ความคิดเห็นทั้งหมด : 10

The dead of the Twins


   What is the moral of this story? Courage of the twins? Ethic of the doctors? Media frenzy? or Hope of the mankind?



Posted by : Phoenix , Date : 2003-07-08 , Time : 22:33:23 , From IP : 172.29.3.203

ความคิดเห็นที่ : 1


   Is it the rigth of the patient ?

Posted by : sipple , Date : 2003-07-09 , Time : 14:07:00 , From IP : 172.29.3.118

ความคิดเห็นที่ : 2


   News of the failed operation

ปัญหาในที่นี้อยู่เหนือประเด็น "ความต้องการ" ของผู้ป่วย (ในที่นี้คือฝาแฝด) ความต้องการและโดยเฉพาะอย่างยิ่ง "ความหวัง" ของมนุษย์นั้นเป็นที่รู้กันว่าอยู่เหนือตรรก และเป็นเรื่องอันตรายอย่างยิ่งหากเราจะยอมใช้แค่ "ความต้องการ" ของผู้ป่วยซึ่งในกรณีนี้อาจจะผนวกกับความเข้าใจ (หรือไม่เข้าใจ) ต่อความเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง

เนื่องจากเราไม่ทราบรายละเอียดที่แท้จริง แต่จาก exerpt ข้างต้น ข้อความที่ว่าทีมแพทย์ประสบปัญหาใหญ่ที่สมองทั้งสอง share เส้นเลือดใหญ่เส้นเดียวกันและการ proceed ผ่าตัดต่อนั้น justified โดยคำบอกเล่าของผู้ป่วยก่อนผ่าตัดว่าให้ "proceed no matter what" ทำให้เกิดความไม่สบายใจอย่างยิ่ง เพราะ No matter what นั้น แพทยไม่สามารถนำมาใช้ในกระบวนการตัดสินใจอย่างแน่นอน และยิ่งไม่ใช่ไฟเขียวในการทำผ่าตัดที่มีอัตราเสี่ยงต่อชีวิต (หรือสองชีวิตในกรณีนี้) อัตราเสี่ยงที่แพทย์ได้ความรู้ใหม่เพิ่มเติมจากการลงไปเห็นว่าอะไรเป็นอะไร ต้องนำมา recalculate the risk ใหม่ตลอดเวลา นี่เป็น super-elective surgery และ no life-threntening whatsoever ก่อนการรักษา แพทย์ทั่วๆไปจะไม่มีสิทธิ์แม้กระทั่งแตะตัวหรือตรวจฝาแฝดทั้งคู่โดยมิได้รับอนุญาต และฝาแฝดในที่นี้ควรอย่างยิ่งจะต้องทราบอัตราความเสี่ยงที่เปลี่ยนไประหว่างการผ่าตัด หรืออย่างน้อยแพทย์จะต้องสำนึกว่าคำตัดสินใจของผู้ป่วยก่อนผ่าตัดนั้น Based on information ที่แพทย์เป็นผู้ให้ และขณะนั้นมีข้อมูลใหม่เพิ่มเติม (ที่ว่าสมองมีเส้นเลือดใหญ่ร่วมกัน) ที่ที่สุดแล้วเป็นสาเหตุของการ undoing ในรายนี้ (คือตายเพราะ bleeding มากจากข้อมูลใหม่นี้ที่ผู้ป่วยไม่ทราบ)

case ฯเป็นตัวอย่าง case study ของชั่วโมง ethics ได้สบายๆ





Posted by : Phoenix , Date : 2003-07-10 , Time : 00:34:02 , From IP : 172.29.3.210

ความคิดเห็นที่ : 3


   justification เป็นเรื่องที่ตัดสินได้ยาก ถ้าไม่ทราบรายละเอียดทั้งหมด ว่า ผู้ป่วย และแพทย์ได้คุยกันอย่างไร และจากลำดับเหตุการณ์ของการพูดคุยและรายละเอียดต่างๆที่ดำเนินไปอย่างไร รวมทั้งการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัดว่าเป็นไปตามหลักวิชาที่ถูกต้องหรือไม่ จึงเป็นการไม่ยุติธรรมที่จะด่วนไปตัดสินแพทย์ผู้นั้น

ในกรณีนี้ ethical issue ของแพทย์น่าจะอยู่ที่การตัดสินใจที่เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยให้มากที่สุด ในกรณีที่การรักษานั้นมีความเสี่ยงที่สูงถึงชีวิต หรือแพทย์ไม่มีความมั่นใจในความสามารถของตนที่จะให้ความปลอดภัยได้(โดยเฉพาะในกรณี ที่การรักษานั้นไม่รีบด่วน, รอได้, หรือไม่ใช่การผ่าตัดที่จำเป็นในการประทังชีวิตผู้ป่วย)แพทย์จะต้องให้ข้อมูลทั้งหมดแก่ผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยตัดสินใจ และแพทย์ก็มีสิทธิที่จะปฏิเสธการให้การรักษาด้วยเหตุแห่งความเสี่ยงต่อชีวิตผู้ป่วย

ขอเพียงอย่างเดียวที่แพทย์จะต้องระวัง (และที่ไม่ได้เห็นในกรณีตัวอย่างนี้ชัดเจนนัก?)คือแพทย์ทำไปเพราะอยากมีชื่อเสียง หรือประโคมข่าวเป็นที่ครึกโครมทั้งก่อนและหลังการรักษาซึ่งนอกจากจะไม่ถูกต้องตามหลักจริยธรรมของแพทย์แล้ว ยังละเมิดสิทธิผู้ป่วยอีกด้วย

อีกแง่มุมหนึ่งที่ควรจะคำนึงถึงก็คือเรื่องของสื่อมวลชน ซึ่งเสนอข่าวการเจ็บป่วยอันเป็นเรื่องที่น่าอับอายและไม่น่าเปิดเผย(ในมุมมองของผู้ป่วย) ไม่จำเป็นต้องให้คนอื่นทราบ การเสนอข่าวโดยไมได้รับความเห็นชอบจากผู้ป่วยน่าจะเป็นเรื่องผิดทั้งทางกฏหมายและจรรยาบรรณของสื่อมวลชน




Posted by : Aesculapis , Date : 2003-07-10 , Time : 13:10:51 , From IP : 172.29.3.138

ความคิดเห็นที่ : 4


   ผมไม่ได้ห่วงเรื่องการประเมินและการพูดคุย "ก่อน" ผ่าตัดหรอกครับ ฝาแฝดรายนี้เดินทางไปหาแพทย์ในยุโรปหลายที่แต่ถูกปฏิเสธหมดเนื่องจาก risk ดังนั้นความเสี่ยงต่างๆฝาแฝดคงจะได้ฟังมามากพอควร รวมทั้งเรื่องนี้คงจะอยู่ในใจของทั้งคู่มานานมากทีเดียว ไม่ใช่พึ่งเริ่มมี ปัจจุบันข้อมูลต่างๆนั้นก็มากมาย ยิ่ง sponsored โดยรัฐบาลอิหร่านด้วย

ปัญหาคือ surgical cases มากมายที่เราไม่สามารถจะเตรียมข้อมูล "ก่อนการผ่าตัด" ได้ครบถ้วน และก็ยังพบ "SURPRISES" หลังจากเปิดเข้าไปดูอยู่ตลอดเวลา ตรงนี้แหละครับที่จะเป็นการ "วัดใจ" surgeons ที่จะต้อง make decision on the table ว่าจะลุยจะถอย โดยชั่งน้ำหนักอย่างรอบคอบถึงผลที่จะตามมาอย่างถี่ถ้วน ไม่มีเวลาจะปรึกษาผู้ป่วยอีกต่อไป

ประเด็นนี้ degree of surprises จะมีส่วนสำคัญมาก และการประเมินโดยศัลยแพทย์ (หรือทีม) จะต้องตระหนักว่ากำลังเผชิญกับ Uncharted dilemma ในประวัติศาสตร์การแพทย์ การเตรียมตัวที่มี หรือประสบการณ์ของทีม "อาจจะ" ไม่มีความหมายเลยใน case นี้ ก็เป็นได้

ยังไงๆก็เป็นการ retrospective discussion ไปแล้ว เรื่องนี้ก็คงกลายเป็นหน้าหนึ่งของประวัติศาสตร์การผ่าตัด separation of twin ที่ตอนจบไม่สวยเท่าไหร่อีกหนึ่งราย



Posted by : Phoenix , Date : 2003-07-10 , Time : 22:10:31 , From IP : 172.29.3.228

ความคิดเห็นที่ : 5


   ผมยังคงเห็นว่า judgement ของแพทย์ในการตัดสินใจแทนผู้ป่วยจะต้องขึ้นอยู่กับความรู้,ประสบการณ์ ความชำนาญของทีมแพทย์ผู้ให้การรักษา ในการประเมินความเป็นไปได้ในการผ่าตัดตามความต้องการของผู้ป่วยว่าเป็นไปได้เพียงไร และ คิดว่าความเสี่ยงต่อการพบสิ่งที่ไม่คาดฝัน on the table อาจมีบ้างเช่นเดียวกับการผ่าตัดผู้ป่วยทั่วไป แต่ปัจจุบันนี้ น่าจะมีน้อยลงแล้ว เช่นความผิดปกติของเส้นเลือดที่พบในกรณีศึกษานี้สามารถตรวจพบได้ก่อนการผ่าตัดแล้ว และนั่นก็เป็นเรื่องที่จะต้อง บอกผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดเช่นกัน ถ้าทำถูกต้องครบถ้วนกระบวนการนี้แล้วก็ไม่น่าจะเป็นปัญหาถึงขั้น Ethical dilemma หรอกครับ ปัญหาสำคัญของ Unexpected finding ถ้ามีบ่อยๆ ศัลยแพทย์ผู้นั้นก็ต้องพิจารณาตัวเองได้แล้วละครับ
นอกจากนี้ สิ่งหนึ่งที่ทำให้การแพทย์ ไม่ว่าจะเป็นทางสาขาใด พัฒนามาได้จนถึงทุกวันนี้ก็คือ "Courage to fail" นั่นแหละครับ
courage ทั้งแพทย์และผู้ป่วย

Posted by : Aesculapis , Date : 2003-07-11 , Time : 03:14:55 , From IP : r224-skaHS1.S.loxinf

ความคิดเห็นที่ : 6


   ผมคิดว่าเรื่อง surprise ของ surgeon น่าจะเกิดขึ้นได้บ่อยเสียอีก

Posted by : ArLim , Date : 2003-07-11 , Time : 14:34:55 , From IP : 172.29.3.210

ความคิดเห็นที่ : 7


   อัตราการเกิด Surprise has nothing to do in an individual case at all

เราไม่ควรมองเรื่องนี้เป็นตัวเลขทางสถิติหรือใช้เรื่องพบบ่อยไม่บ่อย เพราะคนไข้แต่ละคนมีความเป็น uniqueness และผลการรักษาที่คนไข้คนนั้น care the most ไม่ใช่ผลการรักษาในอดีตว่าสำเร็จมาเท่าไหร่ (หรือโชคดีมานานเท่าไหร่ของหมอ) แต่เป็นผลของการรักษาของตัวเขาเองเท่านั้น

ผมคิดว่าผมพอจะ qualify ในการวิจารณ์ unexpected findings ใน field ผ่าตัด ใน case ที่เรากำลังพูดถึงอยู่นี่ ไม่ใช่เรื่องจะเจอ unexpected หรือไม่ แต่เป็นเจอแล้วจะทำอย่างไร ความผิดปกติใน case นี้ประเมินยากมากเพราะ ๑) เฉพาะ brain ที่ fused กันสอง brains ก็ผิดปกติมากพออยู่แล้ว ๒) ไม่มีใครมีความรู้ว่า "normal venous system of two-fused brains" เป็นอย่างไร ๓) venous phase of angiographic study of conjoined brain ไม่อยู่ในตำราแพทย์ด้วยสาเหตุดังกล่าว ผมจะ ไม่กล่าวโทษ ทีมแพทย์เลยที่ไม่อาจชี้แจง anomalies นี้แก่ผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ซึ่งไม่ใช่ประเด็น

ประเด็นคือ
1) " เมื่อรู้ความผิดปกตินี้ ตอนที่เปิดลงไปแล้ว" ได้มีการ re-evaluate risk ใหม่หรือไม่ และอย่างไร ผู้ป่วยสมควรที่จะทราบ risk ใหม่อันนี้หรือไม่ (degree of significance น่าจะเยอะ เพราะ"อาจ"ทำให้ตายได้) เพื่อที่จะได้ตัดสินใจอีกครั้ง
2) แพทย์ควรใช้คำอนุญาตของผู้ป่วยที่ไม่ได้รู้ risk ในปัจจุบัน มาเป็นคำอนุญาตหรือไม่ ถ้าพบว่า risk นั้นได้มีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ?

คนที่พูดว่าศัลยแพทย์ที่เจอ unexpected บ่อยๆแล้วพิจารณาตัวเองนั้นน่าจะมีประสบการณืการผ่าตัดจำกัดมาก ศัลยแพทย์ไม่ได้ trained เพื่อหลีกเลี่ยง unexpected หรือ minimise unexpected แต่ เราtrained เพื่อ สามารถจัดการกับ unexpected อย่าง effectively and safely ต่างหาก เรื่องนี้ผมเห็นด้วยว่ามีหลายคนที่ควรจะพิจารณาตนเองทีเดียวกับ concept บางอย่าง แพทย์ทุกสาขายิ่งทำงาน ยิ่งมีประสบการณ์ยิ่งมีเรื่องหรือมี case unexpected มาเล่ามากกว่าแพทย์ผู้หย่อนประสบการณ์ ผมไม่ใคร่พบความจำเป็นที่แพทย์เหล่านี้ต้องพิจารณาตนเอง เพราะท่านมักจะเป็นอาจารย์แพทย์ที่มีประสบการณ์เป็นสิบๆปีจึงสามารถเจอะเจอ case แปลกๆได้เยอะกว่าคนอื่น เพราะมีคน refer cases ยากๆแปลกๆมาให้ท่านเหล่านั้นเห็นมากกว่าแพทย์คนอื่นๆ แพทย์ที่บอกว่าตนเองไม่ค่อยเจอ unexpected นั้น ส่วนใหญ่จะพูดเพราะเจียมตัวนะครับ ว่ายังมีประสบการณ์ไม่มาก และไม่ได้ไปเที่ยวบอกให้คนที่เจอมามากกว่ากลับไปพิจารณาตนเอง



Posted by : Phoenix , Date : 2003-07-11 , Time : 15:38:33 , From IP : 172.29.3.160

ความคิดเห็นที่ : 8


   ตรงกันข้ามครับ
อาจารย์ที่มีประสบการณ์มากๆ ท่านสามารถคาดการณ์ได้ว่าจะพบปัญหาอะไรบ้าง ตั้งแต่ก่อนผ่าตัดแล้วครับ ท่านก็จะชี้แจงให้ผู้ป่วยทราบก่อนการรักษาได้ถึงผลที่จะเกิดขึ้น หรือแนวทางรักษาว่าถ้าพบแบบนี้จะทำอย่างไร แบบนั้นจะทำอย่างไร รวมทั้งสิ่งที่ไม่ เคลียร์ต่างๆก่อนการผ่าตัดก็ต้องทำให้เคลียร์ ก่อนครับเช่นการวินิจฉัยที่กำกวม ก็จะต้องทำให้ชัดเจน เช่นการตรวจพิเศษต่างๆ ซึ่งในปัจจุบันมีเครื่องมือดีๆ ช่วยมากมาย และเมื่อทำได้ดังนี้ สิ่งไม่คาดฝันก็ลดลงมากแล้วละครับ นอกจากนี้ถ้าอาจจะยังมีสิ่งที่ไม่คาดฝัน อยู่อีก อาจารย์ที่มีประสบการณ์มากๆก็สามารถคาดเดาได้ก่อนและเตรียมการแก้ไขไว้ก่อนแล้ว จะเห็นได้ว่า ถ้ามีการเตรียมพร้อมจริงๆแล้วก็สามารถสร้างความปลอดภัยให้เกิดขึ้นได้ครับ และสามารถให้ความมั่นใจแก่ ผู้ป่วยได้อย่างน้อยก็ในระดับหนึ่ง
ส่วนเรื่อง ผู้ป่วยรายที่รักษายาก หรือ ผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อมารักษา ส่วนมากก็เป็นความยากที่คาดการณ์ได้จากประสบการณ์ทั้งนั้น หละครับ และ unexpected case ที่กล่าวถึงจึงไม่ใช่ difficult case ครับเพียงแต่ว่า difficult case อาจจะมีสิ่ง unexpected มากหน่อยเท่านั้น สำหรับผู้มีประสบการณ์ น้อย
ที่จริงผมไม่ได้ตั้งใจที่จะว่าใครจริงๆครับเรื่อง พิจารณาตัวเองนี่ ที่กล่าวมาทั้งหมดก็เพื่อแสดงให้เห็นว่า unexpected case นั้นไม่ควรจะมีบ่อยนัก for the sake of the patient.
เข้าประเด็นดีกว่า ครับ
ผมคิดว่า (คิดเอาเองนะครับ เพราะไม่รู้ว่าเรื่องจริงเป็นอย่างไร ใครรู้บ้าง) ศัลยแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดคงจะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบอย่างดีแล้วถึงอันตรายนี้ รวมทั้ง anatomy ของ venous system ที่ อาจจะ demonstrate ได้ยาก(ไม่ว่าจะเป็น ของอวัยวะใดอันนี้ต้องขอความเห็นจาก ประสาทศัลยแพทย์) และการผ่าตัดก็ได้ผลออกมาตามที่เห็น
เหตุการณ์ในระหว่างการผ่าตัดจะเกิดอะไรขึ้นบ้างไม่มีใครสามารถรู้ได้ นอกจากศัลยแพทย์เอง ที่จะต้องตัดสินใจตามหลักวิชา และประสบการณ์ เพื่อประโยชน์ต่อคนไข้ให้มากที่สุดครับ (ขอย้ำว่าเพื่อประโยชน์ต่อคนไข้มากกว่าสนองตันหาของแพทย์) เท่านั้นแหละครับ เพราะในตอนนี้ชีวิตของผู้ป่วยอยู่ในมือของแพทย์จริงๆ
และ ถ้าจะต้องถอย ก็พึงกระทำอย่างยิ่งครับเพื่อคนไข้เป็นหลัก และก็ควรจะตัดสินใจก่อนที่จะสายเกินไป




Posted by : Aesculapis , Date : 2003-07-12 , Time : 12:05:07 , From IP : 172.29.3.93

ความคิดเห็นที่ : 9


   แล้วถ้าหากว่าการที่จะถอยหลังกลับมาเพื่อแจ้งให้คนไข้ได้ทราบถึง risk ตัวใหม่นั้น มันก็มี risk เท่ากับที่จะดำเนินต่อจนจบล่ะครับ อย่างนี้จะพิจารณาอย่างไรดี ถ้าสำเร็จ ไปก็รอด กลับก็รอด ถ้าพลาด ไปก็เสีย กลับก็เสีย

Posted by : ArLim , Date : 2003-07-12 , Time : 12:18:15 , From IP : 172.29.3.203

ความคิดเห็นที่ : 10


   ผมยังมีความเห็นที่ไม่ตรงกันเหลืออยู่นะครับ

cost effective แล้ว เราฝึกฝนให้มีหลักการในการดูแลรักษา "ถึงแม้ว่า" เจอ unexpected ดีกว่า การพยายามหา unexpected ทั้งหมดที่เป็นไปได้ ยกตัวอย่างนะครับ

Variation of appendix ลองเปิด textbook ดูนะครับจะพบว่ามีมากมาย point ไปทางนู้น ทางนี้ได้ทุกทิศทาง อาจจะมีคำพูดที่ exagerate ว่าผ่าตัด appendix หมื่นรายก็ยังไม่เหมือนกันเลยซัก case แต่ไม่ได้หมายความว่าทำไม่ได้ เพียงแต่ความยากง่ายนั้นต่างกัน

PBL อะไรคือ concept และ strenght ของ PBL? ระบบการเรียนใหม่นี้ designed มาโดยเฉพาะเพื่อให้เราสามารจัดการกับ unexpected!!! เพราะเรา "ทราบ" แล้วว่าไม่มีมนุษย์หน้าไหนที่จะตามความรู้ทางการแพทย์ได้ทันในช่วง 6 ปีในโรงเรียนหรือแม้กระทั่งตลอดชีวิต เราจึงสอนและฝึกให้นักเรียนรู้วิธีที่จะไปค้นคว้าเพิ่มเติมเมื่อเจอสิ่งที่ไม่เคยเจอ เคยรู้ หรือคาดฝันมาก่อนได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ทำไมอาจารย์แพทย์ศิริราช จุฬา รามา สงขลา ขอนแก่น เชียงใหม่ ที่อาวุโสมากๆสามารถจัดการกับผู้ป่วยได้ทุกรูปแบบ (หรือส่วนใหญ่) ทั้งๆที่สมัยท่านไม่มีเครื่องมือเครื่องไม้ที่จะ Investigate ทั่วร่างกายแบบที่ว่า "กันไว้ก่อน รู้ไว้ก่อน" นั่นไม่ใช่เพราะว่าท่านเหล่านั้น "ไม่เจอ" unexpected หรือเจอน้อย แต่เพราะท่านมี principle ในการที่จะจัดการกับ unexpected และสามารถตัดสินใจได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยกว่า ท่าน ไม่ได้สามารถคาดเดาได้ก่อน แต่เป็นท่านสามารถจัดการได้ แม้ว่ามันเป็น unexpected ท่านสามารถ "รุก หรือ ถอย" ได้อย่างถูกต้องโดยอาศัยหลักการ ไม่ใช่รู้ล่วงหน้าว่าจะเจออะไร ความสามารถในการตัดสินใจถูกต้องกับ unexpected event เป็นสิ่งที่มีค่ามากกว่าความสามารถจะทำอะไรโดยต้องรู้ทุกอย่างล่วงหน้า

เป็นเรื่องที่อันตรายมากๆในการที่จะเดินเข้าห้องผ่าตัดหลังส่ง investigations คลุมจักรวาลแล้วคิดว่าจะไม่เจอ unexpected เพราะเรายังไม่มี facility ที่ว่าหรอกครับ เราสามารถ investigate arterial system ได้ดีขึ้นเยอะมาก แต่ผมข้องใจว่าโรงพยาบาลที่ equipped ด้วยเครื่องมือที่สามารถตรวจ venous system ได้ครบนั้นมีกี่โรงพยาบาลในโลกนี้ และจะเป็นการ unwise ที่จะแนะนำให้ศัลยแพทย์รุ่นใหม่ "ยึด concept" ว่าต้องรู้ทุกอย่างก่อนผ่า นั่นเป็นโลกอุดมคติ ซึ่งแม้แต่โรงเรียนแพทย์ก็ทำไม่ได้ทุกที่

กลับมา case นี้ ศัลยแพทย์ (ตามข่าว) ได้ชี้แจงต่อ press conference ว่า ทีมรักษา เจอ unexpected event ที่ว่าสมองทั้งสองข้าง share main venous drainage เส้นเดียวกัน ฉะนั้นประเด็นที่ว่า surprise หรือ ไม่ surprise นั้นไม่ใช่ประเด็นอีกต่อไปแล้ว เป็นสาเหตุที่ผมเปิดประเด็นกระทู้ว่า ถ้าเจอ surprise ในการผ่าตัด ที่เพิ่ม risk อย่าง significant ควรหรือไม่ที่ศัลยแพทย์จะยึด consent ของผู้ป่วย ตอนที่ยังไม่ทราบข้อมูลใหม่นี้



Posted by : Phoenix , Date : 2003-07-12 , Time : 12:56:03 , From IP : 172.29.3.227

ความเห็นจาก Social Network : Facebook


สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น
>>>>> Page loaded: 0.011 seconds. <<<<<