues มากมายที่เราจะหันเหมาสร้างเป็นบทเรียนได้ ถ้าช่วยๆกัน nucleus แห่งการเรียนรู้มันก็จะเกิด และเกิดที่ไหนก็ได้ ตรงกับคำที่ว่า We are learning when you (and we) least expect it ก็น่าจะดีไม่น้อย



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-15 , Time : 00:06:42 , From IP : ppp-124.120.223.31.r

ความคิดเห็นที่ : 25


   ยังคงสนับสนุนการ "ฝัง" ค่ะ แต่ไม่ทั้งหมด และยังจำ first impression ของ ward round สัปดาห์แรกได้จนถึงวันนี้ จำติดตา จำติดใจ คิดว่าจะจำไปอีกนาน

ถ้าขึ้น ward สาย จะดูคนไข้ไม่ทัน(ทั้งที่มีแค่ไม่เกิน 5 คนเป็นอย่างมาก)
ถ้ารายงานประวัติไม่รู้เรื่อง...อย่างอื่นไม่ต้องเรียนแล้วนะ
ถ้าดูคนไข้ไม่สะอาดไม่เรียบร้อย จะเจอประโยคเด็ด...คนไข้ของพี่ไม่ใช่คนไข้อนาถานะน้อง
ถ้าคิดจะไม่ดูคนไข้ ไม่ round ...ก็แล้วแต่น้องเพราะไม่มีน้องพี่ก็ดูเองได้ ไม่ต้องเสียเวลาสอนด้วย
หยิบของมาผิด...เวลาไปอย่าไปแต่ตัว....เอาหัวไปด้วย....จะได้ไม่เสียเวลา แถมเหนื่อยฟรี
ต้องหัดเป็นคนช่างสังเกต...บางอย่างที่...ก็เห็นอยู่...จะถามทำไม!!!
เป็นต้น

หนูไม่เคยถูกสั่งให้วิดพื้นค่ะ แต่มีความจำเป็นต้องวิ่งรอบโรงพยาบาลเช้าเย็น ดังตัวอย่างที่เล่ามา


ผลจาก culture shock .... Lucifer กลายเป็น bloody angel ไปทั้งปีเลยทีเดียว(ทั้งเลือดตัวเองและเลือดคนอื่น)

Posted by : Lucifer , Date : 2006-05-15 , Time : 00:36:26 , From IP : 172.29.4.194

ความคิดเห็นที่ : 26


   เพื่อนผมเคยโดนสั่งวิดพื้นในวอร์ดนะครับ (ฮา....ไม่ออก

. . .

เหมือนย้อนกลับไปเรื่องเก่าๆที่เคย debate ไว้ (และก็จำไม่ได้แล้วว่าจบยังงัย)
เรื่อง adult learning นี่ คิดว่า มีกันแค่ไหนหรือครับ
จำเป็นต้องประเมินผลหรือไม่
หรือว่าไม่จำเป็นต้องมีทุกคน หวังว่า แพทย์ที่จบมาน่าจะมีกันเกินครึ่งบ้าง ก็น่าจะดีไม่น้อย
. . .

ความเป็น professional กับ "เจตคติและทัศนคติความเป็นแพทย์" ผมขอเข้าใจว่ามันเป็นเรื่องเดียวกันนะครับ

อาจารย์กำลังเสนอว่า "We are learning when you least expect it" เป็นกุญแจสำคัญตัวหนึ่ง ที่สามารถนำมาใช้ประโยชน์กระตุ้นให้เกิดการเรียนรู้โดยเจตนา(ของผู้สอน)ขึ้นได้


สิ่งที่เราต้องการคืออะไร
(โยนกลับไปคำถามจากหัวข้อกระทู้เลยครับ)
(เพราะไม่อย่างนั้นกระทู้ก็ด้วนทุกที)

. . .

Posted by : ArLim , Date : 2006-05-15 , Time : 06:02:08 , From IP : 210-86-223-221.stati

ความคิดเห็นที่ : 27


   คำถามร้อยล้านที่ว่า "Adult learning มีกันแค่ไหน" นี้ตอบยากจริงๆ สะท้อนจากคนมองไม่พอ คงต้องสะท้อนจากตัวเองด้วยกระมังครับ

เพราะว่าเงื่อนไขการเรียนเพื่อเป็นแพทย์นี่ ไม่ทราบว่ามีที่เผื่อไว้สำหรับ non-adult หรือไม่ อย่างไร (ไม่ได้หมายถึงอายุนะครับ หมายถึง maturity หรือ คุณสมบัติของ adult) ยังไงๆขอ keep finger cross กัดฟันมั่นใจว่านักศึกษาแพทย์เป็น adult learner ได้หรือไม่ (ขาดเหลือ ขอสรุปว่าแต่ละคนกำลังพยายามจะเป็น adult หรือเป็น mature ก็แล้วกัน) เพราะทันทีที่จบปี 6 วันรุ่งขึ้นหมอใหม่ไปทำงานเป็น intern ก็สั่ง order ได้ รักษาคนไข้จริงๆได้ หมายความว่า "พร้อมจะรับผิดชอบชีวิตคนจริงๆได้" ดังนั้นกระบวนการ maturation นี้คิดว่าน่าจะเริ่มพัฒนาแต่เนิ่นๆน่าจะอุ่นใจกว่ารอสิ่งมหัศจรรย์คืนวันที่ 31 มีนาคม ที่จบแพทย์

medical professionalism นั้นไม่ได้เป็นแค่ทัศนคติ หรือเจตคติครับ ภาคปฏิบัติจริง มีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่ากันเลย เหมือนศาสนาพุทธนั่นแหละครับ เราอาจจะศึกษาเชิงปรัชญาพุทธได้ถึงระดับปริญญาเอก แต่ก็ยังไม่ถือเป็นพุทธบูชาอย่างแท้จริงหากปราศจากซึ่งการปฏิบัติธรรมที่ศึกษานั้นๆ แต่เป็นกระบวนการที่ "ต่อเนื่อง" กันดีไหมครับ เริ่มต้นจาก "ฉันทา" ก่อน form ก็จะดี ตีลูกก็จะสวย

=========================================

ย้อนกลับมาที่ We are learning when you least expect it (จริงๆผมไม่ได้รู้สึกว่าเราได้ออกห่างจากกระทู้เท่าไรเลยนะครับ) เรื่องนี้มีผู้เล่นได้สองคน คือผู้เรียนและอื่นๆ ได้กล่าวไปถึงผู้เรียนเยอะแล้ว ได้แก่การหมั่นทำความเข้าใจตนเอง สะท้อนตนเอง ประเมินตนเองเพื่อพัฒนาตนเอง อะไรต่อมิอะไรต่อตนเอง ฯลฯ ถามว่าแล้วไอ้ "อื่นๆ" ล่ะ มีบทบาทอะไรไหม?

ในหนังสือ (เล่มเดิม) เขาเสนอว่า contextual learning นี่ น่าจะดีที่สุด นัยว่า "โอกาสในการเรียน" มันเยอะ กระจัดกระจาย ไม่ได้อยู่เพียง intra-curriculum หรือในหลักสูตร มีทางเดียวคือจัด environment ทั้งหมด ให้สามารถมองเป็นโอกาสในการเรียน ก็จะไม่มีช่องโหว่ จริงๆเขาเสนอขนาดที่ว่า "ต้องจัดแบบนี้" ซะด้วยซ้ำ ไม่ใช่แค่ "ควรจัด" เฉยๆ

อย่างไร? ทำไม?

เอา "ทำไม?" ก่อน สิ่งแวดล้อม หรือ culture of organization นี่แหละคือ บริบทจริงสิ่งแรกที่นักเรียนเดินออกจากห้องบรรยายแล้วจะประสบพบเจอ เขาเรียน evidence-based medicine เสร็จ เดินเข้ากิจกรรม journal club ของแต่ละภาค เจอไม่เจอของจริงก็เรียนกันตอนนั้น ประทับใจกันตอนนั้นแหละครับว่าที่อาจารย์สอนนั้น อาจารย์ทำหรือไม่ เดินออกจาก class ethics เรื่อง breaking the bad news ออกมาที่ OPD เจอญาติขอหมอไม่ให้บอกวินิฉัยแก่ผู้ป่วย ก็ตอนนั้นเหมือนกันที่นักศึกษาจะประทับลงไปในการเรียนรู้ว่าบทเรียน ethics นั้นมันใช้อย่างไร (หรือไม่ใช้อย่างไร!!) รวมไปถึงกฏโรงพยาบาล ระเบียบโรงพยาบาล การจัดสรรแหล่งทรัพยากร แหล่งปัจจัย ปฏิสัมพันธ์ระหว่างเพื่อนร่วมงาน ปฏิสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ พยาบาล และบุลากร ปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยและญาติ ของจริงๆเหล่านี้ที่จะเป็นตัวประทับใจ (หรือ cancel) สิ่งที่นักเรียนฟังจากการบรรยาย และเป็นหน้าที่ขององค์กรที่จะต้อง make sure ว่า หากนักเรียนจะเลือก this unexpected period ในการเรียนรู้ สิ่งแวดล้อมของเราต้อง ไม่เป็นพิษต่อการเรียนรู้ เพราะฉะนั้นหน้าที่ความรับผิดชอบขององค์กรนั้นไม่น้อยเลยในการที่จะประคบประหงมเลี้ยงดูเด็กเราในบรรยากาศที่ optimal condition จริงๆ

และเหมือนที่เราเคยพูดกันมาหลายครั้ง สังคมที่ดีนั้นไม่มีซื้อหา คนในสังคมนั้นจะต้องเป็นผู้ช่วยกันสร้างกันเอง




Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-15 , Time : 19:25:04 , From IP : ppp-124.120.219.233.

ความคิดเห็นที่ : 28


   อืม เข้าใจล่ะ ว่าไม่ได้ออกจากกระทู้ แต่ยังอยู่ในส่วนของผู้เรียนอยู่ คำว่าอื่นๆ นั้นยังไม่เริ่มกันเลย


อ้างจากข้อความนี้

"4. วัฒนธรรม ทัศนคติ แวดล้อมในโรงเรียนแพทย์นั้น ไม่เอื้อ ไม่มี humanism ร่วมกัน ... อันนี้เคยได้ยินว่ามีโรงเรียนแพทย์ในไต้หวัน(หรือเกาหลีหรือฮ่องกง)นี่ล่ะ ที่ทำอยู่ เพราะเคยอ่านจากหนังสือพิมพ์มา และพี่สุภัทร(ผอ.รพ.จะนะ)เพิ่งไปดูงานมา"

และ

" บริบทจริงสิ่งแรกที่นักเรียนเดินออกจากห้องบรรยายแล้วจะประสบพบเจอ เขาเรียน evidence-based medicine เสร็จ เดินเข้ากิจกรรม journal club ของแต่ละภาค เจอไม่เจอของจริงก็เรียนกันตอนนั้น ประทับใจกันตอนนั้นแหละครับว่าที่อาจารย์สอนนั้น อาจารย์ทำหรือไม่ เดินออกจาก class ethics เรื่อง breaking the bad news ออกมาที่ OPD เจอญาติขอหมอไม่ให้บอกวินิฉัยแก่ผู้ป่วย ก็ตอนนั้นเหมือนกันที่นักศึกษาจะประทับลงไปในการเรียนรู้ว่าบทเรียน ethics นั้นมันใช้อย่างไร (หรือไม่ใช้อย่างไร!!) รวมไปถึงกฏโรงพยาบาล ระเบียบโรงพยาบาล การจัดสรรแหล่งทรัพยากร แหล่งปัจจัย ปฏิสัมพันธ์ระหว่างเพื่อนร่วมงาน ปฏิสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ พยาบาล และบุลากร ปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยและญาติ ของจริงๆเหล่านี้ที่จะเป็นตัวประทับใจ (หรือ cancel) สิ่งที่นักเรียนฟังจากการบรรยาย และเป็นหน้าที่ขององค์กรที่จะต้อง make sure ว่า หากนักเรียนจะเลือก this unexpected period ในการเรียนรู้ สิ่งแวดล้อมของเราต้อง ไม่เป็นพิษต่อการเรียนรู้ "

เห็นด้วยมากเลยครับว่า โอกาสในการเรียนรู้ทั้งหลายแหล่ที่ว่ามานั้น สำคัญยิ่งนัก
แต่จะทำให้มันสำเร็จได้อย่างไรล่ะครับ ถ้าไม่กำหนดให้เ้ป็น statement หรือ mission หนึ่งของหลักสูตร
(ผมชักจะเลือกใช้คำไม่ถูกแล้วล่ะ) เพื่อให้เป็นอันหนึ่งอันเดียวกันทั้งองค์กร

ไม่ใช่ว่าคนนี้ทำอย่าง แต่คนนี้ทำอย่าง มันเป็นอุปสรรคต่อการเรียนรู้ความเป็น professional มากเลยนะครับ ในเมื่ออนุมานเอาว่า ผู้เรียนนั้นยังไม่ mature เต็มที่เพียงพอ (เพราะอย่างไรก็ต้องเรียนรู้จากการเลียนแบบก่อนอยู่ดี)

. . .

ตัวผมนั้น คิดว่าได้พัฒนา adult learning มากอย่างก้าวกระโดดในช่วง extern แต่เมื่อขึ้นมา intern แล้วก็ยังรู้สึกได้ว่า ก่อนหน้านั้นเป็นเพียงก้าวเล็กๆเท่านั้นเอง

. . .

แต่ผมว่า มหาวิทยาลัยแพทย์ที่สอนหัวใจความเป็นมนุษย์ นั้น น่าสนใจระบบของเขาดีนะครับ

. . .

Posted by : ArLim , Date : 2006-05-17 , Time : 21:13:24 , From IP : 210-86-223-221.stati

ความคิดเห็นที่ : 29


   รพ.พุทธฉือจี้

ที่กล่าวถึงนั้นคือพุทธศาสนามหายานนิกายหนึ่งในไต้หวัน คือ นิกายฉือจี้ ครับ กระทรวงสาธารณสุข สวสส. สสส. และสนง.หลักประกันสุขภาพ จัด convoy ไปเยี่ยมชมงานหลายต่อหลายชุดแล้ว ขอกล่าวสรุปนิดนึงก็แล้วกัน

พุทธศาสนามีนิกายย่อย (lineages) 3 lineages คือ เถรวาท (วาทะของคนเฒ่า) มหายาน และวัชรยาน (Tibetan buddhism) ส่วนคำว่า "หินยาน" นั้นเป็นมหายานเขาเรียกเถรวาท (Theravad) ยังงั้นเพราะอะไร กำลังจะบอก

เถรวาทของไทยนั้น ใช้คัมภีร์พระไตรปิฏก (สามตะกร้า) หรือ Pali canon (Tipitakka) เป็นคัมภีร์หลัก แบ่งเป็นพระสูตร พระวินัย และพระอภิธรรม รวม 84000 พระธรรมขันธ์ สามารถศึกษาได้จนลึกซึ้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนพระอภิธรรม มหายานนั้น share พระอริยสัจจสี่ (The Four Noble Truths) เหมือนเรา แต่มีต่างคือจะมีการปวารณาตนจะใช้ชีวิตเยี่ยงพระโพธิสัตว์ (หรือการทำ Bodhisattava Vow) ที่ว่าด้วยการอุทิศตนในการช่วยเหลือผู้อื่น เป็นมรรคาหลัก นอกเหนือจากมรรค 8 (จึงเป็นที่มาของชื่อ มหายาน = ยานพาหนะของคนจำนวนมาก) และเปรียบของเราเป็น "หินยาน" หรือยานพาหนะของคนจำนวนน้อย (หิน อ่าน "หิ-นะ" แปลว่าน้อย) เพราะของเรานัยว่าต้องปลีกวิเวก บำเพ็ญวิปัสสนาสมาธิฌานต่างๆของตนก่อน ประเทศที่ใช้มหายานเยอะๆ ก็เช่นญี่ปุ่น และไต้หวันที่ว่าเป็นต้น

เมื่อนิกายฉือจี้นำเอาปรัชญาการปฏิบัติตัวมา apply ในชุมชน ผลที่ได้เกินความคาดหมายอย่างยิ่ง (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสายตาของคนนอก) เพราะแต่ละคนจะเน้นการทำบุญ กุศล โดยการช่วย ช่วย ช่วย ช่วย ฯลฯ ผู้อื่นเพื่อจะได้บรรลุพุทธะ คนกล่าวว่าจะยอมแม้กระทั่งไม่ตรัสรู้ เพื่อที่จะได้กลับมาเกิดในวัฎสังสารและมีโอกาสช่วยคนอื่นต่อๆไปอีก ผลที่ได้คือเป็นกองทัพอาสาสมัครที่แย่งกันมาช่วยคน มหายานฉือจี้ยอมให้มีการสะสมทรัพย์ได้ เพราะมีเงินแปลว่าจะนำม่ช่วยคนได้เยอะขึ้น เขาจึงมีอาสาสมัครเก้บของ recycle มาขายบริจาคเงินให้มูลนิธิ มีเงินเข้าก้สร้างสถานี้โทรทัศน์เป็นของตนเอง เป็นอิสระ (เป็นอีก version ของ iTV (Independent TV) และออกอากาศเป็นช่วงๆ ในโปรแกรมจะมีแต่เรื่องว่าใครที่ไหนทำอะไรดีต่อสังคมบ้าง เอามาเชิดชู เอามาสรรเสริญ เอามา share ประสบการณ์กัน สถานีเขา hi-tech ไม่แพ้ CNN BBC เลยทีเดียว

โรงพยาบาลพุทธฉือจี้ เป็นโรงเรียนแพทย์เปิดใหม่ไม่นานเท่าที่อื่นๆ จะมีอาสาสมัครมาช่วยเข็นเปล อ่านหนังสือให้ผป.ฟัง บางคนก็มาเล่นเปียโนที่ Grand Hall ของ รพ. กล่อมคนไข้ให้ฟรี ลานหน้า รพ. จะมีอาสาสมัครใส่ชุดเสื้อน้ำเงิน กางเกงขาว (เขาเรียกว่าพวก Blue Angel) มากวาด ทำความสะอาดให้เอี่ยมอ่อง ลำพังหน้าที่อาสาสมัครพวกนี้ มีคนสมัครเยอะจนต้องเข้าคิวเป็นปีๆก็มี พวกนี้มีภัยพิบัติ เดือดร้อนที่ไหน เขาก็จะ despatch ทีมไปช่วยทันที (ถ้าเข้าใจไม่ผิด ตอนสุนามิ เขาก็มาด้วย) พอช่วยเสร็จ อาสาสมัครเหล่านี้จะก้มลงคารวะคนที่เขาช่วยอย่างงดงาม นัยว่าขอขอบพระคุณที่เราเปิดโอกาสให้เขามาช่วย เป็นการทำให้เขาได้สะสมบุญมากขึ้น ขอบคุณนะคร้าบ! ยังมีรายละเอียดที่น่าสนใจมากอีกมาก ลอง search google ดูก็ได้ครับ ใช้ Tsu chi หรือ Buddhism hospital Taiwan จะออกมาเยอะแยะไปหมด มีสาขามากมายรวมทั้งในไทย

=============================================

ทีนี้ลำพังเอามาใส่ไว้ใน mission statement ของไทยนั้น ขึ้นอยู่กับว่า Mission Statement นั้นกับ "วัฒนธรรมองค์กร" มีความสัมพันธ์กันแบบไหน เพราะที่เราต้องการนั้นคือ "บริบท" แวดล้อมที่เอื้ออำนวยให้รู้สึกว่านี่คือ routine ที่เกิดขึ้นรอบๆตัวเรา ใจผมเชื่อว่าที่เขาสอนได้นั้น ไม่ได้เกิดจาก concept ในกฏ ในมณเฑียรบาลของ รพ. หรือ รร. แต่เป็นเขา ใช้ชีวิตแบบนั้น จาก "คุณค่า บริการ และเจตคติ" อย่างแท้จริง เป็นวิถีชีวิต เป็น Way of Life อะไรทำนองนั้น

ใจผมคิดว่าเรื่องทำนองนี้น่าจะเป็น bidirectional คือทั้ง Top-down และ Bottom-Up คือทั้งนโยบายลงมา มาเจอกับคนในองค์กร "พยายาม" ที่จะใช้ชีวิต ตั้งคุณค่า และบริการคนอื่นอย่างไร ผมคิดว่าคนเรานั้น ไม่ว่าจะยังไม่ mature แบบไหนก็ตาม สามารถเข้าใจได้ทั้งนั้นแหละครับว่าช่วยคนอื่นนั้นเป็นเรื่องที่ดี แต่ส่วนจะดันอีกนิดให้เป็น Altruism (หนึ่งใน Core Competencies ของ รพ. ศิริราชครับ) ต้องช่วยแบบยอมสละความสุขส่วนตัว ประโยชน์ส่วนตนเพื่อประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์ได้ เป็นเรื่องที่ไม่น่าจะ "สั่ง" กันได้ หรือเขียนไว้ใน Mission Statement เฉยๆโดยไม่มี backup ด้วยนโยบาย กลยุทธ์ที่ลงระดับปรัชญา



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-17 , Time : 22:41:41 , From IP : ppp-124.120.219.97.r

ความคิดเห็นที่ : 30


   อืม...

เมื่อเดือนที่แล้ว มีอบรมให้ intern ใหม่อย่างพวกผมเรื่อง basic med education
มีการพูดถึงเรื่องการสอนระหว่างรุ่นพี่กับรุ่นน้อง ระหว่างการทำงานเช่นการราวน์คนไข้
นึกถึงความเป็นจริง
เวลาอาจารย์ราวน์ ก็มักจะอัดหรือสอน resident (แล้วนศพ.ก็ฟังไม่รู้เรื่อง)
หรือ resident ราวน์กับน้อง ก็อาจจะสอนหรือถามวิชาการหนักๆ
intern กับ extern วิชาการอาจไม่ต่างกัน ต่างกันที่ประสบการณ์การดูคนไ้ข้
การอบรม basic med ed ที่ผ่านมาก็บอกว่า ให้ราวน์เรื่องของคนไข้ มากกว่าเรื่องโรคกันบ้าง
โดยเฉพาะ resident หรือ intern ที่ต้องอยู่กับนศพ. ควรจะ(หรือต้อง)พูดเรื่องการดูแลและการปฏิบัติแก้ไขปัญหาจริงของคนไข้บนวอร์ด ให้นศพ.ได้ซึมซับ และเป็น routine ไป
เพราะ staff เองก็มักจะไม่่ค่อยได้ดูคนไข้อย่างละเอียดหรือเข้าใจปัญหาจริงๆของคนไข้นัก

ช่วงเวลาการราวน์นี้ก็เป็น learning time ที่ most expected มากช่วงเวลาหนึ่ง

. . .

แล้ว palliative round ของอาจารย์เป็นอย่างไรบ้างล่ะครับ

. . .

Posted by : ArLim , Date : 2006-05-19 , Time : 01:02:36 , From IP : 203.113.16.250

ความคิดเห็นที่ : 31


   Programme ที่คิดว่าไปได้สวยที่สุดคือ holistic doctor programme round สำหรับ extern ตอนนี้เข้าปีที่สองหลังจากที่ปีที่แล้วทำไป feedback มาค่อนข้างดีมาก ปีนี้เลยเพิ่มเป็นประมาณคนละ (extern) สองถึงสามครั้ง (จากปีที่แล้วประมาณคนละ 1 ครั้ง)

communication ในการทำ bedside นั้นสำคัญอย่างที่คุณ ArLim ว่าจริงๆ และที่ต้องการมากคือ "เวลา" เนื่องจากเวลาเรามีเท่าเดิม และเท่าๆกันทุกวัน สงสัยจะต้องมีการจัดลำดับความสำคัญของเวลา ถ้าเราคิดว่าเรื่องนี้น่าทำ ผมไม่แน่ใจเหมือนกันครับว่าระหว่างน้อง นศพ. ไปใช้เวลาตอน SDL ไปพูดคุยกับคุณลุงคุณป้าบน ward กันเองไปเรื่อยๆ หรือ observe อาจารย์ตอน round อันไหนจะมีประสิทธิภาพมากกว่ากัน แต่คิดว่าทั้งสองวิธีมีจุดแข็ง จุดอ่อน น่าจะใช้ควบคู่กันไป

สิ่งหนึ่งที่สำคัญคือ humanism หรือการใช้ความรู้สึกแห่งความเป็นคนให้ออกมาตอนทำงาน ตรงนี้โดยส่วนตัวผมคิดว่าถ้าจะให้ออกมาเป็นธรรมชาติ ใครๆก็อาจจะหาเวลาไปทำเองตอนไหนก็ได้ และถ้าจะให้ดีพอทำแล้ว อาจจะมาหาอาจารย์ เล่าให้ฟัง แล้วฟัง feedback หรือคุยกันสะท้อนว่าเมื่อตะกี้ หรือเมื่อคืน เห็นอะไรบ้าง กระบวนการสะท้อนแล้วเอามาคุยทีหลังนี่ผมว่าสำคัญมากๆ เพราะผมเชื่อว่าเป็นขั้นตอนที่เจตคติมันจะสามารถถูกเพาะปลูกขึ้นมาได้

ข้อจำกัดอย่างหนึ่งของการดูอาจารย์หรือคนอื่นทำก็คือ ประการแรก communication เป็นพฤติกรรมส่วนตัว เราจะลอกเลียนได้โดยกรอบหรือหลักกว้างๆ แต่ไม่มีทางที่เราจะพูดประโยคเดียวกันแล้วให้ความรู้สึกเหมือนกัน เช่น หมอ หรือ นศพ. บอกคนไข้ว่าปวดนี่พอทนได้ จะไม่มีนำหนักเท่าคนไข้อีกคนที่เคยเป็นมาบอกคนนี้ว่าทนได้ หรือ อาจารย์บอกคนไข้ว่าไม่ต้องตกใจ โรคนี้รักษาหายได้เยอะ ก็จะไม่เหมือนกับ นศพ. พยายามพูดอย่างเดียวกัน (และเขารู้ว่าเราเป็น นศพ.) แต่การมีปฏิสัมพันธ์นั้น เราสามารถเรียนรู้ได้โดยสวมบริบทจริงที่เราเป็น คือเราเป็น นศพ. ก็ต้องสื่อสารในบริบท นศพ. ครับ เป็น พชท. เป็น chief เป็นอาจารย์ก็จะเปลี่ยนบริบทไปเรื่อบๆ

ประการที่สองเราไม่จำเป็นจะเปลี่ยนบุคลิกวิธีการพูด เพราะมันยาก ที่เรากำลังฝึกคือ "ใจ" ที่เมตตา กรุณา ผมอยากจะเชื่อว่าสิ่งนี้มันมีอยู่โดยธรรมชาติ เพียงแต่เรายอมให้ระบบประสาทเราได้สัมผัสกับความทุกข์ของคนอื่นในขณะที่เรามี "หน้าที่" ช่วยเขา ที่เหลือเป็นความรู้สึกที่น่าจะมาตามธรรมชาติได้ ทำบ่อยๆยิ่งดี เผลอๆอาจจะดีกว่าอาจารย์ เพราะบางครั้งความที่อาจารย์รู้มาก รู้เยอะ กลัวโน่นกลัวนี่ว่าจะพูดผิด มันอาจจะเกร็งกว่า นศพ.ที่เข้า approach ในสถานะ นศพ. ผิดก็ไม่เห็นแปลก เราเป็นันกเรียนนี่หว่า สามารถตอบไม่รู้ได้อย่างหน้าตาสดใส แถมถามเรื่องพยากรณ์โรคก็สามารถปฏิเสธไม่บอกได้อย่างหน้าตาเฉย เพราะเรายังไม่ qualified จริงๆที่จะบอก ที่ผ่านมาปีที่แล้วมี extern ที่ผ่าน HDP สามครั้ง สุดท้ายสามารถคุยเรื่อง DNAR ได้อย่างแนบเนียนชนิดอาจารย์ยังต้องชื่นชม



Posted by : Phoenix , Date : 2006-05-19 , Time : 19:38:32 , From IP : ppp-124.120.220.227.

ความคิดเห็นที่ : 32


    สิ่งที่เราต้องการ คือ ความสุข

ขึ้นอยู่กับว่า ความสุข มันเป็นระดับ ไหน
เราพอใจ(แต่ไม่รู้ความจริงเกี่ยวกับตัวเอง)คนไข้พอใจ (แต่ไม่รู้ความจริงเกี่ยวกับตัวเอง)
เราพอใจ(รู้ความจริงเกี่ยวกับคนไข้) คนไข้พอใจ (แต่ไม่รู้ความจริงเกี่ยวกับตัวเอง)
เราพอใจ(เรารู้) คนไข้พอใจ (แต่ก็รู้)

ถ้าบนโลกนี้ มีโรค ก็ต้องมีวิธีการรักษา ขึ้นอยู่กับว่าปัญหาของมันจริงๆ คืออะไร

ถ้าท่านคันหัว ไปเกาที่มือ ก็คงไม่หายคัน


ท่านเรียน ท่านนำไปใช้ ท่านย่อมมีวิธีการนำไปใช้ "สติ" และ "ปัญญา " ที่นำทางให้ท่านตามไป หาความสุข

ตราบใดที่มีโลก มันย่อมหมุนเวียนไป



Posted by : fahrenheit911 , Date : 2006-05-26 , Time : 00:18:46 , From IP : 203-151-141-195.inte

ความคิดเห็นที่ : 33


   We are learning when you least expect it
คำพูดนี่ถูกนะ
เรากำลังทำอะไร ยังมิใช่เราต้องทำอะไร
เรากำลังเป็นอะไร ยังมิใช่เราต้องเป็นอะไร
สิ่งที่ยังไม่ได้ทำ สิ่งที่ยังไม่ได้เป็น ยังไม่ใช่คำตอบ
สิ่งที่อยู่ตรงหน้าเราคืออะไร มากกว่าอยากจะให้มันเป็นยังไง
สิ่งที่กำลังทำ กำลังเป็น เหตุการณ์ตรงหน้าต่างหากละคือคำตอบหรือความจริง
แบบนี้ใช้ไหมประตูที่จะ connect กับความจริง


Posted by : check mated!!!!! , Date : 2006-06-02 , Time : 09:11:27 , From IP : 172.29.4.45

ความคิดเห็นที่ : 34


   ในคัมภีร์พระไตรปิฎก (ฉบับประชาชน) มีไว้ว่า กรรมในอดีตมีผลทำให้เกิดวิบากในปัจจุบัน กรรม ณ ปรัตยุบันทำให้เกิดวิบากในอนาคตครับ ถ้า "ไม่รู้" สิ่งเหล่านี้ จะอยู่ใน "อวิชชา"

ที่มีคนโกงชาติบ้านเมืองเพราะคิดแต่ "เฉพาะหน้า" ไม่เห็นมีผล (เลว) อะไรเลย กอบโกยเอาไว้ก่อน เรื่องอื่นว่าทีหลัง

Here and Now สำคัญเพราะ เรา "ต้อง" สามารถรับผิดชอบหรือยอมรับสิ่งที่จะเป็นวิบากในอนาคต ฉะนั้น here and now ที่แท้จริง ไม่ได้ติดเฉพาะผลงานเฉพาะหน้า อย่างนั้นจะ "ประมาท" ไปหน่อย



Posted by : Phoenix , Date : 2006-06-02 , Time : 22:01:44 , From IP : ppp-124.120.218.235.

ความคิดเห็นที่ : 35


   ไม่เข้าใจครับผม
อวิชชาอะไรครับ
โกงชาติอะไรครับ
ตัดสินจากอะไรครับ
งงมากๆ
แล้วมันเกีย่วกันยังไง กับกระทู้นี่ด้วยครับ
พวกโกงชาติส่วนใหญ่มักมีคำพูดสวยๆฉาบหน้าเสมอนะครับ
สร้างภาพให้เป็นคนดีตลอด
หาบทความหรือข้อความต่างมาใส่ร้ายคนอื่นกันเนืองนิตย์
ลักษณะแบบนี่แหละคนคนเลวตัวจริงเสียงจริง



Posted by : check mated!!!!! , Date : 2006-06-03 , Time : 02:25:22 , From IP : 172.29.4.45

ความคิดเห็นที่ : 36


   คำพูดของผู้อื่นหากมีอคติกันเสียแล้วย่อมจะบิดเบือนไปทางที่ไม่ดีไม่งาม
ไม่ว่าเขาจะพูดอะไรก็ฟังเป็นไม่ดีไม่งาม เป็น(เลว)ไปเสียหมด เหลือไว้แต่สิ่งที่อยู่ในสมองของตัวเองอย่างเดียวที่เป็นสิ่งที่ถูกต้อง วิชาความรู้ทุกอย่างย่อมมีประโยชน์ครับ จะอวิชชาหรือไม่นั้นส่วนหนึ่งขึ้นอยู่กับผู้ที่ใช่มันครับ
วิชาการย่อมแตกแขนงเปิดมุมมองให้กับคนเราครับทั้งนี่ทั้งนั้นก็ต้องขึ้นอยู่กับ
คนที่มองมันด้วย หากจิตใจคนเรานั้นคิดไม่ดีย่อมการมองเห็นสิ่งนั้นของเขาย่อม
ไม่ดีนัก ความคิดก็จะบิดเบือนและนั้นก็จะถูกอวิชชาครอบงำตัวเอง

Posted by : check mated!!!!! , Date : 2006-06-03 , Time : 02:39:09 , From IP : 172.29.4.45

ความคิดเห็นที่ : 37


   แปลความแบบนั้นเพราะมีสิ่งแบบนั้นอยู่ในตัว การแปลคำพูดบางอย่างมันสะท้อนให้เห็น
ถึงความคิดที่อยู่ข้างใน ซึ่งจริงๆแล้วคนเขียนอาจจะไม่ได้คิดอะไรเลยก็ได้
ถ้าเราลองให้คนสัก ร้อยคนมาดูรูปภาพภาพเดียวกันแล้วให้บรรยายมาว่าเห็นอะไรแล้วละก็
เชื่อเถอะครับว่าเขาเหล่านั้นมองเห็นมันได้แตกต่างกันแน่นอน ขึ้นอยู่กับว่าภาพนั้นมันสะท้อน
อะไรข้างในเขาออกมา ผมชอบที่เขียนอะไรที่จะให้ผู้คนเอาไปคิดต่อในแบบ
ของเขาเองครับ ผมชอบ แชร์ จินตนาการ มากกว่า ผมไม่ค่อยชอบจะมาอวด
ความคิดว่ากันว่าของเราถูกนะของเธอผิดนะ วิชาความรู้ของเรานี่ถูกต้องนะ
ของเธอนะมันอวิชชานะ หรือพูดโดยแอบอยู่หลังความรู้ แล้วปั้นน้ำเป็นตัวขึ้นมา
ผมเกลียดที่สุดคือ การใส่ร้ายป้ายสีคนอื่นครับ ยิ่งโดยคนที่ไม่เคยรู้จักกันมาก่อน
แล้วยิ่งเกลียดเข้าไปใหญ่


Posted by : check mated!!!!! , Date : 2006-06-03 , Time : 03:07:22 , From IP : 172.29.4.45

ความคิดเห็นที่ : 38


   ผมคิดว่าผมไม่เคยตีคุณค่าอะไรของใครเลยนะครับ ถ้าหากเขียนแล้วเข้าใจเป็นอย่างนั้นต้องขออภัย ไม่มีเจตนา

การอภิปรายทางจริยธรรม ทางคุณธรรมนั้น เราอภิปรายของที่อยู่บนโต๊ะ ลองจัดระเบียบ ผลัดกันเรียบเรียง เสร็จแล้วต่างคนก็ต่างกลับบ้าน เอาแบบไหนไปใช้ก็เรื่องของแต่ละคน จะทำอย่างนี้ได้ต้อง "ไม่ติด" ว่าแบบไหนเป็นของเรา ไม่ติดว่าต้องมีการเปรีนยบเทียบตัวเราอยู่ในขณะนั้น มิฉะนั้นมันจะเกิดความติดพัน หงุดหงิด ไม่ได้ประโยชน์จากสิ่งที่กำลังอภิปรายอยู่

Here and Now นั้นสำคัญ และผมคิดว่าชุดคำถามที่ยกมานั้นน่าสนใจ

เรากำลังทำอะไร ยังมิใช่เราต้องทำอะไร
เรากำลังเป็นอะไร ยังมิใช่เราต้องเป็นอะไร
สิ่งที่ยังไม่ได้ทำ สิ่งที่ยังไม่ได้เป็น ยังไม่ใช่คำตอบ
สิ่งที่อยู่ตรงหน้าเราคืออะไร มากกว่าอยากจะให้มันเป็นยังไง
สิ่งที่กำลังทำ กำลังเป็น เหตุการณ์ตรงหน้าต่างหากละคือคำตอบหรือความจริง
แบบนี้ใช้ไหมประตูที่จะ connect กับความจริง


น่าสนใจเพราะในทฤษฎีของ Machaville นั้น (เจ้าของคติ "The End justified the Means") เข้ากันได้ แต่มันมี เงื่อนไข ที่ต้องระมัดระวังเสมอในการนำ Machavillain concept มาใช้ คนใช้ดีก็มีผลดีเยอะ แต่มีคนใช้ผิด ฉะนั้นที่ผมยกเอาเงื่อนไขมาตอบนั้น เป็นการการชี้แจงหลุมพรางไม่ให้เดินผิด ไม่ได้เป็นการบอกว่า ใครกำลังเดินผิด เพราะเราไม่มีใครรู้ background identification อะไรกัน นอกเหนือจาก interaction บนกระดานแห่งนี้ ทำไมต้องมีการหวาดระแวงว่ากำลังทำร้ายกัน?

ปัจฉิมโอวาทของพระพุทธเจ้านั้นคือขอให้เราดำเนินกิจทั้งหลายทั้งปวงด้วยความไม่ประมาทเถิด ฉะนั้นผมคิดว่าน่าจะเป็นเรื่องที่ดีที่เรา "กันไว้ดีกว่าแก้" คำว่า "กันไว้" หมายความว่ายังไม่เกิด ยังไม่มีใครทำอะไรผิด แต่ขอให้ช่วยกันระมัดระวัง

เรากำลังทำอะไร ยังมิใช่เราต้องทำอะไร แต่ให้นึกว่าจะเกิดอะไรขึ้นบ้าง
เรากำลังเป็นอะไร ยังมิใช่เราต้องเป็นอะไร แต่ให้นึกว่าเรากำลังเพาะนิสัย ความเคยชินแบบไหน
สิ่งที่ยังไม่ได้ทำ สิ่งที่ยังไม่ได้เป็น ยังไม่ใช่คำตอบ
สิ่งที่อยู่ตรงหน้าเราคืออะไร มากกว่าอยากจะให้มันเป็นยังไง สิ่งที่เราจะได้รับ และกำลังจะเป็นในอนาคตนั้น เกี่ยวพันอย่างยิ่งกับสิ่งที่เราเคยทำให้อดีตและปัจจุบัน ตามกฏแห่งวิบากกรรม

การทำอะไรเฉพาะหน้าให้ดีที่สุดนั้นเป็นเรื่องที่ดี แต่เราควรจะตระหนักถึงผลกระทบในอนาคตเสมอ เรากินเหล้าเฮฮา สนุกสนานในตอนนี้ ไม่น่าจะมีอะไร ทำบ่อยเกินไปบางคนกลายเป็น alcoholism คนที่รับเงินสินบนตามน้ำนิดๆหน่อยๆ ทำอะไรต้องมีอามิสสินจ้างบ่อยๆ ไม่มีอะไรในตอนนี้ แต่ของเหล่านี้มันค่อยๆกลายเป็นนิสัย กลายเป็นของธรรมดา ต่อๆไปการโกงอาจจะไม่ผิด เพราะความผิดมันกลายเป็น "นามธรรม" ไม่เห็นคนที่ทุกข์ร้อนชัดเจน

ลองไม่ใช่อารมณ์ในการอ่านสิ่งที่ผมเขียน ผมไม่ทราบว่าคุณเป็นใครและไม่ต้องการจะทราบด้วย ฉะนั้นคุณเป็นคนอย่างไรนั้น ไม่มีผลกระทบอะไรกับสิ่งที่ผมกำลังทำหรือได้ทำไปแล้ว เราพิจารณาแลกเปลี่ยนความคิดที่แตกต่างกัน หรือดูเหมือนจะแตกต่างกันก็น่าจะพอ จริงไหมครับ ถ้าเอาตัวเราไปติดกับสิ่งที่เรากำลัง debate มากเกินไปนั้น มันจะลดประสิทธิภาพของตรรกะ และไปเพิ่มใน mode emotion เปล่าๆปลี้ๆ

และอวิชชานั้นมีนิยาม มีความหมายที่ชัดเจนอยู่ครับ ไม่รู้อริยสัจสี่ ไม่รู้อดีตมีผลต่อปัจจุบัน ไม่รู้ปัจจุบันมีผลต่ออนาคต ถ้าจำไม่ผิดจะเขียนต่อจากบท "ปฏิจสมุปบาท" จะได้มี reference ในการอ้างอิงต่อๆไป




Posted by : Phoenix , Date : 2006-06-03 , Time : 21:12:26 , From IP : ppp-124.120.218.55.r

ความคิดเห็นที่ : 39


   แปลต่างกันเยอะแฮะ
เคยทำงานวันศุกร์แล้วคิดถึงวันเสาร์ไหม
เข้าใจคำว่าขาดความหมายนะช่วงปัจจุบันไหมครับ
มันคนละอย่างกับการวางแผนนะ
คนละอย่างกับชีวิตที่มีแบบแผนนะ
ทุกคนรู้ว่าต้องทำอะไรก่อนหลังและต้องทำอะไรต่อไปถัดจากนี่
แต่มันขาดความนิ่งความด่ำดื่มกับสิ่งที่กำลังทำและมันจะลดซึ่งคุณค่า ณ ปัจจุบันลง
การเรียนรู้เพื่อให้ถึงจุดหมายกับการเรียนรู้ณ ปัจจุบันนะครับ พอจะเข้าใจในสิ่งที่ผมต้องการจะสื่อไหมครับ
ย้ำว่าอย่าคิดเป็นตรรกะ อธิบายยากแฮะ ช่างเถอะ
มันก็คล้ายๆกับการทำงานเพื่องานใน debate ถัดไปนั้นแหละครับ


Posted by : -*- , Date : 2006-06-08 , Time : 03:59:46 , From IP : 172.29.4.246

ความคิดเห็นที่ : 40


   ผมคิดว่ามีความเป็นไปได้ที่เราทั้งสองฝ่ายต่างยังไม่ประสบความสำเร็จในการสื่อทั้งคู่ครับ

ประการแรก ผม "เห็นด้วย" ว่า here and now นั้นสำคัญ และช่วยให้เกิดสมาธิ อยู่กับสิ่งที่อยู่เบื้องหน้า

ประการที่สอง ผมเพียงแต่อยากจะ "เพิ่มเติม" ว่า ทุกสิ่งทุกอย่างที่เกิดขึ้นในปัจจุบันนี้ จะมีวิบากส่งผลไปยังอนาคตอย่างแน่นอน ผมคิดว่าสำคัญขนาดที่ว่าต่อให้เรา focus มีสมาธิอยู่กับปัจจุบันหรือ here and now เป็นการมีสัมมาทิฎฐิ ใคร่ครวญถึงอนาคตนั้นเป็นสิ่งที่ ไม่ควรขาด หรือ ขาดไม่ได้ การตระหนักเรื่อง cause-effect นี้ผมคิดว่าสำคัญ สำคัญขนาดไม่ควรละเลย (แม้แต่อริยสัจสี่ ก็ว่าด้วย cause-effect อยู่ในกระบวนการ)

อืม... อย่าคิดให้เป้นตรรกะหรือครับ? แล้วคิด "อย่างไร" ล่ะครับ?



Posted by : Phoenix , Date : 2006-06-08 , Time : 18:43:19 , From IP : 58.147.30.35

ความคิดเห็นที่ : 41


   คนเรานั้นต่างฝ่ายต่างพบเจอสิ่งที่ผ่านเข้ามาในชีวิตให้คิดกันแตกต่างกัน
ย่อมต้องมีมุมที่ต่างฝ่ายต่างไม่คุ้นเคยไม่ค่อยได้พบเจอ
แต่เป็นว่าต่างฝ่ายต่างต้องช่วยกันเติมเต็มมุมมองที่ขาดหายให้กันและกัน
ในเรื่องของ here and now สรุปความคิดทั้งหมดของผมเลย ก็คือ จงทำความดีเพื่อความดี มิใช่เพื่อผลของมัน และสิ่งที่อาจารย์ได้เติมให้คือ การระมัดระวังในสิ่งที่ตนองคิดว่าดีให้หมั่นไตรตรองให้ดี และจงระวังเงื่อนไข พอพิมพ์มาถึงตรงนี้แล้วมันทำให้ผมฉุกคิดในเรื่องของมิติของความดี คนเรามีเหตุผลของการกระทำที่แตกต่างกันออกไปแม้ว่าการกระทำนั้นจะเป็นสิ่งๆเดียวกัน ขอผมยกตัวอย่างการกระทำความดีก็แล้วกัน เหตุผลที่คนเราทำความดีนั้นแตกต่างกัน แม้การกระทำจะเหมือนกัน ผลกระทบของการกระทำที่เหมือนกันนั้นต่อสังคม นั้นเหมือนกันครับและสิ่งที่สังคมสะท้อนกลับมาสู่ตัวเรานั้นก็เหมือนกัน ในแง่ของมิติของสังคม แต่เหตุผลที่เขาเลือกกระทำนั้นสะท้อนหาตัวผู้ที่กระทำเองต่างกันออกไปและนั้นคือเลื่อนไขที่แต่ละคนสร้างขึ้นมาเองมิใช่เงื่อนไขของสังคมหรือ ค่านิยมของสังคมสร้างขึ้น นั้นแปลว่ามิติแห่งกรรมนั้นหลากหลาย และการกระทำดังกล่าวนั้นจะถูกตีผ่านตามเงื่อนไขดังกล่าวและออกมาเป็นผลของการกระทำ มันเป็นเงื่อนไขที่ซ้อนเงื่อนไขกันอยู่ และสิ่งที่พอจะทำให้มันเป็นอิสระได้ในความคิดผมก็คือการทำความดีเพื่อความดี การทำงานเพื่องาน
มีรูปแบบ ความคิดอีกมากครับ ไม่เพียงแค่ตรรกยะ
หรือหากความคิดผมนั้นผิดละก็แปลว่าทุกอย่างคือตรรกยะ
ตรรกยะนั้นต้องเริ่มจากการ identity มันขึ้นมาก่อน ต้องมีการยอมรับซึ่งความจริงกันขึ้นมาก่อนหรือเงื่นไขกันขึ้นมาก่อน
แต่สำหรับโลกใบนี่ไม่มีใคร identity มันได้อย่างแท้จริง
ฉะนั้นความจริงคือความจริงที่แต่ละคนตกลงร่วมกันยอมรับกัน
จึงเกิดตรรกยะขึ้น แต่ความจริงที่แท้จริงนั้นไม่ใช่ความจริงที่แต่ละจะตกลงร่วมกัน
จริงของอีกคนอาจไม่ใช่จริงของอีกคน ผมก็ไม่รู้จะหาคำพูดมาจับมันยังไงดีหรอกครับ อาจจะดูมั่วๆไปหน่อย

มีอีกแนวคิดหนึ่งครับ ที่ไม่ใช่ตรรกยะ แต่น่าสนใจมากๆ
นั้นคือ แนวคิดโครงสร้างเชิงคู่ คงไม่มองมันเป็นอวิชชานะครับ
เออใช่แล้ว ขอนิยามของอวิชชาด้วยครับ

ปล.พรุ่งนี้ผมตองสอบขอตัวแค่นี่ก่อนครับ



Posted by : (^O^) , Date : 2006-06-11 , Time : 13:12:28 , From IP : 172.29.4.168

ความคิดเห็นที่ : 42


   ไม่แน่ใจเหมือนกันว่า "ตรรกะ" (ซึ่งไม่แน่ใจว่าเป็นอย่างเดียวกับ "ตรรกยะ" รึเปล่าด้วย) นั้นต้องมี identity เป็นเงื่อนไขพื้นฐานหรือไม่

ใจผมคิดว่าตรรกะอาจจะมาจากการ observe ได้ไหม การ observe ก็เป็นการสั่งสม "ประสบการณ์" จากสฬายตนะของเรานี่แหละครับ มีโอกาสที่จะผิดได้ ตาม "ข้อจำกัด" เช่น ตื่นเช้ามาเห็นดวงอาทิตย์ขอบฟ้า เที่ยงกลายเป็นเหนือหัว ตกเย็นก็หล่นต๋อมลงไปอีกฝั่ง จากข้อสังเกตนี้เราอาจจะ "ตั้งสมมติฐาน" เท่าที่เราสังเกตว่า "อืม... ดวงอาทิตย์หมุนรอบโลกอยู่" เป็นสมมติฐานที่หนึ่ง ต่อมามีอีกคนบอกว่า "รึเป็นเพราะโลกหมุนรอบตัวเองหว่า?" ก้เป็นได้ ฯลฯ อะไรที่อธิบายปรากฏการณ์ต่างๆได้ดีที่สุดก้ได้เลื่อนยศจากสมมติฐานมาเป้นทฤษฎี พิสูจน์ทนทานต่อการทดสอบได้นานจนกว่าจะมี "ข้อยกเว้น" โผล่มา ทำให้ต้องหา "คำอธิบายใหม่"

ทางคณิตศาสตร์ มีการกำหนด "สัจจพจน์" ขึ้นมาเพื่อใช้อ้างอิงก่อน ตรงนี้อาจจะคล้ายๆกับคำ "identity" (ไม่แน่ใจว่าตรงนี้ควรจะแปลว่าอะไร) แต่ในการที่จะพิสูจน์ก็จะอ้างสัจจพจน์พื้นฐานตรงนี้ build-up ไปสร้างเป้นนิยามหรือทฤษฎีที่ complicated มากขึ้นเรื่อยๆ

แต่ว่าในเชิงสังคมศาสตร์ มันคงจะไม่ simple แค่นี้ เพราะเอาแค่คำ "ดี เลว" นี่เป็นการรับรู้ที่ยากแก่การให้นิยาม ยากแก่การบ่งบอกถึงกลไกการเกิด ยากจริง แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่ต้องสนใจ แต่ควรจะใช้พลังงาน ความพยายามสูงขึ้นเพื่อที่จะได้พลาดน้อยลง รอบคอบมากขึ้น ฟันธงน้อยลง ประมาทน้อยลง

ท่านพุทธทาสได้พรรณนาไว้อย่างพิศดารพอสมควรในเรื่อง ทำงานเพื่องาน ทำงานเพื่อหน้าที่ เพราะท่านนำเอาเรื่องสุญญตามาค่อนข้างเยอะ จนเคยจะมีข้อขัดแย้งกับปราชญ์ทางโลกอีกท่านคือหม่อมคึกฤทธิ์ไปทีนึงแล้ว (อ่านได้จากหนังสือ วิวาทะท่านพุทธทาส และ มรว.คึกฤทธิ์ ปราโมช) ปัญหาก็คือเรื่องแบบนี้ถึงจุดหนึ่งมันไม่สามารถจะใช้คารม หรือภาษา มาพูดกันอีกต่อไป กา รquote คำของท่านทั้งสองมาพูดเฉยๆ จริงๆเราก้ไม่ทราบว่าเรา "ถ่องแท้" แค่ไหนในคำเหล่านี้ อาจารย์หมอโกมาตร เขียนเรื่อง "งานคือความดี ที่หล่อเลี้ยงชีวิต" ก็ออกมาอีก essence หนึ่ง เป็นอีกแง่มุมหนึ่งขิงความหมายของ "ความดี" เป็นอีกคำอธิบายของ "หล่อเลี้ยงชีวิต" ที่ผมคิดว่าถ้าเรายังไม่สามารถ match กับ "ประสบการณ์ตรง" น่าจะยากที่จะเข้าใจ ท่านพุทธทาสท่านทำมรณานุสติ และพิจารณาศพอยู่หลายหลายปี จนได้คำสอนบางบท บางประเด็นออกมา ผมคิดว่า "ประสบการณ์ตรง" ตรงนี้ยากแก่การเข้าใจแบบ passive

กลับมาประเด็นที่เคยพูด (ไม่ทราบกับใครแล้ว เพราะชื่อที่ใช้ ไม่นิ่ง) มาเรียนคงไม่ใช่เพื่อคะแนน คะแนนคงจะไม่ใช่ reward เป็นการ "สะท้อน" สิ่งที่เราทำไปเฉยๆ เราควรจะนำมาวิเคราะห์อย่างสำรวม ไม่ได้ "ติด" อะไรกับมัน

แล้วจะทราบว่าถ้าเรา "ใช้เวลาดีๆ อย่างฉลาดเฉลียว" บนหอผู้ป่วยนั้น we are learning when you least expect it นั้น จะให้อะไรเรามากมายมหาศาลทีเดียว



Posted by : Phoenix , Date : 2006-06-15 , Time : 00:49:40 , From IP : 58.147.113.172

ความคิดเห็นที่ : 43


   กระผมอยากสารภาพว่า กระผมเป็นนิสิตอยู่ ถ้ากระผมตอบอะไรห้วนๆ ไปก็ขออภัยมา ณ ที่นี้

อยากจะถามเกี่ยวกับการทำงานของจิตว่า

- เมื่อปัญหา มันไม่ได้เป็นปัญหา แล้วเราจะหาสิ่งต่างๆ มาเป็นปัญหาเพื่ออะไร
- แต่ไม่ได้อยู่กับปัญหา ก็ไม่รู้ว่าอะไรคือปัญหา แล้วจะหาวิธีแก้ปัญหาอย่างไร
- ถ้าเหตุแห่งปัญหา คือสมมติ แล้วสมมตินั้นจะหมดไปอย่างไร
- 0 กับ 1,000,000 อะไรมีค่ามากกว่ากันเพราะอะไร ถ้าไม่มีคนที่มาเป็นเจ้าของเลขเหล่านี้
- ถ้าการมีเลข 1 ทำให้ต้องวนอยู่กับกระแสของการหา ทำให้เป็นศูนย์ดีกว่าไหมครับ
ขอขอบพระคุณมา ณ ที่นี้
ด้วยความเคารพอย่างสูงครับ

Posted by : fahrenheit911 , Date : 2006-07-25 , Time : 23:45:48 , From IP : 125.24.74.13

ความคิดเห็นที่ : 44


   กระผมด้อยปัญญา คงจะไม่สามารถเข้าใจและตอบคำถามดังกล่าวได้ คาดว่าคุณ fahrenheit911 อาจจะพอมีคำตอบอยู่บ้างหรือไม่ ลอง share ดูดีไหมครับ?



Posted by : Phoenix , Date : 2006-07-26 , Time : 00:16:55 , From IP : 58.147.113.149

ความเห็นจาก Social Network : Facebook


สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น
>>>>> Page loaded: 0.015 seconds. <<<<<