ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

อยากให้ลองอ่านดู และขอความเห็นค่ะ


   ไปอ่านเจอในกระทู้นึง อยากให้ลองอ่านดู และขอความเห็นค่ะ
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=5057&gid=1

ดังนี้

มีสองกรณีต้องการทราบความเห็นครับ
1. เด็กอายุ5ขวบ ท้องเสียมาสามวัน วันแรกถ่ายมาสองครั้งไปหาหมอที่ERได้ORSไปอย่างเดียว และแนะนำพ่อแม่ให้สังเกตอุจจาระ+วิธีกินORS
ผ่านไปหนึ่งวัน พากลับมาอีกเนื่องจากเด็กยังถ่ายไม่หยุดราวๆ10/วัน และครั้งสุดท้ายสังเกตว่ามีมูกปนเลือดออกมา แต่เด็กกินได้ดี ร่วมมือกับการกินORS เริ่มมีครั่นเนื้อครั่นตัวแต่ยังไม่มีไข้
ผมตรวจแล้วคิดว่าควรเริ่มให้antibiotic
ปัญหาคือ เด็กอายุ5ขวบ
รอบแรกจะให้norflox แต่ลองโทรถามห้องยาไปว่าได้ไหม เขาบอกว่าไม่ได้เพราะมีผลต่อกระดูกเด็ก
ก็เลยให้bactrimไป
พ่อเด็กกลับมาบอกว่าทางห้องยาได้บอกว่าการได้bactrimในเด็ก มีโอกาสที่จะเป็นโรคโลหิตจางรุนแรงได้ และอาจเกิดการแพ้ยาได้รุนแรงทั่วตัว... ส่วนยาอีกตัวนึงที่หมอโทรมาถามก่อนหน้านั้นจะมีผลต่อกระดูกอ่อนและทำให้เด็กแขนขาโก่งงอได้ ไม่แนะนำให้ใช้ ... ให้พ่อเอาใบสั่งยาไปถามหมอว่าจะให้เด็กนอนโรงพยาบาลได้ไหม (พอถามถึงแก้ท้องเสียตัวอื่น ปรากฎว่ามีColistinซึ่งเหลือ1ขวด มีแต่พวกKaopectal)

อยากถามว่า
ก. Bactrim กับnorfloxไม่ควรใช้ในเด็กแบบนี้จริงหรือเปล่า
ข. กรณีนี้ถ้าadmitเข้ามาจะให้IV ATBใดดี

ครั้งนี้ผมให้colistinไป1ขวด แล้วตอนเช้าให้พ่อเด็กมารับยาเพิ่มอีกที F/Uวันที่2ถึงค่อยเบาลง(ตกลงรักษาถูกไหมเนี่ย)

2. กรณีคล้ายๆกัน เด็กหญิงเป็นUTIมา(recurrent)
รอบแรกสั่ง norflox200ไป ก็โดนตีกลับ
รอบสองสั่งBactrimไป ก็โดนตีกลับ
เหมือนเดิมคือมีการแนะนำความเสี่ยงการแพ้ยาและผลข้างเคียงของยาและผู้ปกครองยืนยันว่าไม่ต้องการtake riskเรื่องเหล่านั้น
ก. เด็กคนนี้จะให้ยาอะไรดีครับ
ข. แล้วทำไมเปิดtextbookยังให้bactrimเป็นfirst line drug
ค. แล้วทำไมstaffที่ผ่านๆมายังให้bactrimได้(เห็นผ่านๆว่าขอwork up เพราะว่าเป็นเด็ก แต่พ่อแม่ยังไม่ยินยอมมั้ง....)

จาก หมอแมวเหมียว pp@htomail.com
แพทย์ โรงพยาบาล
รพ.รัฐ กรุงเทพมหานคร
จุดประสงค์การสอบถามเพื่อ :การบริบาลผู้ป่วย
IP [203.188.49.133]


Posted by : อยากให้ยาแต่เภสัชกรบอกriskของย , Date : 2006-04-21 , Time : 14:47:33 , From IP : 172.29.1.32

ความคิดเห็นที่ : 1


   สำหรับผมคิดว่าคุณให้ norflox ไปเลยดีกว่า ไม่ต้องไปกลัวผลต่อกระดูกหรอก เนื่องจากยานี้ไม่มีผลต่อกระดูกแบบทันด่วนหรอกครับ แบบว่าวันนี้กินพรุ่งนี้งอเลย
ขำมากที่เภสัชบอกแบบนี้
หรือว่าจะให้ metronidazole ก็ได้ หวังว่าคงไม่กลัวเรื่องยานี้มี DI กับ Aclohol นะครับ
ผมก็เภสัชนะ
ส่วนเรื่องbactrim นั้น ให้ก็ได้นะครับถ้าเด็กไม่มีประวัติการแพ้ยา sulfa
หมอครับ para ยังแพ้ SJS ก็ได้นะคร้าบ

Posted by : 1 , Date : 2006-04-21 , Time : 14:48:53 , From IP : 172.29.1.32

ความคิดเห็นที่ : 2


   ในปัจจุบันพบการให้ Quinolone Short course มากขึนครับ และไม่พบผลข้างเคียงที่อันตรายอะไรครับ แต่ควรเลือกใช้ Quinolone ที่มีข้อมูลมากๆเช่น Quinolone ตัวเก่าๆอย่าง Norfloxacin,Ciprofloxacin.,Ofloxacin เป็นต้น สำหรับ Norfloxacin เป็นยาที่ถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้น้อยอยู่แล้วครับ โอกาสที่จะเกิดปัญหากับกระดูกก็คงน้อยครับยิ่งในกรณีที่ทานหลังอาหาร การดูดซึมเข้าสู่ร่างกายก็ยิ่งน้อยลงไปอีก แต่ก็ให้ระวังเนื่อง Drug interaction กับ divalent ,trivalent cation เช่น calcium ในนม ด้วยนะครับ อาจทำให้การรักษาไม่ได้ผล

ความเห็นส่วนตัวนะครับ
สำหรับเภสัชกรและแพทย์คงต้องช่วยกันค้นข้อมูลและช่วยกันพิจารณาตาม evidence base เพราะหลายๆเรื่องเปลี่ยนแปลงได้เรื่อยๆอย่างกรณี Quinolone นี่ก็เป็นตัวอย่างครับ reference ส่วนใหญ่จะ Contraindication ในเด็กที่อายุต่ำกว่า 18 ปีแต่ปัจจุบันก็มีการใช้มากขึ้น
แต่ถ้าปลอดภัยที่สุดเราก็คงไม่เลือกใช้ ถ้ามียาอื่นที่มีประสิทธิภาพดีเพียงพอ
สำหรับกรณี Cotrimoxazole ก็คงใช้ได้ครับหากแพทย์คิดว่าเชื้อก่อโรคยังไวต่อยานี้อยู่ ในเรื่องของ BMS(Bone marrow supression) คิดว่าคงไม่ได้เกิดขึ้นง่ายๆครับเว้นเสียแต่คนไข้จะมีความเสี่ยงมากอยยู่แล้ว เช่นได้ยาชนิดอื่นที่มีฤทธิ์ BMS ผล BMS มักเกิดเมื่อใช้ยาไปเป็นเวลานานครับดังนั้นคงไม่ต้องกังวลหากใช้ในเวลาไม่นาน
ในการให้ข้อมูลคนไข้ก็เป็นเรื่องศิลปะครับ คงต้องพิจารณาหลายๆด้านครับ

ขอย้ำอีกครั้งนะครับ: การรักษาที่ดีควรมีการทำงานกันเป็นทีม ในกรณีนี้เมื่อเกิดความคิดเห็นไม่ตรงกันคงต้องปรับความเข้าใจกันครับโดยยึดถือผู้ป่วยเป็นสำคัญ เอา evidence based มาคุยกันจะดีมากครับครับผม

Posted by : 2 , Date : 2006-04-21 , Time : 14:49:16 , From IP : 172.29.1.32

ความคิดเห็นที่ : 3


   จัดเป็น "กรณีศึกษา" ที่น่าสนใจ (หากเป็นจริง) โดยทั้งสองฝ่ายมองถึงประโยชน์ของผู้ป่วย อีกฝ่ายมองถึง Therapuetic ส่วนอีกฝ่ายหนึ่งมองในด้าน ADR ของยา

สำหรับกรณีนี้ หากมองที่ "หน้าที่และรับผิดชอบ" ของผู้ปฏิบัติงานเป็นตัวตั้ง "การตรวจ วินิจฉัย และสั่งใช้ยา" เป็นหน้าที่ของแพทย์ ส่วน "การจ่ายยาและการให้คำปรึกษาเรื่องยา" เป็นหน้าที่ของเภสัชกรเช่นกัน
กรณีที่เภสัชกรจะปฏิเสธการจ่ายยานั้นอาจทำได้ เมื่อพิจารณาแล้วเห็นว่ามี prescribing error เกิดขึ้น ซึ่งเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ในกรณีนี้อาจปฏิเสธการจ่ายยาชั่วคราว และต้องขอการทบทวน หรือการยืนยัน (ขอconfirm ไม่ใช่ขอ consult) จากแพทย์ อีกทั้งต้องสามารถให้ทางเลือกในการใช้ยาแกแพทย์ด้วย ซึ่งหากแพทย์ได้ทบทวนการสั่งยาของตนแล้ว ยังยืนยันการสั่งใช้ยาเดิม ย่อมเป็น "ความรับผิดชอบ" ของแพทย์ผู้นั้นโดยตรง

สำหรับในกรณีการสั่งใช้ยา Co-trimoxazole syrup นี้ หากแพทย์มีการส่ง stool ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทราบเชื้อแน่นอน ได้ทำการรักษาตาม guideline หรือ recommendation โดยที่แพทย์ได้ชั่งน้ำหนักระหว่างประสิทธิผลของการรักษากับอาการไม่พึงประสงค์แล้วเห็นว่าจำเป็นต้องใช้ ย่อมเป็น "ความรับผิดชอบ" ของแพทย์ ซึ่งหากมี ADR ที่รุนแรงเกิดขึ้นภายหลัง ผมไม่คิดว่าแพทย์จะต้องรับผิด หากได้กรทำตามมาตรฐานของการรักษาด้วยความละเอียดรอบครอบ มีข้อมูล ชัดเจน เพราะหากนำเอา ADR มาเป็นตังตั้ง เราไม่สามารถจ่ายยาได้แม้แต่ขนานเดียว เพราะยาทุกตัว (ในโลก) ล้วนมี ADR ทั้งนั้น
และกรณีที่แพทย์ยืนยันในการใช้ยาเดิม เภสัชกรมีหน้าที่จ่ายยานั้น และยังมีหน้าที่ให้คำแนะนำในการใช้ยาที่ถูกต้อง ข้อสังเกตุและข้อควรปฏิบัติเมื่อมีความผิดปกติเกิดขึ้นจากการใช้ยา ไม่ใช่นำเอา ADR ที่อยู่ใน leaflet มาอ่านให้ผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยทั้งหมดเพื่อสร้างให้เกิดความตระหนกตกใจ ทั้งแพทย์และเภสัชกรได้ชื่อว่าผู้ประกอบโรคศิลปะ เป็นการนำเอาองค์ความรู้มาประยุกต์ให้เกิดประโยชน์สูงสุดในการรักษา

การรักษาพยาบาลยุคใหม่เป็นยุคของ evidence base medicine (EBM) ตามที่ ภก.ปริทัศน์กล่าวไว้ ซึ่งการนำเอาความรู้ส่วนนี้ต้องศึกษาให้ถ่องแท้ ไม่จับเอาตอนใดตอนหนึ่งมาใช้ เช่น กรณีข้างต้นนี้ ควรดูที่อัตราการเกิดมากน้อยเพียงใด เกิดเผ่าพันธุ์ใดบ้าง หากเป็นยาที่ไม่ปลอดภัยจริง อย.คงต้องถอนทะเบียนออกจากตลาด (เช่นเดียวกับ chloramphenicol) ไปนานแล้ว
ต้องยอมรับว่าผู้ปฏิบัติงานในกรณีนี้มี "ความรู้ดีมาก" ทั้งแพทย์ และ เภสัชกร แต่สิ่งที่ขาดคือการประสานองค์กรรู้ของแต่ละฝ่ายให้บังเกิดผลดีสูงสุดแก่ผู้ป่วย


Posted by : 3 , Date : 2006-04-21 , Time : 14:49:38 , From IP : 172.29.1.32

ความคิดเห็นที่ : 4


   อย่ากลัวการให้ยานะครับ จากประสบการให้ bactrim มาเป็นไม่รู้เท่าไหร่สมัยอยู่ร.พ.ตามบ้านนอก สาเหตุเนื่องจากไม่มียาจะจ่าย จำเป็นต้องใช้ อีกประการ ประวัติการแพ้ยาเป็นแค่ screening เท่านั้นไม่ใช่ตัวตัดสินว่าไม่ต้องใช้ เพราะเจอเยอะเหมือนกันว่าไม่แพ้แต่ก็แพ้ และเคยแพ้ปัจจุบันไม่แพ้ อะไรทำนองนี้ ของพวกนี้จะสังเกตุประสบการณ์การรักษาดีที่สุด แต่ก็ยังต้องอิงข้อมูลวิชาการนั้นถูกต้องแล้ว ค่อยปรึกษากันนะครับ เนื่องจากสมัยก่อนก็ทำอย่างนี้กันกับหมอทุก case ก็ทำให้ทำงานสนุกและผู้ป่วยได้ประโยชน์ด้วยนะครับ สำหรับเภสัชก็อาจจะประสบการณ์น้อยนะครับก็เลยกลัวมากไปหน่อย อาจเป็นเพราะสมัยฟ้องร้องมันเยอะก็เห็นใจอยู่ แต่ต้อง open ตัวเองกับข้อมูลที่นอกตำราบ้างนะครับจะได้อะไรเยอะทีเดียวเลยครับ

Posted by : 4 , Date : 2006-04-21 , Time : 14:50:01 , From IP : 172.29.1.32

ความคิดเห็นที่ : 5


   ข้อมูลเพิ่มเติมนะครับ สำหรับการใช้ Quinolone เพื่อ รักษา UTI ให้ระมัดระวังเรื่องการดื้อของเชื้อครับ โดยเฉพาะกรณีของคนไข้ Recurrent UTI เนื่องจากข้อมูลล่าสุด (ในภาคใต้นะครับ) มีการรวบรวมข้อมูลพบว่า E.coli ในชุมชน ดื้อต่อยากลุ่ม Quinolone (Norfloxacin,Ofloxacin,Ciprofloxacin....) ได้มากถึง 30 % นั่นคือ หากใช้ Quinolone เพื่อ treat UTI(E.coli) โอกาสที่จะรักษาไม่ได้ผลมีถึง 1 ใน 3 ครับ
สำหรับกรณีที่ admit อาจให้ IV antibiotic เช่น Cefoxitin (2nd generation Cephalosporin) หรือ Ceftriaxone(3rd generation Cep) แล้วค่อยรอผลเพาะเชื้อเพื่อปรับเปลี่ยนยาในภายหลังครับ

Posted by : 5 , Date : 2006-04-21 , Time : 14:50:47 , From IP : 172.29.1.32

ความคิดเห็นที่ : 6


   หันหน้ามาคุยกันเพื่อคนไข้จะดีที่สุด ไม่ใช่ต่างคนต่างอยู่ หมอก็ ego สูงเหลือเกิน เภสัชก็ไม่พัฒนาตัวเอง

Posted by : 6 , Date : 2006-04-21 , Time : 14:51:17 , From IP : 172.29.1.32

ความคิดเห็นที่ : 7


   อันไหนเสี่ยงก็อย่าใช้เลยครับ ก็ใช้อันที่มันปลอดภัยสุดสิง่ายดี

ยามีผลต่อการเจริญของกระดูกถึงแม้มันไม่ได้เกิดทันทีแต่ถ้าเกิดมีผลในอนาคตหละ จริงไหม เกิดในอนาคต ถ้ามันเกิดขึ้นแล้วผู้ป่วยคงไม่รู้หรอกว่ามันเกิดจากยาที่ได้รับไปในอดีต แพทย์ก็ไม่รู้หรอกว่ายาที่ให้ไปทำให้เกิดอะไรขึ้นเพราะไม่ได้ติดตามตลอด

ปลอดภัยไว้ก่อนถ้าไม่ได้จริงๆค่อยเป็นทางเลือกสุดท้าย ถ้าจะบอกว่าใช้ได้ๆมันก็ใช้ได้แหละ เมื่อก่อนก็เห็นใช้แต่chloramๆๆ

Posted by : 7 , Date : 2006-04-21 , Time : 14:51:33 , From IP : 172.29.1.32

ความคิดเห็นที่ : 8


   อันนี้เป็นความคิดเห็นใกกระทู้ อยากรู้ความคิดเห็นของแพทย์ และ บุคลากรที่เกี่ยวข้องว่าแนวทางการแก้ปัญหาควรเป็นอย่างไร

Posted by : เรา , Date : 2006-04-21 , Time : 14:53:08 , From IP : 172.29.1.32

ความคิดเห็นที่ : 9


   -กรณีนี้ผมว่าไม่มีใครผิดใครถูกครับ
เพราะมองกันคนละด้าน-หวังดีกันคนละแบบ

ที่สำคัญคือ..

-เภสัช - แพทย์ ควรโทรคุยกัน ในกรณีที่ไม่แน่ใจ
ไม่ต้องกลัวเสียหน้า "ถ้าจะทำเพื่อคนไข้"
ใครจะโทรหาใครก่อนก็ได้ครับ
..แพทย์จะโทรก่อนเขียนใบสั่งยาก็ได้ครับ.. ถ้าเภสัชเปิดโอกาสให้ถามตลอดเวลาโดยไม่รำคาญใจ

-ที่สำคัญ ว่า พ่อ-แม่-ญาติ ผู้ป่วย ไม่ใช่ "บุรุษไปรษณีย์" ไม่ต้องฝากคำถามมาถามอีกฝ่าย เพราะสิ่งที่ญาติกลับมาถาม ประโยค หรือความหมายอาจจะเปลี่ยนไปแล้ว (ตามพื้นฐานความรู้ของแต่ละคน)
จะ ยิ่งสร้างความเข้าใจผิด ให้กันและกัน จนไม่อยากคุยด้วย
หมอก็จะถูกญาติ ดูแคลน ว่าไม่รู้จริง ถ้าอธิบายเหตุ-ผลก็คงจบ
แต่ถ้าฝากด่า กลับไป ก็คงยุ่ง

..communication ที่ดี สำคัญ ที่สุดครับ....

Posted by : 2625037 , Date : 2006-04-21 , Time : 16:30:35 , From IP : 172.29.3.190

ความเห็นจาก Social Network : Facebook


สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น
>>>>> Page loaded: 0.006 seconds. <<<<<