ความคิดเห็นทั้งหมด : 16

พอดีเพิ่งเข้า case ช่วยรุ่นพี่ผ่า appendicitis ได้ case เดียวก็ต้องผ่าไส้ติ่ง ซะแล้ว วันนี้ไม่มีหมอคนอื่นอยู่ร.พ.เลย พอดีมี case


   พอดีเพิ่งเข้า case ช่วยรุ่นพี่ผ่า appendicitis ได้ case เดียวก็ต้องผ่าไส้ติ่ง ซะแล้ว วันนี้อยู่เวรเดี่ยวซะด้วย พอดีมี case acute appendicitis มา ลองเปิดวิธีผ่าดูและทบทวนก็พอทำได้ มาติดอยู่ตรงที่วิธีผูกไส้ติ่ง ในหนังสือ ไม่เห็นมีเขียนบอกไว้ ที่พอจำได้ ไม่ทราบถูกหรือเปล่า ผูกไส้ติ่งแบบนี้หรือเปล่า
1.เลาะ mesoappendix ทีละน้อย แล้วใช้ไหมผูก
2.ใช้ clamp 2ตัวหนีบไส้ติ่งตรงโคน 1 ตัว clamp อีกตัวหนีบไส้ติ่งห่างจากตัวแรก 0.5 เซนติเมตร
3.ใช้ไหมผูกโคนไส้ติ่งใต้ clamp ตัวแรก
4.ใช้clamp ตัวที่ 3 หนีบไส้ติ่งระหว่าง clamp ทั้ง 2 ตัว ให้เป็นรอย แล้วตัดไส้ติ่งระหว่าง clamp 2 ตัวโดยตัดชิด clamp ตัวบน
5.ทา เบต้าดีน แล้วจี้ที่ไส้ติ่ง
6.คลาย clamp ตัวแรกออก
7.pursestring suture

ทำผิดตรงไหนบ้างช่วยแนะนำหน่อย
ภาพประกอบครับ ไม่รู้แบบนี้ถูกหรือเปล่า


Posted by : Extern มือใหม่ , Date : 2004-05-07 , Time : 02:57:58 , From IP : 210.4.150.254

ความคิดเห็นที่ : 1


   แนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยครับ
.
การผ่าตัดไส้ติ่งเป็นการผ่าตัดที่อาจตรงไปตรงมา เพียงเปิดหน้าท้องได้ หาไส้ติ่งให้พบ ควบคุมหลอดเลือดให้ได้ จากนั้นก็ตัดลำไส้ส่วนเกินนี้ออกเสีย ส่วนจะผูกตอไส้ติ่งด้วยอะไร ผูกกี่รอบ ใช้คีมกี่ตัว หลักฐานทางการแพทย์ที่ใช้เป็นเครื่องอ้างในปัจจุบัน มักจะใช้ประจักษ์ในระดับที่ ๕ หรือ ๖ กล่าวคือใช้ประสบการณ์ของศัลยแพทย์รุ่นพี่ ที่จำไว้แล้วถ่ายทอด หรือเรียบเรียงเขียนรายงานไว้ เป็นองค์ความรู้ฐาน การรักษาโรคนี้ให้สำเร็จ ประสบการณ์ในการวินิจฉัย ทักษะในการดูแลผู้ป่วยบนเตียงผ่าตัด จึงมีความสำคัญมากกว่าหลักฐานความรู้ที่ได้จากการวิจัยในระดับอื่น
.
ในขณะเดียวกัน การผ่าตัดไส้ติ่งอาจเป็นการผ่าตัดที่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ที่รุนแ่รง หรือแม้กระทั่งถึงชีวิตได้ หากทักษะในการบริหารเกมส์บนเตียงผ่าตัด หรือกลไกจัดการปัญหาแวดล้อม ได้แก่การระงับความรู้สึก การป้องกันปัญหาการติดเชื้อไม่ดีพอ หรือสภาวะของโรคผิดไปจากที่ประเมิน
.
ผู้อาวุโสสอนผมมาว่า

ศัลยแพทย์ที่เก่งรู้ว่าผ่าอย่างไร
ศัลยแพทย์ที่ดีรู้ว่าเมื่อไหร่ต้องผ่า
ศัลยแพทย์ที่เก๋า "รู้ว่าเมื่อไหร่ไม่ควรผ่า" ครับ

Posted by : Shonigega , Date : 2004-05-07 , Time : 08:15:45 , From IP : pedsurg.med.osaka-u.

ความคิดเห็นที่ : 2


   ไอ้โง่ ทำไมมึงไม่รู้จัก refer วะ
จะทำให้คนไข้เสี่ยงกับ หมอโง่ๆ อ่อนหัดกับมึงเหรอวะ กูเห็นแล้วรับไม่ได้

Posted by : 773 , Date : 2004-05-07 , Time : 11:04:26 , From IP : proxy1.chula.ac.th

ความคิดเห็นที่ : 3


   ไอ้โง่ ทำไมมึงไม่รู้จัก refer วะ
จะทำให้คนไข้เสี่ยงกับ หมอโง่ๆ อ่อนหัดกับมึงเหรอวะ กูเห็นแล้วรับไม่ได้

Posted by : 773 , Date : 2004-05-07 , Time : 11:04:41 , From IP : proxy1.chula.ac.th

ความคิดเห็นที่ : 4


   น่าตกใจที่ประเทศไทยปี 2003 ยังมีเหตุการณ์อย่างนี้
ความรู้ผมน้อย แต่ผมก็พอจะเข้าใจคำว่า "Do no harm!"

Posted by : Dhan , Date : 2004-05-07 , Time : 14:45:08 , From IP : 172.29.3.77

ความคิดเห็นที่ : 5


   รับไม่ได้เหมือนกันครับ คุณ proxy1.chula.ac.th ... สุภาพหน่อยนะครับ

Posted by : Extern เหมือนกัน แต่ยังไม่ผ่า , Date : 2004-05-07 , Time : 14:46:04 , From IP : 172.29.4.248

ความคิดเห็นที่ : 6


   ความเหมือนที่แตกต่าง....

http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action=display;num=1083840185

Posted by : .... , Date : 2004-05-07 , Time : 14:58:57 , From IP : 172.29.4.248

ความคิดเห็นที่ : 7


    ผมไม่เห็นด้วยกับการที่รพ.สมทบให้ Extern ต้องผ่าตัดไส้ติ่งโดยไม่มี staff หรือ แพทย์พี่เลี้ยงเป็นคนคุมการผ่าตัด เพราะอย่าลืมว่าสถานะภาพของ Extern จริงๆคือนักเรียนแพทย์ (หน้าที่หลักคือมาเรียน มาเก็บเกี่ยวประสบการณ์ไม่ได้มาทำหน้าที่ของแพทย์อย่างเต็มตัว) การผ่าตัดไส้ติ่งในความเห็นของผมเป็นหัตถการที่ Externควรรู้และสามารถทำได้(แต่หลักสูตรการเรียนปัจจุบันเป็นหัตถการที่ควรรู้เท่านั้น) แต่ต้องอยู่ในการควบคุมดูแลของ staff และ แพทย์พี่เลี้ยงอย่างใกล้ชิด ผมว่าคณะควรชี้แจ้งให้โรงพยาบาลสมทบทราบเกี่ยวกับบทบาทและหน้าที่ของ externให้ชัดเจนว่ามีขอบข่ายของความรับผิดชอบแค่ไหน
ในส่วนของน้อง Extern ผมขอชมที่น้องรู้จักเปิดหนังสืออ่านทบทวนความรู้ แต่ที่สำคัญน้องต้องรู้ว่าขอบข่ายงานของน้องมีแค่ไหน อะไรที่น้องทำไม่ได้ ไม่มั่นใจบอกให้ staff หรือรุ่นพี่ทราบว่าทำไม่ได้ไม่ผิดหรอกครับ ทุกคนก็เคยผ่านจุดที่ทำไม่ได้ ไม่มั่นใจมาก่อนทั้งนั้น ไม่มีใครที่นั่งๆนอนๆแล้วเก่งขึ้นมาได้หรอกครับ
ที่สำคัญอยากย้ำให้น้องจำไว้นะครับว่าน้องมาเรียน มาเก็บเกี่ยวประสบการณ์เพื่อที่จะเป็นหมอที่ดีในอนาคต ไม่ได้มาทำงานในหน้าที่ของหมอเต็มตัว อะไรที่เราทำไม่ได้ก็ให้เป็นหน้าที่ของคนที่เค้ารับผิดชอบทำไปนะครับ

Posted by : ภูผา , Date : 2004-05-07 , Time : 16:24:36 , From IP : 172.29.3.77

ความคิดเห็นที่ : 8


   สรุปผมยัง ไม่ได้วิธีผูกตัดไส้ติ่งเลยครับ พอดี case เมื่อคืน ขอไปผ่าโรงพยาบาลเอกชน เลยโชคดี ไม่ต้องผ่า แล้วถ้ามี case มาอีกล่ะผมจะทำไงดีเนี่ย ขอวิธีผูกตัดไส้ติ่งที่ใช้กันทั่วไปหน่อย คืนนี้ไม่ไหวแล้วขอไปนอนก่อน ง่วงเต็มที หวังว่าคงไม่มี case มาแล้ว พรุ่งนี้ก็ต้องอยู่เวรต่ออีก อนาถจริงๆ ไปนอนเอาแรงดีกว่า

Posted by : Extern มือใหม่ , Date : 2004-05-08 , Time : 00:49:03 , From IP : 210.4.150.254

ความคิดเห็นที่ : 9


   ในฐานะที่คุณ Extern มือใหม่อาจจะเป็นนักเรียนของผม

1. หากผู้ป่วยรายที่น้องอาจจะผ่าตัดได้รับการผ่าตัดเป็นที่เรียบร้อย สิ่งที่น้องอาจรู้สึกก็คือฉันทำได้ นั่นอาจจะเป็น false sence of confidence ที่ครั้งหนึ่งผม หรือใครหลายคนที่ทุกวันนี้ผ่านช่วงนั้นมาแล้ว เคยรู้สึก
2. หากการณ์กลับเป็นไปในทางตรงข้าม ในทางกฏหมาย น้องไม่มีความสามารถที่จะรับผิดชอบอะไรได้เลย ซ้ำร้าย ความรู้สึกมั่นใจที่อาจได้จากกรณีแรกนั้น มันจะเป็นความรู้สึกตรงกันข้าม
3. หากมีกรณีอย่างนี้ กล่าวคือพบผู้ป่วยที่ต้องการการรักษาที่เกินความสามารถหรือเกินความรับผิดชอบที่เราพีงมี ขอให้ปรึกษาผู้อาวุโสที่รับผิดชอบ หรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานที่ซึ่งสามารถดูแลผู้ป่วยได้ด้วยความเสี่ยงที่ต่ำกว่า หรือ "รอ" จนกว่าผู้ที่รับผิดชอบจะกลับมา (จากอะไรก็ตาม) ขอให้คิดว่านั่นไม่ใช่การเสียเกียรติ แต่เป็นการตัดสินใจอย่างรอบคอบ นั่นอาจไม่ใช่ treatment ที่น้องสามารถจัดให้ผู้ป่วย แต่เป็น the best surgical management
4. หากมีกรณีที่คิดว่าไม่อำนวยต่อการฝึกเวชปฏิบัติเช่นนี้เกิดขึ้นบ่อย สิ่งที่ควรทำคือแจ้งให้ผู้รับผิดชอบของคณะแพทยศาสตร์ที่น้องสังกัดทราบ เพื่อที่อาจารย์ผู้ดูแลจะได้ทราบว่า สถานพยาบาลใดอาจเป็นที่ซึ่งไม่เหมาะสมสำหรับการฝึกปฏิบัติของนักศึกษา

ผมมองเห็นฉันทะในทางศัลยศาสตร์ในตัวคุณ Extern มือใหม่ และหวังว่าหากไม่ทิ้งมันไปเสียก่อน แต่เพียรปลูกมันในทางที่เหมาะสม สักวันเราคงจะได้ร่วมดูแลผู้ป่วยด้วยกัน



Posted by : Shonigega , Date : 2004-05-08 , Time : 09:28:12 , From IP : pedsurg.med.osaka-u.

ความคิดเห็นที่ : 10


   เรื่องของตอไส้ติ่ง เราอาจจัดการได้หลายกรณี ผมจะแยกกล่าวเป็น

๑. การตัดและผูก

ก. วางคีมหนีบสองตัว ตัดระหว่างคีมและผูกใต้คีมล่าง คลายคีมเมื่อไหมแน่นกระชับ ทาส่วนปลายตอไส้ติ่งด้วยยาฆ่าเชื้อและ/หรือจี้ทำลายเยื่อบุผิวไส้ติ่งส่วนตอด้วยไฟฟ้าหรือกรด วิธีการนี้มีความเสี่ยงคือหากการผูกไม่แน่นพอและมีการเลื่อนหลุด ไส้ติ่งอาจหลุดลงสู่ช่องท้องและทำให้เกิดการปนเปื้อนที่รุนแรง
ข. ใช้คีมหนีบจนไส้ติ่งเป็นรอย จากนั้นเลื้อนตำแหน่งคีมขึ้นเล็กน้อย ผูกจนแน่นกระชับบนรอยคีมแรก ใช้คีมหนีบปมไหมไว้ ตัดใต้คีมตัวบน วิธีนี้มีความเสี่ยงตรงที่ในรายที่ไส้ติ่งบวมและเปราะ การหนีบครั้งแรกอาจทำให้ไส้ติ่งแตกรั่วได้
ค. ไม่สนใจเรื่องการหนีบบนตัวไส้ติ่ง ใช้ปากคีบ Babcock หนีบ Caecum ชูขึ้นมา ผูกแล้วตัด ไม่ว่าจะตัดผูกในลักษณะไหนหากเป็นไปได้ (แผลผ่าตัดกว้างพอและ cecum ไม่บวมมาก) ผมมักจะใช้ ปากคีบ Babcock พยุง cecum ไว้หลวม ๆ เผื่อเกิดอุบัติเหตุ ทุกอย่างจะได้ยังคงอยู่ในการควบคุม
ง. ใช้คลิบหนีบแล้วตัด (ในรายที่ผ่าด้วยการส่องกล้อง)

๒. ใช้ไหมชนิดใด

ไม่มีหลักฐานจากการวิจัยทางคลินิกที่แสดงความแตกต่างระหว่างวัสดุที่สลายได้ กับไม่สลาย ด้วยเหตุผลทางชีวภาพ ศัลยแพทย์หลายท่านเลือกใช้วัสดุละลายได้เพื่อมิให้เหลือปมสำหรับการติดเชื้อนานเกินไป อย่างไรก็ตาม นับถึงวันที่ผมเขียน เรายังไม่อาจหารายงานผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในช่องท้องที่เกิดจาก retained non-absorbable suture ด้วยการค้นหาใน medical search engine อย่าง Pubmed โดยส่วนตัว ผมเลือกใช้ polydioxanone หรือ polyglactin เนื่องจากรังเกียจที่จะใช้ chromic cat-gut เพราะมันเปราะและมันมาจากสัตว์ (ผมรักสัตว์)
ไหมที่เย็บลำไส้ น่าจะเลี่ยงไม่นำไปใช้เย็บผนังหน้าท้อง

๓. เย็บฝังตอหรือไม่ (purstring or not)

คิดในเชิงพยาธิสรีรภาพ การเย็บฝังตออาจเป็นประโยชน์ในแง่ไม่เหลือ raw surface ที่จะก่อให้เกิดเยื่อติดพัน หรือเป็นการลดโอกาสการเกิด blow-out stump ในทางศัลยศาสตร์คลินิก จะเลือกเย็บฝังตอหรือไม่และเย็บแนวใด เป็น surgeon preference (แน่นอนครับ ถ้าน้องเป็น small surgeon น้องต้องเลือก big surgeon preference - นี่เป็น first rule of surgery) การเย็บฝังตออาจต้องเลี่ยงในรายที่ cecum บวม เปราะ หรือเลือดออกง่าย

เรื่องของไส้ติ่งยังมีเรื่องคุยได้อีกเยอะ มีคนเขียนหนังสือได้เป็นเล่ม หากเอามาคุยกันและชงกาแฟให้กินผมอาจจะนั่งคุยได้เป็นวัน วันนี้ขอตัวก่อนครับ


Posted by : Shonigega , Date : 2004-05-08 , Time : 10:01:04 , From IP : pedsurg.med.osaka-u.

ความคิดเห็นที่ : 11


   กว่าจะทราบวิธีผ่าที่ต้องการทราบตามหัวข้อกระทู้ก็เล่นเอาเหงื่อตกเหมือนกันนะ รุ่นพี่ Shonigega และท่านอื่นๆ ขอบคุณมากค่ะที่ให้คำแนะนำ และวิธีที่ต้องการเผื่อฉุกเฉินจริงๆ ไม่ใช่จะไม่มีฝีมือซะทีเดียว แน่นอนว่าผู้ป่วยในมือเราต้องได้รับการดูแล ภายใต้การตัดสินใจที่ save เค้าที่สุด ขอบคุณอีกครั้งฮะ

Posted by : รุ่นน้องผู้ไม่เกี่ยวข้อง , Date : 2004-05-09 , Time : 19:02:22 , From IP : 203.150.209.231

ความคิดเห็นที่ : 12


   สู้เค้านะเพื่อนๆ เอาใจช่วยอยู่เสมอ ว่าแต่เราน่ะเป็น Extern ที่ไหนอ่ะ เคยไปหาแต่พวก
extern ที่ไปตรังน่ะ น่าสงสารกันทั้งนั้นเลย เห็นแล้วม่ะค่อยอยากออกไปข้างนอกเลย แต่ขอบอกว่าอยู่ข้างในก็นรกดีๆเหมือนกัน ถ้าม่ะเชื่อมาอยู่ med แล้วจารู้ ฮ่าๆๆ

Posted by : Katzu , Date : 2004-05-09 , Time : 22:27:07 , From IP : 172.29.3.167

ความคิดเห็นที่ : 13


   สำหรับนักศึกษาของมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ภาควิชาศัลยศาสตร์มีสื่อช่วยสอนเรื่องไส้ติ่งอักเสบและการตัดไส้ติ่งอยู่หลายเรื่องครับ

๑. CAI เรื่อง appendectomy ของผศ.นพ.ชิต เพชรพิเชษฐ์เชียร ยืมได้จากหน่วยคอมพิวเตอร์ช่วยสอน
๒. วิดีทัศน์เรื่อง appendectomy ของอาจารย์ชูชาติ พรพัฒนรักษ์ อาจารย์เคยทำไว้ประกอบการบรรยาย แต่อาจไม่ได้ส่งเข้าห้องสมุด เข้าใจว่าปรึกษาคุณกลอยใจได้
๓. หนังสือเรื่องเทคนิคการผ่าตัด ของรศ.นพ.อภินพ จันทร์วิทัน หาได้จากห้องสมุดวิทยาศาสตร์สุขภาพ
๔. ไส้ติ่งอักเสบในเด็ก อ่านได้จากบท acute abdominal pain ในหนังสือกุมารศัลยศาสตร์ สงขลานครินทร์ ผศ.นพ.ศักดา ภัทรภิญโญกุล บรรณาธิการ หาได้จากห้องสมุดเช่นกัน หรือยืมจากคุณสุปราณีที่ภาควิชาฯ

นอกจากนี้สามารถศึกษาได้จากตำราศัลยศาสตร์อื่น ๆ ทั้งภาษาไทย ภาษาต่างประเทศ สำหรับการศึกษาเพื่อให้เกิดหัตถทักษะ อาศัยการเข้าดูการผ่าตัด ซึ่งมีทุกสัปดาห์ หรือบางสัปดาห์อาจมีทุกวัน นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกสามารถติดต่อแพทย์ผู้รับผิดชอบในห้วงเวลานั้นเพื่อเข้าดูหรือช่วยผ่าตัดได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายเพิ่มจากค่าหน่วยกิต ตั้งแต่ผมเป็นหมอผ่าตัดและเป็นครูมา ยังไม่เคยทราบข่าวว่ามีนักศึกษาถูกเชิญออกจากห้องผ่าตัดเมื่อเขาอยากไปดูผ่าตัด เคยพบก็แต่เมื่อผมโทรไปเชิญนักศึกษาจากห้องฉุกเฉินมาดูผ่าตัด บางครั้งผมได้รับคำตอบว่า "ใกล้เวลาลงเวรแล้ว คงขึ้นไปดูไม่ได้ครับ" หรือ "หนูไม่ได้อยู่เวร" ค่ะ และหากยังต้องการความรู้เพิมเติมอีกก็สามารถสอบถามหรือเรียนปรึกษาจากคณาจารย์ได้ทุกท่าน ตามรายนามคณาจารย์ของภาควิชาศัลยศาสตร์ การส่งจดหมายอิเล็คโทรนิกส์เพื่อถามความรู้ อาจเป็นช่องทางใหม่ที่ดีทางหนึ่งสำหรับนักศึกษาแพทย์ ที่อาจารย์หลายท่านรวมทั้งผมยินดีตอบโดยไม่คิดค่าบริการสอนหนังสือเพิ่มเติมแต่อย่างใดครับ



Posted by : Shonigega , Date : 2004-05-10 , Time : 12:57:56 , From IP : pedsurg.med.osaka-u.

ความคิดเห็นที่ : 14


   อืม รู้สึกว่าอ่านแล้วน่าเป็นห่วงจังนะคะ
เวปนี้แม้ส่วนมากจะเป็นบุคลากรภายใน แต่คนภายนอกก็เข้ามาอ่านได้
เพราะงั้นน่าจะระมัดระวังนิดนึงนะคะ
ถ้าอ่านในฐานะรุ่นพี่แพทย์ก็เห็นใจน้อง และรู้ว่าตั้งใจจะทำให้ดีขึ้นถ้าเจอกรณีเช่นนี้อีก แต่ถ้าอ่านในฐานะประชาชนรู้สึกกลัวกับการรักษาพยาบาลมากค่ะ
ไม่น่าจะมาลงในกระดานข่าวแบบนี้ น่าจะสื่อสารด้วยวิธีอื่นที่ไม่สาธารณะแบบนี้นะคะ

Posted by : แพทย์ และประชาชน , Date : 2004-05-13 , Time : 16:18:52 , From IP : 172.29.2.160

ความคิดเห็นที่ : 15


    พี่ Shonigega() น่ารักมากๆครับ อยากรู้จักอาจารย์ให้มากกว่านี้จัง อยากเก่งเหมือนอาจารย์ครับ
ปล. ไม่ได้มีเจตนาอื่นแอบแฝงฮะ...

Posted by : analgesic drug , Date : 2004-05-18 , Time : 16:55:44 , From IP : b159ppp18.ksc.net.th

ความคิดเห็นที่ : 16


   กลัวแร้ววววว คร้าบบบบบ กลัวแร้ววววว ผมเป็นพยาบาลครับ สักวันหนึึงกลัวว่าต้องเข้า case กับคุณ Ext มือใหม่ กลัวว่าจะต้องร่วมวงฆาตกรรมผู้ป่วยไปกะเค้าด้วยซิครับโดยไม่รู้เนื้อรู้ตัว อ้ายเราก้อจบใหม่มาด้วยซิครับ เวรกรรมตกที่ผู้ป่วยแน่ๆ

Posted by : scoter , Date : 2004-06-29 , Time : 15:49:48 , From IP : ppp-210.86.188.79.re

ความเห็นจาก Social Network : Facebook


สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น
>>>>> Page loaded: 0.011 seconds. <<<<<