ความคิดเห็นทั้งหมด : 21

Debate LXXIV: สัมภาษณ์ประวัติและตรวจร่างกาย Dying ART?


   ต่อเนื่องจากกระทู้ที่แล้ว แต่นำเข้าในจำเพาะเจาะจงมากขึ้น

คิดตามสามัญสำนึกว่าทำไมเรา (หมอ) ต้องซักประวัติต้องตรวจร่างกาย คำตอบน่าจะย้อนไปถึงอะไรคือ "งาน" ของแพทย์ อะไรคือ "สัมฤทธิผล" ของงานหน้าที่ในความรับผิดชอบ ยังไม่ต้องปลิ้นไปไกลถึงขนาด WHO doctor model ที่ให้เป็นผู้บริหาร เป็นครู เป็น ฯลฯ หน้าที่ที่คนธรรมดาๆทั่วๆไปนึกึงก็น่าจะเป็น ษาคนไข้ให้หาย"

อนุมานว่าผู้ป่วยส่วนหนึ่งหายเพราะผลการรักษาที่แพทย์ให้ (ที่พูดอย่างนี้เพราะส่วนหนึ่งหายเอง) ก่อนแพทย์จะให้หรือสั่งการรักษา หมอคงจะต้องรู้หรือรู้คร่าวๆพอประมาณทีเดียวว่าผู้ป่วยเป็นอะไร นั่นคือการวินิจฉัยโรค ตรงนี้แต่เดิมหมอมีเครื่องมือไม่มาก ใช้ประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลัก ส่วนอุปกรณ์ที่ทันสมัยหวือหวาสุดแต่ก่อนก็คงจะเป็น stethoscope แค่นั้น ฉะนั้นหมอรุ่นเก่าจำเป็นต้อง "รีด" เอาข้อมูลที่มีค่าทั้งหมดออกมาให้ได้

เดี๋ยวนี้อุปกรณ์ "การรีด" ข้อมูลนั้นมีการพัฒนาไปเยอะ เช่น ultrasonography, CT scan, EKG, ECHO, etc นอกเหนือจากจะช่วยเพิ่ม accuracy ในการบ่งบอกอะไรต่อมิอะไรภายในร่างกายมนุษย์ ยังเป็น "คล้ายๆ" กับทางลัดสำหรับหมอที่ยังมีประสบการณ์ไม่มากในการแสวงหาข้อมูลบางอย่างได้ดีเท่า (หรือเกือบเท่า) expert เพราะมันเป็นอุปกรณ์ที่ให้ข้อมูลแบบสัมผัสได้ แปลผลง่าย สมัยก่อน อ.สุเอ็ด คชเสนี เคยสอนตรวจร่างกาย mitral value stenosis ท่านทำเสียง diastolic rumbling murmur ให้ฟัง และสอนการตรวจโดยใช้มือส่วนต่างๆรวมทั้งปลายนิ้วแยงไปที่ apex ของหัวใจประเมินความแรงของ thrill ของ murmur เพื่อจะ "บอกขนา" ความตีบของลิ้นหัวใจได้

Investigations และเทคโนโลยีในปัจจุบัน มันแทนที่การซักประวัติตรวจร่างกายเพื่อหาข้อมูลที่ดีที่สุดในการให้การวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยได้จริงหรือไม่? หรือยังมีอะไรๆที่เทคโนโลยีเหล่านี้ ยังไม่สามารถ "แทนที่" ของเดิมได้อยู่?

กติกาเดิมครับ Be Mature, Be Positive, and Be Civilized



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-21 , Time : 00:36:03 , From IP : 172.29.3.229

ความคิดเห็นที่ : 1


   เครื่องมือ"ทางลัด"เหล่านี้ ไม่สามารถแทนที่ความสามารถในการคิดพิจารณาของมนุษย์ได้หรอกครับ
เชื่อเครื่องอย่างเดียวก็โดนหลอกได้

แต่ที่สำคัญที่หมอยังต้องมีทักษะการตรวจร่างกายที่ดี ก็เพราะรพ.ส่วนใหญ่ยังไม่มีเครื่องมือไฮเทคใช้น่ะสิครับ และอีกอย่าง ถ้าเจ้าหน้าที่เทคนิกต่างๆไม่อยู่ ส่งตรวจอะไรไม่ได้ คราวนี้หมอก็เสียหมอแน่เลย


นศพ.ในรร.แพทย์คุ้นเคยกับการตรวจทางลัดมากเกินไปหรือเปล่า อาจทำให้ละเลยทักษะส่วนนี้กันไป (อาจจะไม่ได้ฝึกฝนเพียงพอ หรือไม่เชื่อมือตัวเองมากขึ้น) อาจารย์แพทย์จึงน่าจะเป็น role model ให้นศพ.ได้เห็นและเรียนรู้กันมากขึ้นนะฮะ

Posted by : ArLim , Date : 2004-08-21 , Time : 04:22:56 , From IP : ppp-210.86.223.221.r

ความคิดเห็นที่ : 2


   เอ้อ คงยังไม่ถึงกับ dying art หรอกครับ
เมื่อเห็นอาจารย์บางคนที่แสดงฝีมือทักษะการตรวจร่างกายแบบฉมังแล้ว พวกผมก็มีความรู้สึกอยากทำให้ได้อย่างนั้นเหมือนกันครับ

Posted by : ArLim , Date : 2004-08-21 , Time : 05:21:35 , From IP : ppp-210.86.223.221.r

ความคิดเห็นที่ : 3


   อ.นิธิ เอียวศรีวงศ์ เคยกล่าวไว้ว่า พวกโขน มโนราห์ ลิเก รำไทยต่างๆ ปัจจุบันเป็นเพียงแค่ "การแสดง" เท่านั้น ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งในชีวิตประจำวันของคนไทย ผมคิดดูก็ว่าท่าจะจริง เพราะเราจะมีโอกาสได้เห็น "การแสดง" เหล่านี้ก็เฉพาะในงานใหญ่ๆ ไว้อวดชาวต่างชาติ ผิดกับอดีตที่วัฒนธรรมการละเล่นแบบนี้คือวิถีชีวิตไทย จะพูดได้ไหมว่านี่คือ dying art
พูดไปพูดมาจะพาเข้าเรื่องโหมโรงอีก เพราะเดี๋ยวนี้คนไทยหลายคนถวิลหาอดีตอันหอมหวาน
ไม่รู้ว่าจะเกี่ยวกันหรือไม่ แต่ผมมองว่าอย่างไรซะการสัมภาษณ์ การตรวจร่างกายล้วนเป็น "ศิลป" ทั้งสิ้นที่แม้ใครจะมองว่าเริ่มตกยุคแล้ว แต่ชาวบ้านตาดำๆ ที่เข้ามาในรพ. ก็ล้วนแล้วแต่คาดหวังหรือศรัทธาที่จะเห็นหมอ (ที่เขาไว้ใจ) ซักถามประวัติ หรือ ให้เขาเล่า(ระบาย)อาการ(ความทุกข์)ให้ฟัง บางคนอยากให้หมอเอาเจ้าเครื่องฟังเสียงที่อกมาตรวจ เหมือนเป็นธรรมเนียมและเป็นภาพลักษณ์ของหมอที่คนไข้คิด
เทคโนโลยีประดามีบางทีก็ทำให้ชีวิตเราง่ายขึ้น สิงคโปร์พยายามผลักดันตนเองให้เป็นศูนย์กลางการแพทย์ระดับโลก ถ้าคุณเคยดูสารคดี รพ.บางแห่งอัดเสียงหมอเข้าไปในเครื่อง หมอม่ต้องแตะต้องคนไข้เลย เพียงแค่สั่งคำสั่ง เครื่องมือมันทำให้หมด ดูท่าจะดี ปลอดเชื้อ แม่นยำ เที่ยงตรง
ผมติดใจคำพูด อ.แพทย์ท่านหนึ่ง ท่านบอกว่า แค่นี้ดูเอาก็ได้ไม่ต้องส่ง x ray ให้เปลือง แถมคนไข้ต้องโดนรังสีอีก หรือบาง case x ray ก็ได้ทำไมต้องส่ง CT ให้เปลืองเงินด้วย
ในเรื่องโหมโรง ท่านครูบอกว่า ดนตรีไทย ดูเหมือนจะง่ายและเรียบ แต่การเล่นต้องใช้ชั้นเชิงใช้ศิลป ยากยิ่งกว่าหลายเท่า
ผมคิดเอาเองนะครับว่า ระนาด กับ เจ้าเครื่องฟังเสียงที่อก มีอะไรเหมือนๆ กัน

Posted by : ขุนอิน , Date : 2004-08-21 , Time : 08:42:56 , From IP : p87-lirnrtmt1.S.cslo

ความคิดเห็นที่ : 4


   หรือมันเป็นเพราะความยากง่ายนี่เองถ้ายังงั้น?

Sophisticated investigation ฟังดูเหมือนกับจะเป็นทางลัดให้หมอใหม่กระโดดไปสู่การวินิจฉัยแยกโรคที่สมัยก่อนอาจจะต้องใช้ประสบการณ์ยี่สิบปี บวกความรู้ความชำนาญในการซักประวัติแยกโรคอีกเพียบ ยิ่งเดี๋ยวนี้ DNA screening ทีละเป็นพันๆ genes (Micro Array) กำลังอยู่ในขั้นตอนการพัฒนา profiling กิจกรรมระดับเซลล์ได้ด้วย เมื่อประมาณ 10+ ปีก่อนนี้ก็พูดถึงเอา PCR มาวินิจฉัย Tbc ซึ่งเดิมต้องเพาะเชื้อ ต้องทำอะไรต่อมิอะไอยู่เป็นเดือนๆ

สิ่งสำคัญตามหลักเศรษฐศาสตร์ก็คือ ถ้าของที่เราไม่มีและเราต้องพึ่งพาอาศัยมันเมื่อไหร่ วงจร demand-supply ก็ครบ และลูกค้ากับผู้ขายก็จะบังเกิดขึ้น มีกำไร มีคนถูกดึงปัจจัย มีการสร้างชิ้นงานที่อยู่ระหว่างกลางมากขึ้น เช่น จากคลินิกหมอ ต้องเดินไป (หรือขึ้นรถไป) เจาะเลือดที่นี่ เดินไป X-Ray ที่นี่ เผลอๆก็ต้องนัดมาฟังผลใหม่อีกรอบ สองรอบ สามรอบ ถ้าทำกันเป็น norm เราก็จะมองเป็น "สิ่งที่จำเป็นต้องเสีย" แต่ถ้าใครเกิดเก่งมาพิจารณาดูให้ดี การตัดทอนสิ่งเหล่านี้ออกอาจจะให้ตัวเลขค่าประหยัดได้อย่างน่าตกใจก็ได้

ประเด็นที่คุณ ArLim ว่ามานั้นน่าสนใจมากครับ ตกลงเวลาหมอจบออกไปจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย มีกี่เปอร์เซนต์ที่จะไปอยู่ตามโรงพยาบาลสาธารณสุขต่างๆ และการกระจายของเครื่องมือเครื่องไม้เหล่านี้เป็นเช่นไร ขณะที่เราสอน highest standard of investigations (อืม..คงไม่ถึงกับ highest แต่เอาเป็นค่อนข้างหะรูหะราก็แล้วกัน) ว่านี่คือสิ่งที่ "ดีที่สุด" แต่นั่นอาจจะเป็นสิ่งที่ดีที่สุด "ถ้า" คุณมีเครื่องมือพร้อม มีคนอ่านพร้อม ทีเทคนิเชียนพร้อม และมีคนแปลผลพร้อม จะเห็นว่าเครื่องมือราคาแพงพวกนี้เครื่องหนึ่งๆ มันไม่ได้ซื้อเครื่องปุ๊บ อ่านคู่มือปั๊บ เราจะกลายเป็น expert ทันทีทันควัน ยกตัวอย่าง breast cancer screening mammography นอกเหนือจากเครื่อง เราต้องมี radiologist, well-trained surgeons ที่สามรถจัดการกับ non-palpable lesions และ well-trained pathologists ที่สามารถให้การวินิจฉัยที่แม่นยำถูกต้อง

ถ้าสภาพความเป็นจริงคือหมอจบออกไป ไม่ได้มีเครื่องไม้เครื่องมืออย่างใน มอ. (มีแค่ไหนอาจจะพออนุมานได้จากตอนไปทำ clinical immersion) และประการสำคัญคือการซักประวัติและตรวจร่างกายนั้น เป็น skill ที่พัฒนาได้ขอให้มีความอึด ความขยัน ไม่ต้องถึงขนาด gifted คลำแล้วบอกว่าหัวใจตีบกี่มิลล์หรอก ตรงนี้อาจจะเป็นเครื่องกลุ่มเดียวที่หมอจะมีใช้ตอนจบเป็นแพทย์ไปจริงๆ

ชักสำคัญขึ้นมาบ้างไหมครับ?



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-21 , Time : 09:06:46 , From IP : 172.29.3.238

ความคิดเห็นที่ : 5


   ทีนี้ถ้าเราจะหายุทธวิธีในการช่วยนักศึกษาในการพัฒนา clinical skill ในส่วนนี้ (สัมภาษณ์ประวัติและตรวจร่างกาย) ก็ต้องมาจากหาข้อมูลว่า "อะไร" คือปัญหาหรืออุปสรรคซะก่อน ไม่งั้นอาจจะไปช่วยในพื้นที่ที่ไม่ต้องการ หรือไม่ได้ช่วยในจุดที่เป็น crisis ก็ได้

ช่วยๆกันคิดว่ามีอะไรบ้างนะครับ?

ขออนุญาต "เดา" ปนๆกับวิเคราะห์

1. ทำไม่เป็น เลยไม่มั่นใจ
2. กลัวคนไข้เจ็บจากการที่เราไปตรวจ
3. ทำไปก็ไม่มีประโยชน์อะไรกับการรักษา เพราะเราเดินตามราวน์อย่างเดียว
4. พี่พึ่งตรวจไป ไปตรวจซ้ำจะดีหรือ
5. คนไข้ไม่ยอมให้ตรวจอ่ะ
6. ไม่มีเวลาครับ/ค่ะ
7. เอาไว้จบก่อน ค่อยได้ทำเอง
......
....
...

พร้อมกันนั้นก็อยากจะได้ข้อมูลหรือความเห็นจาก นศพ. นะครับว่าจะเพิ่มความชำนาญด้านซักประวัติตรวจร่างกาย พูดคุยกับผู้ป่วยนี้ ทำวิธีใดน่าจะสัมฤทธิผลดีที่สุด?



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-22 , Time : 11:57:59 , From IP : 203.156.41.130

ความคิดเห็นที่ : 6


   โหวตข้อสามจ้า...

Posted by : เหอๆ , Date : 2004-08-22 , Time : 15:09:16 , From IP : 172.29.4.155

ความคิดเห็นที่ : 7


   ลองให้เหตุผลเพิ่มเติมอีกนิดได้ไหมครับ เดินตามราวน์ก็ต้องรู้ประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยมาก่อนเหมือนกันนะ



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-22 , Time : 17:15:58 , From IP : 203.156.48.212

ความคิดเห็นที่ : 8


   น่าสนใจมากเลย น้อง เหอๆ ลองบอกอีกนิดนะ คิดว่าเหตุผลที่จะให้ไม่มีผิด หรือถูกหรอก มีแต่จะเป็นประโยชน์ช่วยให้เกิดความเข้าใจในความรู้สึกและความคิดที่มีอยู่จ้า

Posted by : pisces , Date : 2004-08-22 , Time : 19:19:34 , From IP : 172.29.3.233

ความคิดเห็นที่ : 9


   1. ทำไม่เป็น เลยไม่มั่นใจ
-อาจเป็นเพราะเราไม่ได้ maintain สิ่งที่เรา"ควรจะต้องทำ" เป็น"อาชีพ" หรือเปล่า
ก็เลยไม่มีความ"อยาก" คิดที่จะฝึกฝน ก็เลยตามมาด้วยความไม่มั่นใจ

แต่ทั้งหลายทั้งปวงอยู่ที่ เรายังไม่รู้ว่าจะไปตรวจ"อวัยวะใด" ที่"เข้าได้"กับอาการที่ผู้ป่วยcomplaint หรือเปล่า (ก็เลยไม่สนุกคิด) นอกจากจะไปคิดตรวจแต่ complete physical exam.

แต่ไม่ได้หมายความว่าcomplete physical exam.ไม่ต้องทำนะครับ
มีความจำเป็นอย่างยิ่งเลย เพราะ ถ้าเราไม่รู้ว่า normal จากการดู คลำ เคาะ ฟังเป็นอย่างไร สิ่งที่เราสัมผัส จากการตรวจครั้งนั้นๆ เราจะรู้ได้อย่างไรว่าเป็น abnormal

2. กลัวคนไข้เจ็บจากการที่เราไปตรวจ
-เราหัดที่จะตรวจอย่างนิ่มนวลได้นี่ครับ
เท่าที่สัมผัสมา
-เป็นเพราะเรา"มุ่งที่จะเอา data" มากเกินไปโดยไม่คำนึงว่านี่คือ "คนป่วย"
-เป็นเพราะเรา"ไม่ได้ฝึกทักษะ" ที่จะทำอย่างไร ให้นิ่มนวล ก็คือทำซ้ำแล้วซ้ำเล่า รู้ว่าทำอย่างนี้ แล้วทุกครั้ง ผู้ป่วยก็เจ็บทุกครั้ง แล้วเก็บเอาสิ่งนั้นมาเป็นบทเรียน ว่า "ทีหลังอย่าทำ"

3. ทำไปก็ไม่มีประโยชน์อะไรกับการรักษา เพราะเราเดินตามราวน์อย่างเดียว
-เป็นเพราะเราไม่ได้ฝึก "จิตวิญญาณ" ว่าผู้ป่วยคนนี้ คือผู้ป่วย"ของเรา" คือคนที่เราต้องรับผิดชอบชีวิตเขา คนที่เราต้องทำให้เขาหายจากความทุกข์

4. พี่พึ่งตรวจไป ไปตรวจซ้ำจะดีหรือ
-ทำไม่ไม่อยู่ ward แล้วรอรับผู้ป่วย พร้อมๆพี่จะเป็นวิธีที่ดีที่สุด
ที่ผ่านมากว่า นศพ.จะมารับคนไข้ ก็ปาไปวันรุ่งขึ้น หรืออีกวันหนึ่งให้หลัง
(และบอกว่าติดเรียนตลอด ทั้งที่บางช่วงที่เป็น SDL ก็ไม่อยู่ward)
อยากบอกว่า signs บางอย่าง หลังการรักษาแค่ ชม.เดียวก็อาจจะหายไปแล้ว เช่น JVP , crepitation ฯลฯ
5. คนไข้ไม่ยอมให้ตรวจอ่ะ
-เป็นเพราะ เราไม่ได้ฝึก doctor relationship ไม่ได้ฝึกความเอาใจใส่ ไม่ได้ฝึกความเอื้ออาทร ไม่ได้ฝึกฯลฯ ไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าเรามาช่วยแก้ปัญหาให้เขา
ถ้าเราทำอย่างนั้นไม่มีผู้ป่วยรายใด หรอกครับที่จะไม่ยอม เพราะเขาต้องการให้เราช่วยเหลือ ไม่งั้นเขาคงไม่มารพ.
-แต่บางครั้งแพทย์เรามา"โฉบๆ"แล้วก็ไป พอได้ข้อมูลไป ก็หายหัว (ขออภัยถ้าใช้คำรุนแรง ..แต่ผู้ป่วยบางรายรู้สึกอย่างนั้นจริงๆ ..ไม่ทราบเป็นเพราะระบบในการจัดการเรียนฯ เราไม่ดี หรือเป็นที่นิสัยส่วนตัว ที่เราสร้างเขามาไม่ดีพอ)

6. ไม่มีเวลาครับ/ค่ะ
คำว่า "ไม่มีเวลา" ขึ้นกับ การจัด priority ของแต่ละคนมากกว่า
ถ้าให้"ความสำคัญ" กับของสิ่งนั้น เราก็จะมีเวลาขึ้นมาทันที เช่น ทำไมกินข้าวได้นานๆ ทำไมเสียเวลาดูหนังได้เป็นชม.ๆ ทำไมนั่งประดิษฐ์สิ่งของให้แฟนเราได้เป็นวันๆ
ถ้าเราคิดว่า"สิ่งที่เราทำวันนี้" มีความจำเป็นที่จะต้องมี"ติดตัว" เพื่อ "ใช้ดำรงชีพ" ในอนาคต เราคง เอาใจใส่กับมันมากกว่านี้
7. เอาไว้จบก่อน ค่อยได้ทำเอง
-จากประสบการณ์ ขอบอกว่า ไม่ทันหรอกครับ
เหมือนการออกรบ เราจะมาฝึกอาวุธ ในวันที่จะเผชิญ กับข้าศึกวันนั้นเลย
ทำอย่างไรก็ไม่มีทางสู้ หรือทำได้ดีกว่าผู้ที่ ทำมาก่อน ครับ
ของอย่างนี้ ควรจะ "พร้อมใช้" เมื่อต้องการ มากกว่า "ทำไปใช้ไป" ครับ

Posted by : 2625000 , Date : 2004-08-23 , Time : 09:29:17 , From IP : 172.29.3.64

ความคิดเห็นที่ : 10


   ไม่แน่ใจว่าที่กล่าวมาจะตรงกับที่ นศพ คิดทั้งหมดหรือไม่ แต่ที่แน่ๆคิดว่า นศพก็น่าจะเป็นทุกข์กับเรื่องพวกนี้อยู่พอควร แต่เราก็ยังไม่เข้าใจ นศพ ทั้งหมด ถึงเวลาแล้วหล่ะมั้ง ที่เราน่าจะได้ข้อมูลให้มากเพื่อมองต่างมุม

Posted by : pisces , Date : 2004-08-23 , Time : 12:49:42 , From IP : 172.29.2.94

ความคิดเห็นที่ : 11


   ต้องขอเรียนว่ารายการที่ผม "เดา" ไปนั้นค่อนข้างหยาบ และ oversimplified มาก จุดประสงค์เพื่อแค่ยกตัวอย่างพอเป็น idea แค่นั้น

ผมคิดว่ากว่า นศพ. ท่านดท่านหนึ่งจะตัดสินใจ "ไม่" ตรวจร่างกาย "ไม่" ซักประวัติผู้ป่วย จะด้วยสาเหตุอันใกตาม สาเหตุนั้นน่าจะ complicated มากกว่านี้ และต้องการบริบทขยายมากกว่าคำเดียวที่ยกมา

ซึ่งถ้า นศพ.ที่รักทุกท่านช่วยให้ข้อมูลนี้เพิ่มเติม เราจะได้หาทาง "ปรับปรุงช่วยเหลือ" โดยไม่ต้องเริ่มจาก punishment ก่อนแต่อย่างใดนะครับ ช่วยๆกัน



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-23 , Time : 17:19:23 , From IP : 172.29.3.243

ความคิดเห็นที่ : 12


   อยากให้คิดว่าการตรวจร่างกายเป็นการได้มาซึ่ง dataที่เราสามารถทำได้ด้วยตนเอง น่าภมิใจนะ ถ้าdx.ได้ดีจากการตรวจร่างกาย เคยไปรพ.จังหวัดที่หนึ่ง ไม่มีแม้เครื่องวัด o2 sat แต่สามารถ ประเมินได้ว่า ควร intubate หรือไม่ ไม่ต้องเรียกหาเครื่องเวลาจะใส่ ก็ประเมินได้ ดูว่าเราจะกังวลกับการใช้เครื่องมือมากจังเลยนะ

Posted by : jj , Date : 2004-08-24 , Time : 20:33:48 , From IP : 172.29.4.124

ความคิดเห็นที่ : 13


   ผมอยากเน้นให้พวกเรา "High touch -- low tech." ครับ
มันจะช่วยเราได้เสมอ เมื่อหลงทาง..
ให้เริ่มต้นย้อนกลับไป ซักประวัติ-ตรวจร่างกายใหม่ครับ

ปัจจุบัน จากที่สังเกต
ส่วนใหญ่ เรามักจะเริ่ม discuss ที่ investigation ก่อนเสมอ
ว่า "case นี้ตรวจ MRI พบว่าเป็น...."

เพราะ investigations ทุกอย่าง ไม่ว่า เบื้องต้น หรือชั้นสูง
ทุกอย่างมี false positive-negative
..และเรามักจะเชื่อว่ามันถูก ??
โดยไม่เชื่อว่า "มือ" เราถูก
และทำให้เรารักษาผิด หรือ ผ่าผิด ไปหลายราย

สำหรับผม investigation เป็นแค่ "เครื่องมือ" ที่ช่วย "ยืนยัน" ความคิดก่อนหน้านั้น (จากการซักประวัติ-ตรวจร่างกาย) ..ว่ามันถูก..
..แต่ไม่ใช่"ทั้งหมด" ของการ "วินิจฉัย" ครับ

ไม่เถียงครับ ว่า "มือ" เราก็ไม่ได้ "แน่" นัก
แต่ถ้าฝึกปรือบ่อยๆ ก็จะช่วยเราได้เสมอ "ในยามอับจน"
เพราะงั้น อยากให้น้องๆ ฝึกปรือ การซักประวัติ และตรวจร่างกาย
จนถึง ขั้น กระบวนท่าที่ดีที่สุด คือ ไร้กระบวนท่า นะครับ
(งัดขึ้นมาเมื่อไร ก็"พริ้ว"ได้เลย..หวังว่างั้น)

และเพื่อป้องกัน ความผิดพลาด เมื่อเห็น positive investigation อย่างใดอย่างหนึ่ง
อยากให้ย้อนกลับไป "ดูประวัติ-ตรวจร่างกาย" เสมอ
ว่า "โรคนี้" มันมีประวัติ มาอย่างนี้หรือไม่
จะทำให้เราผิดพลาดน้อยลง และมีความสนุก ในการทำงานมากขึ้นครับ

อาจนอกเรื่องกระทู้ ไปหน่อยมังครับ..ขออำภัย!!

Posted by : 2625000 , Date : 2004-08-25 , Time : 08:30:23 , From IP : 172.29.3.64

ความคิดเห็นที่ : 14


   ไม่ออกครับ ไม่ออก ตรงกลางเป้า bulleyes เป๊ะเลย

อตตาหิ อตโนนาโถ ตนแลเป็นที่พึ่งแห่งตน เป็นธรรมะพึงปฏิบัติ มีประสิทธิภาพ และราคาถูก ติดตัวไปตลอด แถมด้วย value พิเศษคือความชำนาญที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ซื้อหนึ่งแถมตลอดชีวิต download upgrade ได้ฟรีทุกปี ดีกว่า McAfee หรือ Norton ซะอีก!!!

โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสัมภาษณ์ประวัตินะครับ เป็นส่วนหนึ่ง communication skill ที่เราจะใช้ไม่เพียงแต่ในวงการ แต่รวมไปถึงชีวิตประจำวันด้วย คุยกับเพื่อน ครู ลูกศิษย์ ญาติพี่น้อง ไปจนถึงจีบแฟน ก็อันนี้แหละครับ การเป็นผู้ฟังที่ดี เป็นการให้เกี่ยรติคนพูด เอาใจใส่ในสิ่งที่เขากำลังต้องการจะสื่อ เป็นจุดเริ่มต้นของความสัมพันธ์อันยั่งยืน



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-25 , Time : 08:40:03 , From IP : 172.29.3.246

ความคิดเห็นที่ : 15


   ที่กล่าวมา ผมอยากให้ พวกเรา เชื่อ "มือของเรา"
ไม่ใช่ "(เครื่อง)มือของ ใคร (เป็นคนสร้างก็ไม่รู้)"

แต่ถ้าอยากจะเชื่อ"เครื่องมือ" อยากให้พวกเรา "ศึกษา"ซักนิด
ว่า มันมีความสามารถอย่างไร น่าเชื่อถือแค่ไหน ..ฯลฯ
ก่อนที่จะไป (หลง) เชื่อมัน
เช่น จะเลือกส่ง CT ธรรมดา หรือ spiral ดี ..จะตอบคำถามตัวเองอย่างไร

เพราะ"มือของเรา" สร้างความ "น่าเชื่อถือ" ให้เราได้มากขึ้นเรื่อยๆ ทุกวันครับ
แต่ "เครื่องมือ" ความน่าเชื่อถือ มีเท่าไหร่ ก็ เท่านั้น ตั้งแต่สร้างเสร็จครับ
(ไม่ใช่ ส่งตรวจหลายๆครั้ง แล้วจะได้ sensitivity และ specificity มากขึ้น)

แต่ผมว่า "มือเรา" ทำได้ครับ

Posted by : 2625000 , Date : 2004-08-25 , Time : 15:42:51 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 16


   ถ้ามีน้อง clinic คนไหนอ่านดู แล้วคิดว่าตนเองยังมีปัญหาลำบากใจอะไรในเรืองการสัมภาษณ์ผู้ป่วย การตรวจร่างกาย ฯลฯ และอยากจะเน้นประเด็นไหนเป็นพิเศษ พวกผมอยากได้ข้อมูลเพิ่มเติมนะครับ



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-25 , Time : 20:09:37 , From IP : 203.156.48.45

ความคิดเห็นที่ : 17


   เก็บชาร์ทคนไข้ให้พ้นมือนศพ.ครับ ^ ^

นี่คือ 1 ตัวช่วยที่จะทำให้ นศพ. ได้ดูคนไข้มากขึ้น



จะเป็นอย่างไรครับ ถ้าเราฝึกนศพ.ตั้งแต่ชั้นพรีคลินิกให้ได้เจอคนไข้จริงๆบ้าง




Posted by : ArLim , Date : 2004-08-26 , Time : 05:42:27 , From IP : ppp-210.86.223.221.r

ความคิดเห็นที่ : 18


   เห็นด้วยนะครับ

ประเด็นแรก ผมว่าเราให้ นศพ. access ดูค่าผล lab ผลการตรวจได้ แต่ที่ทราบมาปรากฏว่ามีการพิมพ์ประวัติ ตรวจร่างกายของที่พี่ พชท.ได้เขียนไว้ออกไปทั้งชุด อันนี้ผมว่าผิดวัตถุประสงค์ เพราะข้อมูลเหล่านี้เราต้องการให้ นศพ. เป็นคนซักเอง ตรวจเอง ไม่ใช่ตัดแปะหรือลอก (ส่วนเรื่องการโต้ตอบกับพี่พยาบาลบน ward เวลาถามถึงเรื่องพิมพ์ออกไป ใช้กระดาษ printer เป็นสิบๆแผ่น แล้วบอกว่าเขาได้เสียค่าเทอมแพงๆไปแล้วนั่น เป็นอีกประเด็นนึง)

สำหรับประเด็นที่สอง เราอยากจะเพิ่มเวลา exposure ระหว่าง นศพ. กับคนไข้จริงเหมิอนกันนะครับ คุณ ArLim แต่เราคงจะต้องชั่งน้ำหนักความสมดุลระหว่างสิ่งที่เราคาดว่าจะได้ กับสิ่งที่อาจจะเสีย ในที่นี้คือผู้ป่วยครับ คนไข้นั้นอยู่ใน vulnerable status พอสมควรจึงมาโรงพยาบาล การที่จะ approach คนไข้โดยรักษาสิทธิประโยชน์ทุกอย่าง ได้ข้อมูลที่จำเป็นในการรักา และภายในเวลาที่เหมาะสม ทนทานได้นั้น อาจจะต้องถามความพร้อมของ นศพ. ปีสอง ปีสามดูว่าเป็นอย่างไร

กลไกอีกประการที่อาจจะช่วยวางกรอบคือ ที่ผ่านมาอาจจะมีการจับพลัดจับผลู นศพ. จบได้เเกยรตินิยมโดยที่มีประสบการณ์ค่อนข้างจำกัดในการทำงานกัผู้ป่วย (จริงๆ ไม่ใช่จำลอง หรือ scenario) ผมว่าเราคงต้องมีการประเมินเพิ่มเติม เช่น เวลาบน ward การอภิปราย การ present case ผู้ป่วย และ formative interview & physical examination ให้มีผลในการพิจารณา Performance ไปถึงจุดได้-ตก นอกเหนือไปจาก recognition test อย่างเดียว



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-26 , Time : 07:05:39 , From IP : 172.29.3.217

ความคิดเห็นที่ : 19


   ผมว่าความพร้อมของนศพ.ปีสองสามกับปีสี่ใหม่ๆนี่ไม่น่าต่างกันนะครับ

ส่วนปีห้า .. ก็เป็นผลมาจากปีสี่ ใครจะพัฒนาขึ้นหรือลง ก็เท่านั้นเอง

การประเมินเพิ่มเติมนี่ คิดว่าทำเป็นรูปแบบไหนเหรอครับ อาจารย์ประเมินให้ จะไหวเหรอครับ หรือนักเรียนประเมินเอง(วงเลข 5 กันทุกช่อง)
หรือเป็นแนวไหนเหรอฮะ

Posted by : ArLim , Date : 2004-08-27 , Time : 05:19:09 , From IP : ppp-210.86.223.221.r

ความคิดเห็นที่ : 20


   ผมเข้าใจว่าจะมีการสัมมนาการประเมินและการเรียนการสอนโดยเฉพาะอย่างยิ่ง clinical performance โดยแพทยศาสตร์ศึกษาในอีกสองสามอาทิตย์นี้ แน่นอนครับเราคงจะคำนึงถึงภาระงานและหน้าที่ที่จะเกิดขึ้นรวมทั้งคุณภาพ ความแม่น ความเที่ยงของการประเมิน การเรียนการสอนต่างๆด้วย

การประเมินตนเองอาจจะไม่ถึงกับ 5 ทุกคนก็เป็นไปได้เหมือนกันครับ ถ้าให้ นศพ. ทำ self assessment เป็น formative ไปเรื่อยๆ ผมว่าเป็นเรื่องที่ดี เราจะพบว่าวิธีที่ดีที่สุดคือการไม่โกหกตนเองว่ารู้มากน้อยชำนาญทำเป็นซักแค่ไหน จริงๆแล้วเราอยากจะให้ นศพ.มีความสามารถในการสร้าง insight ที่ถูกต้อง และรู้เข้าใจปัญหา รวมทั้งความก้าวหน้าของตนเองอย่างสม่ำเสมอ เพราะเราเองนี่แหละจะรู้จักตัวเองมากที่สุด ถ้าเราสามารถอ่านตนเองได้อย่างตรงไปตรงมา ปัญหาจะถูกแก้ early ไม่หมักหมม และจะเรียนอย่างสบายใจมีทิศทางถ้ารู้ว่าได้สัมฤทธิผลตามเป้าหมายทีละ blockๆ ไปเรื่อยๆ



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-27 , Time : 07:02:11 , From IP : 172.29.3.211

ความคิดเห็นที่ : 21


   เมื่อวันก่อนมี semi-seminar ของ unit อาจารย์ที่ปรึกษาซึ่งเป็น subset ย่อยภายในหน่วยกิจการนักศึกษา เราพูดถึงอะไรน่าจะเป็น "เป้าหมาย" หรือ outcome ที่นักศึกษาสามารถยึดเป็นสรณะแล้วนำไปสู่ "เจตคติ" ที่ว่าบนหอผู้ป่วยนี่แหละคือแหล่งความรู้ที่สำคัญมากที่สุด ผลสรุปคือยังไม่สรุป ขออนุญาตเอาสองสามประเด็นขึ้นมาวางบนโต๊ะให้ดู

โดยอุดมคติแล้ว (คำนี้มีผลได้หลายอย่าง ตามอักษรแปลว่าเราไม่เคยจะทำได้ เพราะ absolute good นั้นมันไม่มี แต่ก็อาจจะทำให้เกิดกำลังใจที่เราจะไปเฉียดก็ได้) ถ้านักศึกษามี ตุ๊กตาแพทย์ ไว้ชัดเจนว่านี่คืองานที่เราจะทำตอนจบอีกไม่กี่ปีข้างหน้า และงานนั้นจะต้องพึ่งพาการสื่อสาร การได้รับข้อมูลด้านประวัติและการตรวจร่างกาย รวมทั้งมีความสัมพันธ์อันดีกับชาวบ้าน ตรงนี้น่าจะเป็นแรงบันดาลใจที่จะทำงานบนหอผู้ป่วยให้มากที่สุดได้อย่างหนึ่ง เพราะดูหนังสือยังไงๆ serach internet ยังไงๆ มันก็ไม่ทำให้เห็นหรือเข้าใจว่า central cyanosis เห็นยังไง fetor hepaticus ของพวก cirrhosis ได้กลิ่นยังไง delirium จริงๆนั้น จะ early detect เห็นอะไรบ้าง

วิธีรองลงมาคือการเอา assessment ให้ตรงกับ desired performance ให้มากที่สุด พูดตรงๆคือเอาคะแนนมาล่อ มาบังคับนั่นเอง ตรงนี้เป็น adoptive หรือ surrogate assessment เพราะจะไม่เกี่ยวกับ attitude โดยตรง แต่เป็นการทดสอบ skill โดยมี assumption ว่าถ้าจะมี skill ดีพอ จะต้องฝึกเยอะ ถ้าฝึกเยอะแปลว่าอย่างน้อย attitude จะต้องดี การมี assumption เยอะๆแปลว่ามีสิทธิเบี้ยวได้ แต่ก็ใช้ได้ระดับหนึ่ง ข้อสำคัญคือคะแนนนั้นต้อง valid and accurate ในพืสัยที่เราต้องการจริงๆ (เช่น การนับจำนวนครั้งการยืมหนังสือในห้องสมุด ไม่เกี่ยวกับความขยัน หรือการ check ชื่อเข้าห้องเรียนไม่ไดก้การันตีว่าเข้าไปเรียนหรือเข้าไปหลับ) วิธีนี้จะค่อนข้างเปิดในทางปฏิบัติกว่าของอุดมคติ และนักเรียนส่วนใหญ่ก็เข้าใจว่าคะแนนคืออะไร



Posted by : Phoenix , Date : 2004-08-29 , Time : 20:23:20 , From IP : 172.29.3.198

ความเห็นจาก Social Network : Facebook


สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น
>>>>> Page loaded: 0.008 seconds. <<<<<