บทความพิเศษ
ประเวศ วะสี
ทฤษฎีใหม่ทางการแพทย์ : (1) (A New Theory of Medicine)
หมายเหตุ "มติชนสุดสัปดาห์" - บทความพิเศษนี้ ศาสตราจารย์ น.พ.ประเวศ วะสี ปาฐกถาในงานฉลองวันเกิดครบรอบหนึ่งศตวรรษ ศาสตราจารย์ นายแพทย์ประเสริฐ กังสดาลย์ ปรมาจารย์ทางอายุรศาสตร์ของไทย เมื่อวันที่ 19 พฤษภาคม 2547
พื้นที่ของการแพทย์แผนปัจจุบัน
แม้ว่าการแพทย์แผนปัจจุบันจะมีความมหัศจรรย์ต่างๆ อันปฏิเสธมิได้ แต่ถ้าพิจารณาตำแหน่งแห่งหนหรือพื้นที่ของการแพทย์แผนปัจจุบันในปริมณฑลทางสุขภาพทั้งหมด จะเห็นว่าการแพทย์แผนปัจจุบันมีพื้นที่อยู่เล็กนิดเดียว (รูปที่ 1) กล่าวคือ
การแพทย์เกี่ยวข้องอยู่กับ "โรค" ที่นิยามได้ชัดเจน นั่นคือ โซน 1
ในความเจ็บป่วยหรือไม่สบายส่วนใหญ่นิยามไม่ได้ชัดเจนว่าเป็น "โรค" อะไร หรือเรียกว่า "functional" บ้าง "ไม่รู้สาเหตุบ้าง" นั่นคือ โซน 2 ในโซนนี้แพทย์จะไม่สบายใจเลยเพราะไม่เข้าใจ และไม่รู้จะทำอย่างไร บางครั้งพาลโกรธคนไข้ไปเสียอีก ดังที่คนไข้บางคนถูกแพทย์ดุว่า "แกล้งทำ" ซึ่งก่อให้เกิดความเสียใจมากและไม่หายป่วย
โซน 3 คือ สุขภาพดี (Good Health) สุขภาพดีต้องมาก่อนสุขภาพเสีย ถ้าส่งเสริมและ สร้างเสริมให้ประชาชนมีสุขภาพดีให้มากที่สุด จะเกิดสุขภาวะ และลดการสูญเสีย รวมทั้งลดภาระการที่ต้องรับมือกับสุขภาพเสีย
การแพทย์แผนปัจจุบันสนใจโซน 3 คือ สุขภาพดีน้อยมาก เพราะเกี่ยวข้องอยู่กับ "โรค" ทำให้การแพทย์ตกอยู่ในสถานะตั้งรับ คือรอให้เจ็บป่วยแล้วก็ทุ่มเทรักษา ซึ่งแพงมากและได้ผลไม่คุ้มค่า
การที่การแพทย์จำกัดตัวอยู่กับ "โรค" (disease oriented) ที่นิยามได้ชัดเจน เกิดผลตามมาเป็นลูกโซ่ตามที่จะอธิบายในตอนต่อไป
ผลกระทบของการแพทย์ที่ถือ "โรค" เป็นหลัก
(Disease-oriented Medicine)
การแพทย์ที่ถือ "โรค" เป็นหลัก มีผลกระทบและผลสะเทือนหลายอย่างเป็นลูกโซ่ จะกล่าวถึงบางประการเท่านั้น ดังต่อไปนี้
(1) ทำให้การแพทย์อยู่บนแกนกายภาพ (Physical axis) เท่านั้น
"โรค" ที่นิยามได้ชัดเจน หมายถึง มีการตรวจพบรอยโรคทางกายภาพหรือทางวัตถุ เช่น จากภาพหรือรอยโรคที่ตรวจพบด้วยคลื่นรังสีต่างๆหรือจากการตัดตรวจชิ้นเนื้อ หรือการพบสารเคมีบางอย่างผิดปรกติ เหล่านี้เป็นเรื่องทางกายภาพ แต่ความเจ็บป่วยยังมีเหตุทาง "จิต" และทาง "สังคม" อีกด้วย
ดังที่มีผู้พยายามบอกว่าเรื่องความเจ็บไข้มี 3 แกน (Tri-axial) คือ กาย-จิต-สังคม (Bio-Psycho-Social) แต่ไม่ได้ผล การแพทย์ยังดิ่งเดี่ยวไปในแกนทางกายอย่างเดียว ซึ่งบางท่านเรียกว่าเป็นรูปแบบ "ชีวการแพทย์" (Bio-medical model) ซึ่งเป็นรูปแบบที่คำนึงถึงแต่เหตุทางกายหรือทางชีววิทยาเท่านั้น ซึ่งเป็นรูปแบบที่ขาดความสมบูรณ์ เพราะขาดอีก 2 แกน คือ แกนทางจิต และทางสังคม
ความเจ็บป่วยที่มาจากสาเหตุทางจิตและทางสังคมมีมาก ความเจ็บป่วยเหล่านี้ตรวจไม่พบรอยโรคทางกายภาพ แต่ผู้ป่วยก็ไม่สบายจริงๆ ซึ่งแพทย์ก็จะไม่เข้าใจ เพราะเมื่อไม่พบรอยโรค (ทางกายภาพ) ก็แสดงว่าไม่เป็นโรค เมื่อไม่เป็นโรคก็ไม่ควรจะป่วย เพราะฉะนั้นที่ป่วยโดยไม่เป็นโรคก็แสดงว่า "แกล้งทำ"
นี้เป็นตัวอย่างของการแพทย์ที่ถือ "โรค" ที่นิยามได้ชัดเจน (well-defined) เป็นหลัก ที่ถือว่าโรคกับสุขภาพเป็นเรื่องเดียวกัน ถ้าเป็นโรคก็แปลว่าสุขภาพไม่ดี ถ้าสุขภาพดีก็ไม่เป็นโรค ถ้าไม่เป็นโรคก็สุขภาพดี
ฉะนั้น เมื่อพบผู้ป่วยที่ไม่พบโรค (ทางกายภาพ) แพทย์จึงไม่เข้าใจ ไม่พอใจ หรือเกลียดคนไข้ประเภทนี้ และดูแลรักษาไม่เป็น
แต่คนไข้ที่ไม่พบรอยโรค (ทางกายภาพ) มีมากกว่าที่พบ ที่แพทย์เรียกว่าเป็น functional บ้างเป็นนิวโรสิสบ้าง เป็นโรคไม่รู้สาเหตุบ้าง
แพทย์จึงขาดความสามารถที่จะรักษาผู้ป่วยส่วนใหญ่ หรือทำให้คนไข้หนักลง
ตัวอย่างที่ 1 คนไข้มีอาการเหนื่อยง่าย ใจสั่น หายใจไม่ทั่วท้อง ตรวจไม่พบอะไรผิดปกติ แพทย์บอกผู้ป่วยว่าเป็น "โรคหัวใจอ่อน" ซึ่งไม่ทราบว่าคืออะไร แต่ผู้ป่วยวิตกกังวลและเข้าไปติดในอุปาทานว่าหัวใจของตนเต้นอ่อน ไม่รู้จะหยุดเมื่อไรไม่กล้าทำอะไรเป็นทุกข์อย่างยิ่งและไม่หายเพราะเข้าไปติดอยู่ในบ่วงอุปาทาน
คนไข้ที่ป่วยเรื้อรัง เพราะเข้าไปติดในบ่วงอุปาทาน มีเป็นอันมากเกิดจากแพทย์ทำบ้าง เป็นเพราะแพทย์ไม่ช่วยให้หลุดจากบ่วงอุปาทานบ้าง เพราะแพทย์ขาดความเข้าใจความเจ็บป่วยที่ไม่พบ รอยโรค (ทางกายภาพ)
ตัวอย่างที่ 2 คนไข้สตรีมาโรงพยาบาลด้วยอาการเหนื่อยไม่มีแรง เดินไม่ไหว ต้องนอนในรถเข็น มาตรวจหลายครั้งจนบัตรตรวจโรคนอกหนาเตอะ ตรวจไม่พบอะไร หมอที่ตรวจว่า แกล้งทำ ผู้ป่วยเสียใจมากร้องไห้ เมื่อซักประวัติละเอียดพบว่า สามีซึ่งเป็นนายทหารเป็นคนเจ้าชู้ และก่อความทุกข์ให้ผู้เป็นภรรยามาก เมื่อหมอบอกว่าคราวหน้าให้พาสามีมาด้วย ผู้ป่วยดีใจจนออกนอกหน้า ครั้งต่อมาพาสามีมาด้วย แข็งแรงขึ้นมาก เดินได้เองไม่ต้องนอนในเปล เป็นตัวอย่างของความเจ็บป่วยที่มาจากสาเหตุทางจิต-สังคม การตรวจไม่พบรอยโรคทางกายไม่ได้แปลว่าไม่ป่วย เป็นการตรวจผิดที่ เพราะสาเหตุอยู่ที่ปัจจัยทางจิต-สังคม และอาจให้การรักษาผิดคือให้ยาเกินเลย ในขณะที่การรักษาที่ควรเป็นอยู่ที่มิติทางจิต-สังคม การแพทย์แผนปัจจุบันจึงได้ชื่อว่าให้ยาเกินเลย (over medicalization)
ตัวอย่างที่ 3 ศาสตราจารย์มาตรวจเยี่ยมคนไข้ หยิบฟอร์มปรอทขึ้นมาดูผลการตรวจต่างๆ เห็นว่าอยู่ในเกณฑ์ปรกติ จึงกล่าวกับคนไข้ว่า
"You are doing very well"
"No Doc; I am not doing well at all !" คนไข้ที่นอนอยู่ไม่สบายมาก ตาเหลือก ประท้วงหมอ
การไม่พบอะไรผิดปรกติพาให้คิดว่าคนไข้ไม่ป่วย คนอาจป่วยโดยไม่พบอะไรผิดปรกติก็ได้ ที่เรียกว่า ill-defined หรือ unknown etiology นั่นแหละ คนไข้ประเภทนี้ (โซน 2 ในรูปที่ 1) มีมากกว่าคนที่เป็นโรคที่นิยามได้ชัดเจนทางกายภาพ (โซน 1 ในรูปที่ 1) จึงกล่าวว่าด้วยทฤษฎีการแพทย์ในปัจจุบัน แพทย์ขาดความสามารถที่จะรักษาคนไข้ส่วนใหญ่
เคยมีผู้พยายามใช้แบบบันทึกการแพทย์ 3 แกน (Tri-axial medical record) เพื่อเตือนใจแพทย์ผู้ตรวจผู้ป่วยให้นึกถึงอีก 2 แกนด้วย แต่ไม่เป็นผลสำเร็จ เพราะแพทยศาสตร์ศึกษาและเวชปฏิบัติที่ดิ่งเดี่ยวไปแต่มิติทางกายภาพเท่านั้น ทำให้คนไข้ส่วนใหญ่ถูกทอดทิ้งและได้รับการตรวจรักษาที่ไม่ถูกต้อง
(2) การให้คนไข้ทั้งหมดเข้าสู่การตรวจรักษาด้วยเทคโนโลยี ในขณะที่การหายจากโรคส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากเทคโนโลยี
ในสำนักงานของคณะกรรมการประเมินเทคโนโลยี (Technology Assessment Board) ของรัฐสภาอเมริกัน มีบันทึกอยู่ชิ้นหนึ่งว่า การประเมินว่าโรคหายเพราะอะไร พบว่าไม่ถึงร้อยละ 20 หายเพราะ specific technology นอกนั้นหายเพราะเหตุอื่น เช่น หายเอง หายเพราะ placebo (ยาที่ไม่ได้มีฤทธิ์ตรงกับโรค) หายเพราะการได้รับการเอาใจใส่ ฯลฯ
การที่คนไข้ส่วนใหญ่ไม่ได้หายจากเทคโนโลยีที่จำเพาะเจาะจง แต่แพทย์แผนปัจจุบันให้คนไข้ทั้งหมดเข้าสู่กระบวนการวินิจฉัยและรักษาด้วยเทคโนโลยี จึงเป็นการสิ้นเปลือง ได้ผลไม่คุ้มค่า เป็นการใช้เทคโนโลยีที่เกินเลยความจำเป็น เพราะการแพทย์แผนปัจจุบันยังไม่เข้าใจกระบวนการหายจากโรคที่ไม่ได้เกิดจากเทคโนโลยีที่จำเพาะเจาะจง
ตัวอย่างที่ 4 คนไข้คนหนึ่งเป็นสัตวแพทย์ชื่อ Ian Gawler อยู่ที่เมืองซิดนีย์ หมอวินิจฉัยว่าเป็น osteogenic sarcoma ได้ตัดขาไปข้างหนึ่ง ต่อมาโรคได้ลามไปที่ขาอีกข้างหนึ่ง แพทย์บอกเขาว่า เขาจะมีชีวิตอยู่ต่อไปอีกไม่ถึง 2 สัปดาห์ เอียน กอว์เลอร์ ปฏิเสธที่จะเชื่อ เขาพยายามขวนขวายรักษาตัวเองด้วยการกินอาหารแมโครไบโอติกบ้าง ด้วยการทำสมาธิบ้าง ปรากฏว่าก้อนที่ขาของเขาค่อยๆ ยุบหายไปหมด เขากลับมีสุขภาพปรกติ และมีลูกต่อมาอีก 2 คน เขาได้ตั้งกลุ่มช่วยผู้ป่วยมะเร็ง (Cancer Support Group) เพื่อให้กำลังใจคนป่วยด้วยมะเร็ง แนะนำอาหาร แนะนำการทำสมาธิ ปรากฏว่าหลายคนหายจากมะเร็ง ทั้งคนที่หายและไม่หายมีความสุขอย่างไม่เคยพบมาก่อน จากการได้รับความเอื้ออาทรและจากการทำสมาธิ
แพทย์แผนปัจจุบันยากที่จะยอมรับว่า ผู้ป่วยมะเร็งหายได้ด้วยวิธีอื่นอันไม่ใช่การผ่าตัด การฉายรังสี และเคโมเธอราปีย์ แต่มีผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ ที่แสวงหาการรักษา จากการแพทย์ทางเลือก (Alternative Medicine)
(3) การแพทย์ทางเลือก (Alternative Medicine)
กระแสการแพทย์ทางเลือกกำลังเกิดขึ้นทั่วไป ไม่ได้หมายความว่าจะปฏิเสธข้อดีของการแพทย์แผนปัจจุบัน คงไม่มีใครปฏิเสธว่ากระเพาะทะลุไม่ควรรักษาด้วยการเย็บ หรือหลอดเลือดหัวใจอุดตัน ด้วยการต่อเส้นเลือดบายพาส หรือข้อดีอันมหัศจรรย์อื่นๆ ของการแพทย์แผนปัจจุบัน แต่สังคมหรือ ผู้ทุกข์ยากรู้สึกว่ายังมีวิธีการอื่นๆ อีก ที่จะช่วยให้เขาดีขึ้น การแพทย์ทางเลือกจึงเกิดขึ้นทั่วไป เช่น กลับไปหาแพทย์แบบดั้งเดิม (Traditional Medicine) โยคะบำบัด การรักษาด้วยสมาธิ spiritual healing ฝังเข็ม การรักษาด้วยอาหารแม็กโครไบโอติก ชีวจิต ฯลฯ
ตัวอย่างที่ 5 คุณทศ พันธุมเสน เป็นโรคภูมิแพ้มาตั้งแต่เด็ก คัดจมูก และเป็นหืด ระหว่างศึกษาอยู่ที่อังกฤษหมออังกฤษรักษาเท่าไหร่ๆ ก็ไม่หาย ในระหว่างสงครามโลกครั้งที่ 2 เป็นเสรีไทยถูกส่งมาอยู่อินเดีย เห็นโยคีทำโยคะก็ไปดู โยคีสอนให้ทำบ้าง เมื่อปฏิบัติโยคะปรากฏว่าโรคภูมิแพ้หายไปหมด
เรื่องโยคะกับสุขภาพเป็นภูมิปัญญาดั้งเดิมของอินเดียที่ก่อให้เกิด ดุลยภาพของกายและจิต การเจ็บป่วยคือการเสียดุลยภาพ ฉะนั้น ในเมื่อโยคะก่อให้เกิดดุลยภาพ จึงรักษาได้ทุกโรค อาจารย์ทางโยคะเชื่อว่า โยคะมีผลต่อสุขภาพในทุกปริมณฑลของสุขภาพ (ดูรูปที่ 1) คือทั้งในโซน 1, 2 และ 3 ฉะนั้น จึงไม่ยอมเรียกโยคะว่าเป็นการรักษาทางเลือก แต่เชื่อว่าการแพทย์แผนปัจจุบันนั่นแหละ เป็นการแพทย์ทางเลือก ! เพราะอยู่บนพื้นที่สุขภาพที่เล็กกว่าโยคะ
ตัวอย่างที่ 6 นายแพทย์โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ เมื่อเป็นแพทย์โรงพยาบาลชุมพวง จังหวัดนครราชสีมา มีผู้ป่วยชราคนหนึ่ง รักษาอย่างไรๆ ก็ไม่ดีขึ้น และจวนจะตายอยู่แล้ว หมอโกมาตรถามว่า "ลุงอยากให้หมอทำอะไร" คนไข้ตอบว่าอยากดูรำผีฟ้า หมอโกมาตรก็หามารำให้ดูในโรงพยาบาล ปรากฏว่าผู้ป่วยดีขึ้นอย่างกะทันหัน ลงจากเตียงได้ คนอีสานเขามีความเชื่อว่ารำผีฟ้ารักษาโรคได้
ตัวอย่างที่ 7 คนลาวอพยพไปอยู่อเมริกา ป่วยและเชื่อว่าตัวเองถูกผีเข้า หมออเมริกันรักษาเท่าไรๆ ก็ไม่หาย และไล่ผีไม่เป็น ต่อมาหมออเมริกันผู้นี้มาเมืองไทย มาถามว่าไล่ผีเขาทำอย่างไร
เรื่องของความเชื่อที่มีผลต่อสุขภาพเริ่มเป็นที่เข้าใจมากขึ้นทุกที แม้แต่ทางธุรกิจก็นำเอาเรื่องความเชื่อไปพัฒนาพฤติกรรมขององค์กร
ตัวอย่างที่ 8 เมื่อพระพุทธองค์ทรงพระประชวร ให้พระมาสวดโพชฌงค์ 7 ให้ทรงสดับ ก็หายประชวร ในพระไตรปิฎกมีเรื่องพระหายป่วยเพราะฟังโพชฌงค์ 7 อยู่หลายแห่ง
เหล่านี้เป็นตัวอย่างอันน้อยนิดของการแพทย์ทางเลือกซึ่งเป็นกระแสใหญ่ แพทย์ที่เข้าใจแต่เรื่องโรคทางกายภาพ จะไม่เข้าใจว่าการแพทย์ทางเลือกจะช่วยให้ผู้ป่วยหายได้อย่างไร เมื่อไม่เข้าใจก็อาจหงุดหงิด ต่อต้าน ไม่ได้เรียนรู้ หรือเข้าไปศึกษาวิจัยให้เข้าใจว่าการแพทย์ทางเลือกได้ผลจริงหรือไม่ เพราะเหตุใด จะสนับสนุนให้ดีขึ้นได้อย่างไร
(4) วิกฤตการณ์ของระบบบริการสุขภาพ
ระบบบริการสุขภาพเป็นระบบตั้งรับ คือรอให้ป่วย จึงมีผู้ป่วยมากเกินความจำเป็น ใช้เทคโนโลยีที่มีราคาแพงสำหรับปัญหาส่วนใหญ่ที่ไม่จำเป็น หรือมีการใช้เทคโนโลยีโดยไม่ถูกต้อง ทำให้ค่าใช้จ่ายในด้านสุขภาพสูงมากโดยได้ผลตอบแทนไม่คุ้มค่า ระบบบริการสุขภาพจึงวิ่งเข้าสู่จุดวิกฤติคือเงินหมด บุคลากรทางการแพทย์พยาบาลแบกรับภาระไม่ไหว คนไข้ไม่ได้รับบริการที่ดี
วิกฤตการณ์ของระบบบริการสุขภาพเกิดจากทฤษฎีทางการแพทย์ที่ดำรงอยู่ในปัจจุบัน ที่ถือ "โรค" เป็นหลัก ดังกล่าวแล้วข้างต้น
จำเป็นต้องมีการปฏิรูประบบสุขภาพ
การเสนอทฤษฎีใหม่ทางการแพทย์เป็นส่วนหนึ่งของการปฏิรูประบบสุขภาพ
(5) การเป็นผู้นำทางด้านสุขภาพของแพทย์
เรื่องสุขภาพเป็นเรื่องใหญ่มาก เป็นเรื่องสุขภาวะของสังคมทั้งหมด แพทย์ควรเป็นผู้นำทางด้านสุขภาพ แต่ถ้าทฤษฎีทางการแพทย์นำแพทย์ไปติดอยู่ที่มุมเดียวของปริมณฑลทางสุขภาพ ไม่เข้าใจเรื่องสุขภาพทั้งหมด แพทย์ก็จะสูญเสียความเป็นผู้นำทางสุขภาพ ยิ่งมีเทคโนโลยีใหม่ๆ มากขึ้น และเอาเวลาของแพทย์ไปกับเทคโนโลยีมากขึ้น แพทย์จะตกไปอยู่ในฐานะเป็นช่างทางเวชกรรมโดยไม่รู้ตัว
ในคติโบราณนั้น แพทย์หรือซินแสเป็นนักปราชญ์ เป็นครู เป็นผู้เยียวยา เป็นนักจริยธรรม นั่นคือเป็นผู้นำ ในสังคมปัจจุบันอันซับซ้อน ความเป็นผู้นำทางแพทย์จักเป็นคุณูปการที่ช่วยให้สังคมหลุดจากความติดขัดทางประวัติศาสตร์ ไปสู่สังคมสุขภาวะ หรือสังคมที่ร่มเย็นเป็นสุขได้
ทฤษฎีใหม่ทางการแพทย์จึงมีความจำเป็น
Posted by : Aprilos , Date : 2006-01-15 , Time : 13:37:06 , From IP : 172.29.2.225
|
