ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

Debate XXIX: History taking, is it history?


   Excerpt from "The Medical Interview, Mastering skills for clincal practice" 4th Edition, Coulehan J.L. and Block M.B. F.A. Davis Company, Philadelphia, 2001

"They cluster in the hall on rounds, eight of them--students, house officers, and attending physician--creating turbulence and obstructing flow. A medication nurse pushes a cabinet around them on the way down the hall, while the breakfast lorry closes from the other direction. An intern begins the presentation with "Mr. Blank is a 52-year-old man who presents with abdominal pain...the patient is a poor historian..."

คำว่า poor historian ในที่นี้ไม่ได้หมายถึงนักประวัติศาสตร์ที่ยากจน หรือ เรียนอยู่ใน field of history แต่อย่างใด Intern คนนี้เพียงแค่กำลัง implies ว่าผู้ป่วยรายนี้ให้ประวัติที่เขาไม่สามารถจะ make much senses ออกมาได้ ซึ่งเป็นความจริงหลังจากที่เขาได้ present ออกมาทั้งหมด คือไม่มีความเป็น coherence ของเรื่องราวความเจ็บป่วยของผู้ป่วยรายนี้ จนกระทั่งเขาเริ่ม Present ถึงตรวจร่างกาย ผล lab และ X-ray, ultrasound ฯลฯ ทีมจึงค่อยเริ่มเขยิบเข้ามาใกล้ๆ เพราะทราบว่าเขากำลังจะได้ "ข้อมูล" เพื่อจะ "รักษา" ผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่ ตัวเลขที่ผิดปกติไปจาก normal range และผลการตรวจต่างๆที่เป็น direct observation สามารถประเมินและ quantify ได้

สิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นเรื่อยๆ และมีแต่จะมากขึ้นจนกระทั่งไม่นานมานี้ จากการที่เวลาน้อยลง ชีวิตเร่งรีบมากขึ้น บทบาทของ "นักสืบ" ที่ OPD หรือในหอผู้ป่วยดูเหมือนจะไม่เข้ากันกับสิ่งที่ต้องการจะทำให้เสร็จ สู้ส่ง lab investigation ทั้งหลายแหล่โดยเร็วเราจะได้มาแก้สิ่งผิดปกติเหล่านั้น คนไข้น่าจะหายเร็วที่สุดหลังจากที่เราได้แก้ตัวเลขพวกนั้นไป

นี่เป็นการสิ้นสุดความสำคัญของ History taking หรือไม่? ทำไม?

Same rule. Be nice, be constructive, be logical.

Games on



Posted by : Phoenix , Date : 2003-06-25 , Time : 13:28:18 , From IP : 172.29.3.160

ความคิดเห็นที่ : 1


   แล้วที่เรียนๆกันในหลักสูตปัจจุบันนี้ไม่ได้สอนให้นศพ.สนใจด้าน history taking อยู่หรือฮะ
ปัญหาที่คุณ Phoenix ว่ามา เป็นปัญหาที่นักศึกษาแพทย์ม.อ.กำลังถูกปลูกฝังให้เรียนรู้ ผมรู้มาอย่างนั้นนะฮะ
คุณ Phoenix ลองขยายความมากกว่านี้หน่อยได้มั้ยฮะ ว่าอยากได้ความเห็นแบบไหน

Posted by : ArLim , Date : 2003-06-25 , Time : 22:06:34 , From IP : dial-42.ras-2.ska.s.

ความคิดเห็นที่ : 2


   คงจะไม่เพียงแต่นักศึกษามอ.ออ.หรอกครับคุณ ArLim ระบบการศึกษาแบบไหนก็ตามที่แพทย์ (หรือนักศึกษาแพทย์) ใช้เวลาน้อยลงๆกับผู้ป่วยจะถูก Trapped เหมือนกันหมด

อย่างที่กล่าวไว้ในอีกกระทู้นึง (เขียนผิดเป็น Debate XXVIII จริงๆต้องเป็น Debate XXVIII) Higher order of thinking เป็นสิ่งที่เราต้องการในตุกตาบัณฑิตแพทย์รุ่นใหม่ ไม่ใช่ recall อย่างเดียว session อย่าง CRT (Clinical Reasoning Tutorial) เราคาดหวังจะได้เห็นนักเรียนใช้ความรู้ดั้งเดิมสร้างสมมุติฐานมาอธิบายปัญหา โดยมี evidence-based ด้วย แต่เวลาที่จำกัดทำให้ step ที่จะก้าวหน้าจาก "ประวัติ" ไปสู่ตรวจร่างกายถูก "เร่งรัด" มาจนสั้นเต่อ (ไม่งั้นไม่หมด 5 ตอนของ session I script)

ถ้าเป็นไปได้ช่วงนี้เองที่จาก "ประวัติ" ของผู้ป่วยที่เราสามารถจะมองเห็น Logical thinking ของนักศึกษามากที่สุด เพราะส่วนใหญ่เป็น raw data ที่นักศึกษาต้อง formulate into medical information เอง การมองลึกถึงเหตุที่ทำไมนักศึกษาจึงถามคำถามต่างๆ จะเห็นกระบวนการ "ความคิด" ก่อตัวขึ้นชัดเจนกว่าตอนที่นักเรียนได้รับ The Whole set of scenario ไปแล้วเยอะ

การซักประวัติผู้ป่วยไม่เพียงแต่เป็น "ศิลปศาสตร์" ที่สำคัญของการเป็นแพทย์ แต่เป็นการเสริมสร้าง communication skill ที่จะเป็นรากฐานของ "doctor-patient relationship" ต่อไปอีกด้วย บ่อยครั้งที่แพทย์หากมัว "หมกมุ่น" อยู่กับ lab และ investigation และ treat ตัวเลข รูปภาพฯ เหล่านี้โดยคิดว่าผู้ป่วยจะหายจากอาการป่วยเองถ้เรา adjust parameters เหล่านี้กลับสู่ค่าที่คนส่วนใหญ่มี แพทย์จะสูญเสีย doctor-patient relationship ไปได้อย่างง่ายดาย เพราะผู้ป่วยจะรู้สึกว่าหมอไม่ได้ตั้งใจฟัง "ปัญหา" ของเขาเลย แต่มัวไปอ่านไปค้นผลแล้ปแทน

ผมไม่ทราบตอน introduction of medicine เขาทำกันยังไงนะครับ แต่ศาสตร์แห่งการซักประวัตินั้นเป็นหลักวิชาที่มีขั้นมีตอนชัดเจนในปัจจุบัน ไม่ใช่บางสิ่งบางอย่างที่เราบอกว่า "เดี๋ยวก็เป็นเอง" หรือ "ประสบการณ์ช่วยได้" Communication skill เป็น established sciences ที่สามารถช่วยพัฒนาใครก็ได้โดยไม่ต้อง born with the gift



Posted by : Phoenix , Date : 2003-06-25 , Time : 22:24:36 , From IP : 203.155.144.48

ความคิดเห็นที่ : 3


   แต่หนูเล็กว่า ตั้งแต่ขึ้นclinicมาเนี่ย อ.เน้นเรื่องการซักประวัติมากๆเลยนะคะ ไม่น่าจะเป็ฯไปได้ที่ history taking will be history ประโยคหนึ่งที่จำได้ตั้งแต่ปี3 คือ การซักประวัติและตรวจร่างกายที่ครบถ้วน สามารถให้ข้อมูลได้ มากกว่า 80%


Posted by : nu+lekk , Date : 2003-06-26 , Time : 14:38:07 , From IP : 172.29.2.100

ความคิดเห็นที่ : 4


   ไม่ได้รวมตรวจร่างกายครับ แค่ประวัติอย่างเดียว

ถ้าพิจารณาว่าการซักประวัติเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอย่างเดียว ก็อาจจะคิดว่าการทำอย่างเป็นระบบ เป็นขั้นตอน และครบถ้วนก็น่าจะจบกัน แต่ถ้าหากพิจารณาว่าการซักประวัติเป็นขั้นตอนที่แพทย์กำลังสร้าง "ความสัมพันธ์" ระหว่างหมอกับคนไข้ มันอาจจะต้องมีอะไรเพิ่มเติมเสริมแต่งขึ้นมามากกว่านั้น

วิทยาศาสตร์นั้น "แห้งแล้ง" ครับ ตรรกะมัน dry หยั่งกะกลืนฝุ่น บางทีคนไข้ต้องการให้หมอฟังปัญหาทั้งหมดของเขาและอาจจะมีหลายระบบหลายเรื่อง แต่พอแพทย์ฟังได้เค้าของ principle disease แล้ว บางทีความสนใจเรื่องอื่นก็ลดลงอย่างน่าใจหาย ยอมรับว่าส่วนหนึ่งของสังคมทำให้แพทย์อาจจะเกิด Impression ว่าคนที่มาหานั้นไม่ได้เจ็บป่วยจริงๆ แต่ขี้อ้อน หรือมาเพื่อเอาในรับรองแพทย์หยุดงานแค่นั้น ซึ่งก็มีกรณีอย่างที่ว่าจริงๆและมีไม่น้อย (ผมเคยครวจคลินิก GP และพบประเภทเดินกระมิดกระเมี้ยนมาขอใบรับรองแพทย์ทุกครั้ง ก็ไม่ได้หมายความว่าจะ generalise ไปเหมือนกันหมด แค่ convince ว่ามีกรณีที่ว่าจริงๆ) พอผู้ป่วยบอกว่าปวดท้อง แล้วเริ่มให้ประวัติปวดข้อ ปวดหัวไหล่ ปวดหลัง หมอจะเริ่ใร้สึกปวดหัวทันที และสูญเสียสมาธไป โดยเฉพาะอาจจะจะยิ่งทำให้เกิด attitude ที่ไม่ดีต่ออาการหลัหรือโรคหลักซะด้วยซ้ำ

การเป็นผู้ฟังที่ดีนั้นยากครับ เป็นที่ยอมรับ โดยเฉพาะหากเราเริ่ม discredit เรื่อง หรือไม่สามารถจะ make any sense out of it ปัญหาที่หมอจะได้ขอสรุปอย่างนิทานในหัวกระทู้ และ assign ให้คนไข้เป็น "poor historian" จะเกิดได้ หลักการที่ให้ผู้ป่วยเป็นคนเล่าเรื่องราวให้ฟังมากที่สุดนั้น ยังคงใช้ได้อยู่ รีบร้อนยังไงก็อาจจะต้องขอให้ใช้เวลาสักนิด เพื่อความถูกต้องของขอมูลและความสัมพันธือันดีกับผู้ป่วยครับ



Posted by : Phoenix , Date : 2003-06-27 , Time : 00:06:26 , From IP : 203.155.144.36

ความคิดเห็นที่ : 5


   bedside teaching ของวันนี้
นศพ.," คุณเป็นอะไรมาครับ ช่วยเล่าให้ฟังหน่อย"
คนไข้,"ปวดตามข้อค่ะ ปวดทั้งตัวเลย "
นศพ."มีบวม แดง ร้อนด้วยหรือเปล่า"
คนไข้,"บวมๆร้อนๆนิดหน่อยค่ะ"
นศพ.,"แล้วมีอาการอื่นอีกหรือเปล่าครับ"
คนไข้,"มีไข้ค่ะ และปวดหัวด้วย"
นศพ.,"ไข้เวลาไหนบ้างครับ"
คนไข้,"ส่วนมากจะเป็นทุกคืนค่ะ"
นศพ.ดูคนไข้มีท่าทางหายใจเร็วด้วย
นศพ.,"เป็นมานานเท่าไหร่แล้วครับ"
คนไข้,"ทั้งปวดกับไข้ก็เดือนนึงแล้วค่ะ"
...หลายคำถามผ่านไป
นศพ.,"เอ่อ อาจารย์ครับ ตรวจร่างกายดูเลยมั้ยครับ"
อาจารย์,"ยังก่อน คุณยังซักประวัติไม่พอเลย ได้ข้อมูลครบแล้วเหรอ งั้น differential diag ให้ผมฟังหน่อยว่ามีอะไรบ้าง"
นศพ.,"เอ่อ อ่า ทีบี มั้งครับ"

*เหตุการณ์และคำถามถูกดัดแปลง เนื่องด้วยเราใช้เวลาเยอะมาก

สรุปว่าที่เรียนมาวันนี้ แค่ซักประวัติอย่างเดียว เราก็แทบวินิจฉัยได้แล้วล่ะครับ differential ได้มา 3-4 อย่าง ก็ตรวจร่างกายและดูผลแลปยืนยัน

เรียนมาแล้วครับ การซักประวัติที่ดีและถูกต้อง แต่การนำมาใช้จริงๆต้องฝึกครับ ไม่งั้นไม่รู้จะถามอะไรคนไข้ มันนึกไม่ออก

มีอะไรหลายอย่างฮะ แต่ผมว่าก็สนุกดีนะ สนุกกว่าเรียนเลคเชอร์เยอะเลย (จำไม่ได้เลยเรียนอะไรบ้าง หลับตลอด CRT วันนี้ก็หลับ)


Posted by : ArLim , Date : 2003-06-27 , Time : 18:54:38 , From IP : netturbo5.cscoms.com

ความคิดเห็นที่ : 6


   เราควรจะใช่คำถามเปิดหรือปล่อยให้ผู้ป่วย construct the story เอง จนกระทั่งเราต้องการ specify ลงรายละเอียด จึงค่อยใช้ yes or no หรือ making a choice questions.

ข้อสำคัญสำหรับนักศึกษาแพทย์คือเราควรจะรู้เหตุผลที่มาของแต่ละคำถามว่าถามทำไม สามารถแยกเป็น dichotomous tree ว่าถามผู้ป่วยตอบอย่างนี้ แนวคิดเรากำลังไปทางไหน (หรือควรจะไปทางไหน)

การซักประวัติเพียงอย่างเดียวก็ต้องฝึกฝนมากพอสมควรอย่างที่คุณ ArLim ว่า แต่นอกเหนือจาก contents แล้ว เรายังต้องพยายาสร้าง dctor-patient relationship ด้วย ดังนั้นผู้ป่วยจะต้องรู้สึกว่าหมอมีความเข้าใจและเห็นใจว่าเขาป่วยจริงๆ คำถามประเภท mirror-image เพื่อ reinforce ความถูกต้อง (ได้แก่การทวนคำหรือประโยคที่ผู้ป่วยพึ่งพูดมา) ต้องทำอย่างมีเทคนิกและนุ่มนวล อย่าให้เกิดความรู้สึกว่าหมอไม่เชื่อ ตรงกันข้ามกับการที่หมอ re-elaborate สิ่งที่ผู้ป่วยพึ่งพูดออกมาเป็นภาษาของหมอเองถามย้อนไป จะทำให้เกิดสิ่งที่ว่าคือหมอรับฟังและ "appreciate" สิ่งที่เกิดขึ้นอย่างแท้จริง



Posted by : Phoenix , Date : 2003-06-27 , Time : 21:37:34 , From IP : 172.29.3.215

ความคิดเห็นที่ : 7


   แล้วเพื่อนๆนศพ.ที่ม.อ.เป็นอย่างไรกันบ้าง ขึ้นวอร์ดแล้วโอเคไหม

Posted by : ArLim , Date : 2003-06-28 , Time : 03:32:54 , From IP : netturbo5.cscoms.com

ความคิดเห็นที่ : 8


   คุณ Phoenix ครับ
ฝึกแหลงใต้ ยากมากเลยครับ ยังแหลงไม่เป็นเลย
หูตึงนี่ก็มีปํญหาในการซึกประวัติเหมือนกัน (นศพ.นะครับที่หูตึง)

Posted by : ArLim , Date : 2003-07-06 , Time : 04:46:19 , From IP : maliwan.psu.ac.th

ความเห็นจาก Social Network : Facebook


สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น
>>>>> Page loaded: 0.007 seconds. <<<<<