ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

Debate LXXXVII: Knowledge Sharing: Difficult Patients


   เมื่อเราป่วย มีอะไรที่ต่างไปจากตอนเราปกติบ้าง?

อันนี้น่าจะเป็นคำถามเบื้องต้นที่เราอาจจะใช้เป็นจุดตั้งต้นในการจะแก้ปัญหาเรื่อง Difficult Patients นั่นคือการทำความเข้าใจว่า "ทำไม" ผู้ป่วยบางคนถึงได้ Difficult?

ตอนเราป่วย เราจะไม่ใคร่อยากจะทำอะไรที่ต้องใช้ physical effort จากอวัยวะระบบที่กำลังป่วยอยู่เท่าไหร่นัก เจ็บเท้าไม่อยากเดิน เจ็บมือไม่อยากเล่นเปียโน เจ็บตาอยากจะนอน เจ็บปากไม่อยากพูด ไม่อยากกิน แต่ถ้าอวัยวะที่เราป่วยนั้น ยังไง้ยังไงก็ต้องทำงานอยู่ดี เช่น ปอด ปาก ลำไส้ ถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ กิจกรรมที่เคยธรรมดาๆ มันกลายเป็น "ไม่ธรรมดา" กลายเป็นกิจกรรมทรมาน เป็นชีวิตที่ไม่น่ารื่นรมณ์

ตอนเราป่วยอารมณ์เราก็เปลี่ยนแปลง อยากจะถูกใจมากกว่าปกติ มีความทนต่ออุปสรรคหรือความไม่ถูกใจลดน้อยลง มีเรื่องเป็นกังวลที่ยังไม่หลุดจากสองไปง่ายๆ มีงานคั่งค้าง มีความรับผิดชอบที่ไม่เสร็จ จนไปถึงอาจจะมี "คุณค่า" ของตนเองลดน้อยลง

ตอนเราป่วย คนรอบข้างก็เดือดร้อน บางทีต้องลางานมาช่วยเรา บางทีต้องไปหาเงินกุ้หนี้ยืมสินมาช่วยเรา ต้องหาคนมาทำงานต่างๆ เช่น พาลูกไปโรงเรียน สอนการบ้านลูก ทำงานหาเงิน ไม่แน่ใจว่างานที่มี นายจะยังเก็บไว้ให้เราไหม มีความรู้สึกถึงการสิ่นหวัง หรืออยู่ในสภาวะที่ "ควบคุม" อะไรไม่ได้ เป็นช่วงเวลา "ทดสอบ" ความสัมพันธ์ของญาติพี่น้อง อาจจะนำไปสู่การตระหนักความจริงว่าเราสนิทกับพี่น้องญาติเรามากน้อยแค่ไหน เรามี "เพื่อน" แท้สักกี่คน การตระหนักความจริงเหล่านี้สามารถมีทั้งบวกและลบ

ตอนเราป่วยหนัก เราอาจจะเริ่มนึกถึงการที่เคยทำผิดต่อคนอื่น การที่คนอื่นทำผิดต่อเรา การคำนึงถึงกิจที่คั่งค้าง ที่เป็นความหมายสำคัญต่อชีวิต แต่อาจจะมีเวลาหลงเหลืออยู่ไม่เท่าไหร่

ถ้าเรารู้สึกข้างต้น เวลาเราเป็นผู้บริการ เราอาจะถอดความรู้สึกเหล่านี้ เอามาเป็นปัจจัยเสริมขณะที่เรากำลังจะ approach คนไข้หรือญาติคนไหนๆบน ward

ผมขอให้กระทู้นี้เปนการอภิปรายเชิงสร้างสรรค์ว่า ใครมี "ประสบการณ์" ที่สามารถเอามา shared กันตรงนี้ว่าจะแก้ไขป้องกันปัญหาที่เกิดหรือกำลังจะเกิดได้อย่างไร ขอให้เป้นการเสนอทางแก้ ทางป้องกัน ที่ปฏิบัติได้ ที่เพื่อนร่วมงานของเราอาจจะนำไปใช้ เราจะได้ถนอมสุขภาพจิตของเราให้เข้มแข็งยั่งยืน ทำงานที่เครียดๆเหล่านี้ต่อไปได้ โดยมีอาวุธ มีทางเลือก เพิ่มขึ้น เป็น knowledge sharing platform ในหัวข้อ "Management of Difficult Patient"

Be Mature, Be Positive, and Be Civilized



Posted by : Phoenix , Date : 2005-03-10 , Time : 22:39:04 , From IP : 172.29.7.222

ความคิดเห็นที่ : 1


   ง่ายนิดเดียว คือ ทำกับเขาเหมือนอย่างที่เราอยากได้

Posted by : ZAYA , Date : 2005-03-11 , Time : 03:14:11 , From IP : 172.29.4.167

ความคิดเห็นที่ : 2


   แถมให้อีกนิดนะ
ยอมรับในตัวผู้ป่วย
เข้าใจ ต้องแบบempathyทีเดียวเลยนะ
เคารพ และมีทัศนคติต่อผู้ป่วยแบบไม่ตัดสิน nonjudgmentic attitude
ในทุกๆสิ่งที่คนไข้เป็นอยู่ ที่มันเหมือน หรือไม่เหมือนกับสิ่งที่เราอยากให้เป็น เท่านี้ก็พอที่จะทำให้เราจูนหาสิ่งที่เราเห็นพ้องต้องกันได้แบบคนละครึ่งทางกับคนไข้ง่ายขึ้นมั้ง และไม่ต้องถูกบังคับขืนใจกันทั้งสองฝ่าย

แหมเป็นหมอนี่มันยากจริงๆเลยนะ ต้องใช้ความสามารถทั้งระดับfrontrolเพื่อมาคิดเรื่องเกี่ยวกับlogic, cognitive เท่านั้นยังไม่พอนะ เราต้องฝึกใช้limbicของเราให้ไวที่จะเรียนรู้เรื่องอารมณ์อีก แต่ว่าถ้าทำได้ก็น่าจะเป็นperfect doctorได้หล่ะนะ

Posted by : pisces , Date : 2005-03-11 , Time : 06:51:29 , From IP : 172.29.7.63

ความคิดเห็นที่ : 3


   ผมเชื่อว่าอย่างน้อยโดยทฤษฎี มันน่าจะมีวิธีหลีกเลี่ยงหรือบรรเทาผลเสียจากการเผชิญหน้า ถ้าเรา (เกือบจะแน่นอนสำหรับทุกคน) จะต้องเจอ Difficult patients วันหนึ่งในอนาคต

ข้อสำคัญที่สุดคือเราต้องเห็นความจำเป็นที่จะดูแลหรือคิดถึงเรื่องนี้จริงจังไว้ก่อน เพราะ ณ จุดที่เกิดเรื่อง มันจะโจมตีที่ "อารมณ์" เราเป็นสำคัญ ถึงตอนนั้นเราจะใช้ตรรกะช่วย อาจจะไม่ทันถ้าถูก overwhelmed ด้วยอารมณ์ไปซะแล้ว ฉะนั้น "ป้องกัน" ดูจะเป็นไม้ตายที่ต้องฝึกและทำครับ

การดูทิศทางลม สามารถช่วยได้เยอะ ตราบใดที่ผู้ป่วยหรือญาติคนไหนยังใช้ mode logic หรือ frontal lobe อยู่ ท้องทะเลก็จะยังสงบ ลมพัดเบาๆเฉื่อยฉิว แต่เราต้องหัดสังเกตอารมณ์ของคนอื่นครับ ว่าเมฆมันเริ่มตั้งเค้าแล้วหรือยัง ส่วนใหญ่คนจะมีเมฆตั้งเค้ามาก่อนฟ้าผ่า ฟ้าร้อง ฉะนั้นเรามีโอกาสครับที่จะใช้วิชากรมอุตุมาพยากรณ์ความเสี่ยง มีเหมือนกันที่บางบุคลิกระเบิดโดยไม่มีวี่แววล่วงหน้า แต่ผมว่าน่าจะน้อยมากๆ ขนาด Pearl Harbour ยังมี clues ล่วงหน้าเต็มไปหมด จนคนศึกษาทีหลังประหลาดใจว่าทำไมถึงไม่มีใคร take clues เหล่านั้นอย่างจริงจังเท่าที่ควร

การดูทิศทางลมนี่คงจะได้แก่ ประการแรกรู้ว่าเรื่องราวบริบทมันชวนเกิดอารมณ์ ทุกเรื่องที่เกี่ยวกับการผิดความคาดหมายคาดหวัง เตรียมตัวไว้ได้เลยว่าขณะนั้นผู้ป่วยและญาติกำลังกรุ่นๆและใช้ defence mechanism ในการควบคุมการแสดงออกอยู่ อย่าไปแหย่ให้สมาธิเสีย

ประการที่สอง อย่าใช้ defensive medicine บ่อยเกินไป เช่น การออกตัวความรับผิดชอบ หรือคำพูดบางอย่างที่โจมตีหรือโอนความรับผิดชอบไปให้ผู้ป่วยหรือญาติ ได้แก่ "หมอทำดีที่สุดแล้ว แต่คนไข้ ทนพิษบาดแผลไม่ไหว" หรือ "จริงๆแล้วเรารักษาได้ครับ แต่คนไข้มาหาเราช้าไปมาก" หรือตั้งต้นด้วย "ทำไมไม่มาตามนัด แล้วนี่อาการก้เป็นเยอะแล้ว" ฯลฯ จำไว้ว่าขณะที่ผู้ป่วยและญาติมาเจอเรานั้น เขาไม่ได้ต้องการถูกเทศนา และส่วนใหญ่ก็กลัวผลที่จะเกิดอยู่แล้ว ไม่มีประโยชน์อะไรที่จะสืบสาวราวเรื่องใครผิด ผิดแค่ไหน ใครจะเป็นโจทย์จำเลย เพราะนั่นไม่ใช่หน้าที่ของแพทย์ครับ ปัญหาคือถ้าเราใช้ defensive medicine บ่อยๆ คนไข้จะ "รู้สึก" ครับว่า เอ ทำไมมันต้องออกตัวกันอยู่เรื่อย ทำไมต้อง declare ว่าใครผิด ใครช้า นั่นเป็นการที่เรากำลังฝึกหัดให้ผู้ป่วยใช้ offensive consultation ครับ ถ้าเราเล่น defensive บ่อยเกินไป



Posted by : Phoenix , Date : 2005-03-13 , Time : 02:44:26 , From IP : 172.29.7.184

ความคิดเห็นที่ : 4


   ถ้าอย่างนั้นอาจารย์ จะadvice อย่างไร ก็คงจบจากการบอกว่า ที่คนไข้ตายเพราะโรคนี้ งั้นหรือครับ ช่วยอธิบายเพิ่มด้วยครับ

Posted by : ZAY , Date : 2005-03-14 , Time : 21:15:23 , From IP : 172.29.4.167

ความคิดเห็นที่ : 5


   อืม... ผมไม่ทราบว่าคุณ Zay เข้า Lecture breaking the bad news มารึยัง ไม่แน่ใจว่าจะต้องการรายละเอียดแค่ไหน ขอเป็นคร่าวๆก่อน

เวลาเรา "รับ" ข้อมูล ซึ่งประกอบด้วย คนให้ คนรับ และบริบท (สิ่งแวดล้อม เวลา เสียงแสง บรรยากาศ ฯลฯ) แล้วเอาไป "แปล" นั้น เราใช้หลายๆอย่างครับอาจจะแบ่งเป็น "ปัญญา" กับ "อารมณ์" หรือ cognition and emotion ถ้าตามทฤษฎีการรับรู้ก็ Frontal lobe and limbic system

ที่คุณ Zay ว่ามาเรื่องตายด้วยโรคอะไรนั้นเป็นส่วนตรรกะ หรือข้อมูลเพิ่มเติมส่วนเหตุผลครับ ซึ่งในกรณีตัวอย่างนี้ บางครั้งเราอาจจะพบว่าการแจ้งข่าวสูญเสียชีวิตนั้น ญาติคนไข้ส่วนหนึ่งจะใช้ emotional mode รับรู้อยู่ไม่น้อย และส่วน cognitive นั้นอาจจะไม่เด่นมาก เช่น เขาอาจจะค่อยซึมซับอยู่ว่าขณะนี้พ่อหรือแม่หรือลูกเขาได้สูญเสียชีวิตไปอยู่ ส่วนตายเพราะ heart-lung machine ไม่ทำงาน หรือ blood gas ก่อนเสียชีวิตเป็นยังไง หมอฉีดอะดรีนะลีนไปกี่บ้องก่อนประกาศว่าตาย อาจจะไม่ใช่ประเด็นสำคัญมาก ณ ขณะนั้น ถ้าเป็นอย่างที่ว่านี้ ผมคิดว่าเป็นเวลาที่หมอจะแสดงออกซึ่งความรับรู้ว่าญาติคนที่พึ่งรู้ข่าวร้ายนั้นตกอยู่ในสภาพใด แสดงออกยังไงก็แล้วแต่ครับ ขอให้เป็นการแสดงออกที่จริงใจ เห็นใจ และเข้าใจ (honest, empathy, and understanding) ว่าเราทราบว่าคนทั่วๆไปเขากำลังรู้สึกอย่างไรอยู่ ไม่ถึงขนาดต้องจำว่าต้องพูดวลีไหน มือเอาไว้ตรงไหน เอาเป็นธรรมชาติๆธรรมดาๆนี่แหละดีที่สุด

อย่าพึ่งพูดถึงเรื่องธุรกิจ ธุรการในขณะนั้น มีอยู่ครั้งนึงในชั่วโมงจริยศาสตร์ เราเคยซ้อมให้ นศ.ลองขอบริจาคอวัยวะจากผู้ประสบอุบัติเหตุเสียชีวิต พอเขาแจ้งว่าญาติคุณตายปั๊บก็เสนอโปรแกรมขอไต ขอตับเลย มันข้ามขั้นตอนไปหน่อยน่ะครับ ตรงนี้จะเป็น integration ระหว่าง breaking the bad news กับ beneficence แต่กับคนๆละกลุ่มกัน ต้องระวังให้ดี





Posted by : Phoenix , Date : 2005-03-23 , Time : 11:17:31 , From IP : 172.29.7.53

ความเห็นจาก Social Network : Facebook


สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น
>>>>> Page loaded: 0.004 seconds. <<<<<