จิตตปัญญาเวชศึกษา 174: แจ้งข่าวร้าย
วันนี้ผมไปคุมสอบนักเรียนแพทย์ชั้นปีที่สี่ เสร็จการเรียนสาระวิชาที่เกี่ยวกับการผ่าตัด เป็นการสอบภาคปฏิบัติด้วยวิธีที่เรียกว่า Objective structured clinical examination (OSCE เรียกกันติดปากว่า "สอบออซกี้") โดยผู้จัดสอบต้องการประเมินผลการเรียนด้านทักษะ (psychomotor) ของนักเรียน ด้วยการจำลองเหตุการณ์จริง เช่นการทำหัตถการต่างๆ การสัมภาษณ์ การให้คำปรึกษาคนไข้ มีคำสั่งสั้นๆให้นักเรียน "แสดงให้ดู" คะแนนทั้งหมดจะมาจาก "การแสดงให้ดู" นี่เอง อย่างละเอียด เช่น เริ่มตั้งแต่การแนะนำตัว การถามชื่อคนไข้ การอธิบายประกอบการทำหัตถการ ฯลฯ แต่เดิมสมัยก่อนเราเรียกการสอบคล้ายๆแบบนี้ว่า "แลปกริ๊ง" มาจาก laboratory ที่มักจะสอบดูสไลด์ ดูฟิล์มเอกซเรย์ ดูกระดูก (สอบกายวิภาคศาสตร์) ดูกระโหลก ฯลฯ พอหมดเวลาอาจารย์ก็จะกดกริ่งตัง "กริ๊ง" เราก็ต้องวางมือจากข้อที่กำลังทำ ขยับร่างกายไปสู่สถานีต่อไป ทำโจทย์ข้อต่อไป
ทำไมต้องทำให้มันยุ่งยากขนาดนี้ ไม่เอาแค่สอบ paper กา choices หรือถาม-ตอบ?
ก็เพราะว่าบางเรื่องพูดได้แต่ทำไม่ได้ก็มี เราคงไม่อยากจะได้หมอผ่าตัดไส้ติ่งที่บรรยายการผ่าตัดได้เป็นฉากๆแต่ไม่เคยทำกับมือแม้แต่รายเดียว เราคงจะเสียวๆเวลาหมอจะทำหัตถการกับเราแล้วมือสั่นๆ หรือบอกกับเราว่าเราเป็นรายแรกของเขา การเรียนรู้บางเรื่องจะประเมินได้ก็ต้อง "แสดงให้ดู" เท่านั้น
OSCE ก็จะช่วยตรงนี้
แต่การออกข้อสอบ OSCE นั้นมีความยากอยู่นิดนึง เพราะ "พูดมันง่าย ทำมันยาก" ได้แก่ต้องใช้ทั้งเวลา ทรัพยากร และการจัดการมากมายกว่าการจัดนั่งสอบเยอะ รวมทั้งการที่คนออกข้อสอบต้อง "ชัดเจน" ว่าเรากำลังใช้จุดแข็งของ OSCE จริงๆในการสอบ ไม่งั้นถ้าเผอเรอหรืองงๆนิดเดียว เราอาจจะกำลังทดสอบอะไรที่ไม่ต้องใช้ OSCE ก็ได้ หรือไม่ควรจะใช้ OSCE เลยก็มี
Breaking the Bad News
การแจ้งข่าวร้าย ควรจะเป็นการสอบแบบ OSCE ไหม? คำตอบง่ายก็คือ "ควร" แต่จะทำหรือจัดการสอบแบบนี้ไม่ง่ายอย่างที่ตอบว่าควร เพราะสิ่งสำคัญประการหนึ่งของการสอบปฏิบัติคือ "ความเหมือนจริง เหมือนสถานการณ์จริงๆ"
แน่นอนที่สุดเราอยากจะทราบทักษะการสื่อสารของนักเรียนแพทย์ เราคงไม่ไปออกข้อสอบ choices หรือข้อสอบอธิบายในกระดาษเป็น Essay แต่เราอยากจะให้เด็กแสดงให้เราดู ถ้าอาจารย์แอบตามสังเกตตอนนักเรียนคุยกับคนไข้จริงได้ยิ่งดีที่สุด แต่พอจะจัดเป็นการสอบ มันเริ่มมีเรื่องของ Universal นั่นคือความยุติธรรมที่เด็กจะต้องเจอ case ที่ยาก ซับซ้อน พอๆกัน ในบริบทใกล้เคียงกัน และใน demands ที่เหมือนๆกัน ซึ่งในบริบทจริงสิ่งเหล่านี้คือสิ่งที่จะ "ไม่เหมือนกัน" จึงเกิดเป็น dilemma ในทฤษฏีการศึกษาว่าเราจะประเมินของจริงที่ไม่เหมือนกันด้วยการจัดระบบที่เหมือนกันได้อย่างไร และถ้าไม่ได้ เราควรจะ sacrifice หรือประนีประนอม ณ จุดไหน?
ที่แล้วๆมา เรามักจะไปลงเอยที่ "ยอมให้การบริหารจัดการ" สำเร็จ และ sacrifice สิ่งที่เราต้องการจริงๆไปแทน น่าเศร้า แต่ก็ทำอะไรไม่ได้มาก ก็มันทำได้แค่นี้
การแจ้งข่าวร้ายสำหรับแพทย์ (และคนไข้) มีความสำคัญมาก
“Life is really a story. When a doctor tells you, "You are sick" he"s not just diagnosing; he is initiating a new chapter in the story of your life.”
Arthur W Krank, from the book "Wounded Storyteller"
Arthur W Frank, a Canadian medical sociologist
As young man Arthur Frank had a heart attack followed by testicular cancer from which he recovered after treatment.
===
"ชีวิตจริงๆแล้วคือเรื่องราว เมื่อแพทย์ได้บอกกับคุณว่า "คุณกำลังป่วย" แพทย์ไม่ได้ทำเพียงแค่การวินิจฉัยโรคเท่านั้น แท้ที่จริงแพทย์กำลังเริ่มต้นบทใหม่ของชีวิตคุณด้วย"
อาเธอร์ ดับเบิลยู แฟรงค์ ผู้ประพันธ์หนังสือเรื่อง Wounded Storyyteller
อาเธอร์เป็นนักเวชสังคมศาสตร์ชาวคานาเดียน ครั้งหนึ่งเขาเคยเป็นโรคมะเร็งลูกอัณฑะแลัวยังเกิดภาวะหัวใจวายฉุกเฉินตามมา หลังจากนั้นก็ได้รับการรักษาจนอาการดีขึ้น
เมื่อชีวิตเราดำเนินไปตามปกติ เราได้มี ได้ทำ ได้เป็น อะไรต่อมิอะไรมากมาย การที่เราเริ่มมี "โรค" ขึ้นมาสักโรคหนึ่ง เราก็ยังไม่เป็นอะไรมาก ผู้คนส่วนใหญ่ไม่ได้เปลี่ยน life style ของตนเอง และโรคจำนวนหนึ่งก็สามารถถูกเยียวยาหายขาดโดยที่เราไม่ต้องเปลี่ยนแปลงอะไรเลย
แต่ในปัจจุบัน ภาระโรคที่สำคัญที่เราเผชิญอยู่ เป็นโรคที่สัมพันธ์กับพฤติกรรมและหากคนไข้ไม่ได้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตเลย ก็จะเกิดความยากลำบากขึ้น การสร้างความสัมพันธ์ที่ดี ความไว้เนื้อเชื่อใจ และเหนืออื่นใดก็คือความรู้สึกว่าหมออยากจะช่วยคนไข้ ทำเพื่อประโยชน์ของคนไข้จริงๆเป็นสิ่งสำคัญมาก และสิ่งเหล่านี้งอกงามมาจากการสื่อสาร การมีปฏิสัมพันธ์ที่ดี
ในขณะเดียวกัน ใน "ข่าวร้าย" ที่เราแจ้งไป ไม่เพียงแค่มีผลต่อวิถีการดำเนินชีวิตของคนไข้เท่านั้น ยังจะมีความหมายโดยนัยยะอื่นๆอีกมากมาย เช่น พยากรณ์โรค แนวทางการรักษาด้วยยา เคมี ผ่าตัด หรือฉายแสง ระยะสั้นระยะยาว ค่าใช้จ่าย ผลกระทบต่องาน ต่อตนเอง ต่อครอบครัว ฯลฯ และที่เป็นเรื่องของ "นามธรรม" แต่มีความสำคัญไม่น้อย คือ "ความหมายของชีวิต และความหมายของความเจ็บป่วย" ของคนไข้เอง
และผมอยากจะบอกว่า "ความหมายของชีวิต ความหมายของความเจ็บป่วยของแพทย์" ก็มีผลต่อการสื่อสารเรื่องนี้อย่างมากด้วยเช่นกัน
ในการออกข้อสอบ OSCE นักเรียนจะได้คะแนนต่อเมื่อ "แสดง" สิ่งที่ควรแสดงออกมา (คำๆนี้ก็เกิด "วาทกรรม" ขึ้นตามมาโดยที่เราคาดไม่ถึง เพราะว่าเนื่องจากนักเรียนได้คะแนนจากการแสดง หรือ perform แต่ไปๆมาๆ มันไปซ้อนคำกับแสดงอีกแบบที่มาจากคำว่า acting แบบดารา แบบนักแสดง ในที่สุด ก็เริ่มมีการเรียกการสอบ OSCE ด้วยคำล้อเลียนว่าเป็น "สอบ OSCAR" เพื่อให้ได้ "ตุ๊กตาทอง" หรือคะแนนเป็นสำคัญไป) ถ้าไม่แสดงออกมา ก็ไม่ได้คะแนน เพราะเราไม่ได้กำลังสอบ "ความรู้" แต่เป็นจะทดสอบ "ทักษะ"
หลายประเด็นที่ผู้สังเกต (หรือผู้ให้คะแนน) สามารถประเมินแบบ "ภาวะวิสัย" (objective) ได้ เช่น ความครบถ้วนถูกต้องของข้อมูลที่สำคัญๆ ตามหลักการแพทย์ ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ แต่หลายๆประการ ผู้ประเมินก็ใช้ "อัตตวิสัย" ในการตัดสินอะไรบางอย่างที่เกิดขึ้นใน OSCE (ซึ่งเมื่อไรที่เราใช้อัตตวิสัย หรือ subjective ก็จะมีเรื่องอารมณ์มาเกี่ยวข้อง ทำให้ความเป็น "อัตนัย" ของการประเมินนั้นๆลดลง) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องที่เป็นเชิงคุณภาพ หรือนามธรรม เช่น ความสุภาพ ความเห็นอกเห็นใจ การฟังที่ดี ฯลฯ
สิ่งที่ผมสังเกตจากการสอบที่ผ่านมา
นักเรียน focus ที่ "ทำครบ" เป็นความสำคัญอันดับแรก (ถ้าเขา/เธอรู้ว่า "ครบ" คืออะไร) ก็จะมีการติวกันมาก่อน เช่น "อย่าลืมแนะนำตัวนะ อย่าลืมถามชื่อคนไข้นะ" บางทีก็เน้นทำครบ จนละเลยคุณภาพไป เช่น แนะนำตัวด้วยความเร็วสูง (เพราะกลัวจะทำไม่ทัน) หรือถามไปยังงั้น พอกลางๆการสัมภาษณ์ก็ลืมชื่อคนไข้ที่ตนเองถามไปซะแล้ว เพราะถามเพื่อครบ ไม่ได้ถามเพราะอยากทราบว่าคนข้างหน้าชื่ออะไรจริงๆ ต้องกลับมาถามซ้ำใหม่ (บางคนเบลอจัด ถามหลายครั้งก็ยังจำชื่อคนไข้ไม่ได้อยู่ดีก็มี)
การเน้นทำครบ บวกกับเวลาที่จำกัด ทำให้ นศพ.มีแนวโน้มจะให้ข้อมูลแบบรถไฟด่วน คือพรั่งพรูออกมาทีเดียวหมดล็อต ซึ่งในบริบทจริง การทำแบบนี้ไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด (แต่ผมก็เชื่อว่าในชีวิตจริง มีคนให้ข้อมูลแบบนี้กับคนไข้จริงๆเช่นกัน)
การที่หมอเตรียมตัวจะให้ข้อมูลแบบพรั่งพรู เมื่อถูก interrupt หรือหยุดจากคนไข้ บางคนจะมีแนวโน้มเสียศูนย์พอสมควร ลืมไปเลยก็มีว่าต้องพูดอะไร บ้างก็จะหงุดหงิด เสียอารมณ์ไป ข้อเสียอันนี้ส่วนหนึ่งมาจากการขาด "ทักษะด้านการฟัง" ไม่ได้เกิดจากทักษะด้านการให้ข้อมูล
การเน้นความสำคัญด้าน "ปริมาณ" คือครบและถูกต้อง ทำให้ความไวด้านอารมณ์ลดน้อยลง (emotional sensitivity)
ส่วนใหญ่พอบอกข่าวร้ายเสร็จ (ผลเนื้อที่ตรวจ คุุณเป็นมะเร็งเต้านม) มักจะตามไปว่า
"ไม่เป็นไร" หรือ
"ยังโชคดีนะคะ/ครับ" หรือ
"ไม่ต้องตกใจ"
ซึ่งคำเหล่านี้แสดงความ insensitivity ของ "เรื่องราว ผลกระทบ" ต่อคนไข้ได้ง่ายๆ โดย commonsense ไม่มีใครที่ทราบว่าตนเองเป็นมะเร็งแล้วจะรู้สึกไม่เป็นไร หรือรู้สึกโชคดี หรือแม้กระทั่งไม่ตกใจ ถึงจะเตรียมใจมาแล้วก็ตาม คนไข้บางคนที่ตระเตรียมตัวเป็นอย่างดี อาจจะทำอย่างที่ว่านี้ได้ แต่ก็อีกนั่นแหละ ไม่ใช่เรื่องที่ "หมอ" จะเป็นคนไปพูดว่าคนไข้ไม่เป็นไร ยังโชคดี หรือว่าไม่ตกใจแต่อย่างใด
ที่จริง simulated patient ที่เราเตรียมมาก็ฝีมือดีใช้ได้ แสดงสีหน้ากังวลค่อนข้างชัดเจน (ตอนหลังๆอาจจะชินชา เลยดูเนือยๆ และ indifferent ไปนิด เพราะมันสอบทั้งหมด 45 คน ถ้าจะให้ดี ควรจะเปลี่ยน simulated patient สัก 2-3 คน) แต่เท่าที่ผมสังเกตดู มีประมาณ 10-20% เท่านั้น ที่สีหน้าท่าทางคนไข้มีผลกระทบต่อ flow การสัมภาษณ์ของหมอ ส่วนใหญจะใช้เกียร์เดิมตั้งแต่ต้นจนจบ
คนไข้ให้ keyword ด้าน emotion แต่หมอไม่สามารถ detect ได้ ในรายนี้ เราเตี๊ยมให้คนไข้ "กลัว" การฉายแสง ซึ่งถ้าเรารักษาด้วยวิธีผ่าตัดแบบรักษาอนุรักษ์เต้านม (ทำได้ในรายที่ก้อนเล็กๆ และไม่มีข้อห้ามในการฉายแสง) คนไข้ต้องยอมรับการรักษาด้วยการฉายแสง แต่คนไข้มี "ความเชื่อเดิม" ว่าฉายแสงแล้วต้องตาย (ในสมัยก่อน ฉายแสงจะทำในรายที่เป็นมะเร็งลุกลาม และผลการรักษาไม่ดี ซึ่งในปัจจุบันไม่จำเป็นต้องเป็นเช่นนั้น) แต่นักเรียนเกือบทุกคนจะ "ยอม" ให้คนไข้ไม่เลือกวิธีนี้เพราะกลัว
ความกลัวไม่ได้เป็นสิ่งที่ทำให้เราหยุด advocate การรักษาที่มีประโยชน์ แต่ในการ approach อารมณ์ เราต้องรู้ก่อนว่านี่เป็น mode อารมณ์ซึ่งต้องการความเข้าใจ ความเห็นอกเห็นใจ อันจะทำให้อารมณ์คนไข้ได้รับการเยียวยา และเราสามารถที่จะแก้ความเข้าใจผิด (shift เข้าสู่ mode เหตุผล) ได้หลังจากนั้น
นักศึกษาส่วนหนึ่งเข้าใจว่า "เป็นสิทธิคนไข้ที่จะเลือกการรักษา" ซึ่งในแง่หนึ่งก็ถูกต้อง แต่ก่อนที่เราจะใช้ปรัชญา autonomy ของคนไข้ เราต้องมั่นใจว่าที่คนไข้ตัดสินใจนั้น ไม่ได้วางอยู่บน "ข้อมูลที่ผิดพลาด" คนไข้รายนี้จะให้คำอธิบายที่ไม่รับการฉายแสงว่า "ที่ผ่านมา ใครฉายแสงก็ตายทุกคน" ซึ่งเป็น clue ว่ามีประเด็นทีคนไข้ match ความเข้าใจเดิมกับการรักษาปัจจุบันผิดไปอย่างมาก ในกรณีนี้ เราควรจะแก้ความเข้าใจผิดเสียก่อน
miss-informed อันนี้ก็เป็นเรื่องที่ตรงไปตรงมา นั่นคือนักศึกษาไม่ทราบ หรือไม่มีความรู้ในเรื่องที่จะ counseling ดีเพียงพอ ให้ข้อมูลที่ผิด หรือไม่มั่นใจ การหักคะแนนในข้อนี้ทำได้อย่างมั่นใจ (แม้ว่าไม่ภาคภูมิใจก็ตาม) ที่ตกอยู่ในข้อนี้ได้แก่ ข้อบ่งชี้การผ่าตัด ฉายรังสี การให้ยาเคมีบำบัด การให้ยาฮอร์โมน รวมทั้งการพยากรณ์โรคต่างๆ
แต่ประเด็นสำคัญที่ผมอยากจะพูดถึงก็คือ 100% ของนักเรียนไม่มีใครทำทันเลย ทุกคนพูดจนหมดเวลา และอยากจะพูดต่อ
และผมเชื่อว่าถ้านักศึกษาคุยต่อ เขาจะได้คะแนนเพิ่ม นั่นคือ ที่ได้คะแนนขนาดนี้ เพราะเวลาไม่พอ ไม่ใช่เพราะทำไม่ได้ หรือไม่ทราบ ไม่มีความรู้
ในชีวิตจริง เราไม่ได้ทำ breaking the bad news + counseling ในเวลา 5 นาที (ที่จริงนับเดินระหว่าง station และอ่านโจทย์ ก็จะหายไปอีก 30 วินาทีหรือมากกว่าได้สบายๆ) การที่เวลาจำกัดมีผลต่อคะแนนนักเรียนจึงไม่แฟร์
เวลาที่จำกัดไม่ได้มีผลต่อ "ปริมาณการตอบ หรือการแสดงออก" เท่านั้น แต่มีผลต่อ "คุณภาพ" ด้วยอย่างแน่นอน รวมทั้งการที่บรรยากาศการสอบทั้งหมด มีหลากหลายบริบท (15 stations 15 หัตถการ) ทำให้ความ "อิ่มตัว" ด้านอารมณ์ไม่เกิดขึ้น หรือเกิดขึ้นยากมาก
ความ "ครบ" และ "ถูกต้อง" ไม่จำเป็นต้องทดสอบด้วย OSCE เราไปทดสอบในการทำข้อสอบ paper หรือข้อเขียนก็ได้ แต่เมื่อประเด็น "ครบ/ถูกต้อง" มาใช้ใน OSCE ทำให้มิติที่เราอยากจะสอบถูกเจือจางหรือทดแทนไปด้วยด้านอื่นๆ ที่วิธีนี้ไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุดในการประเมิน
เรื่อง breaking the bad news นั้น "สะท้อนทัศนคติของแพทย์" ต่อโรคหรือภาวะนั้นๆด้วย สิ่งที่เราเชื่อ สิ่งที่เรารู้สีก จะถ่ายทอดมาในขณะที่เรากำลังชี้แจง อธิบายให้แก่คนไข้ฟัง ตรงนี้เราไม่ได้สอนนักศึกษาเพียงพอในขณะที่ปฏิบัติงาน (กระมัง?) ถ้าหมอมี positive attitude ในการรักษา และเชื่อว่าสิ่วที่เราทำ หรือเราเสนอนั้น จะทำให้คนข้างหน้าเราหายทุกข์ การที่เรามี emotional related to หรือ attached to สิ่งใดๆก็ตาม มันจะเกิด will หรือเจตจำนงความมุ่งมั่นขึ้นมา ไม่เพียงแค่เป็น emotionless professional หรือ transporter of information หรือผู้ส่งข่าวเท่านั้น แต่เรา "รู้จริง" และ "รู้สึกดี" ที่จะได้ช่วยคนที่กำลังทุกข์ แต่ที่แล้วๆมา ผมคิดว่าการสื่อสารก็ดี ทั้งการเรียนหรือการสอบก็ดี เราเน้นแค่ "ข้อมูลส่งต่อ" ไม่ได้คิดเรื่อง relationship หรือคิดเรื่องทัศนะคติต่อสิ่งที่เรากำลังเสนอไปสักเท่าไหร่
ตามหลักเขียน blog เขาห้ามเขียนลบ (หรือบ่น) อย่างเดียว ให้แนะนำอะไรด้วย ต่อไปนี้ก็จะเป็นเรื่องบวก (สร้างสรรค์)
Communication Skill เป็นทักษะที่ต้องประเมินด้วยการแสดง (perform) จริงๆ และ "จริงๆ" คือทำจริงอย่างไรก็ต้องประเมินในสถานการณ์แบบนั้น และในที่นี้ไม่ใช่แค่สถานการณ์ฉุกเฉิน แต่น่าจะเป็น ideal situation คือสถานการณ์ที่ "บริบทที่เอื้อที่สุด" เพราะอยู่ในการเรียนการสอน
จะทำเรื่องนี้ "เวลา" เป็นปัจจัยที่ทรงอิทธิพลต่อ performance มาก ในชีวิตจริง จะทำเรื่องนี้ให้ดี ต่อให้มืออาชีพ ก็ต้องมีเวลาพอประมาณ เพราะ "อารมณ์" เป็นเรื่องที่เราต้องใช้วิธี "หล่อเลี้ยง ประคับประคอง" ไม่ใช่อะไรที่เราจะ bangๆๆๆ ข้อมูลแบบตรรกะๆล้วนๆ
breaking the bad news ไม่เพียงแค่ต้องการการ "ส่งต่อข้อมูลทีถูกต้อง ครบถ้วน" เท่านั้น แต่เป็น session ที่คนไข้กำลัง "เริ่มต้นชีวิตบทใหม่" มันมีนัยยะของความหมายของชีวิต ความหมายของโรค ทั้งของคนไข้ ญาติ และของผู้ดูแล ทีมรักษาปนอยู่ด้วย เป็นเรื่องของ "ความสัมพันธ์ระยะยาว" เรื่องของ "ความหวัง" positive attitude towards care จากหมอ ที่จะมอบให้แก่คนไข้ สิ่งเหล่านี้ต้อง "ใช้เวลา"
การประเมินที่ดี อาจจะต้องใช้วิธี "สังเกต" ในบริบทจริง ไม่ควรจะใช้สถานการณ์จำลองที่เต็มไปด้วยข้อจำกัดต่อคุณภาพ นั่นคือ ถ้าหากเราจัด OSCE ได้ไม่เหมือน หรือเหมือนแต่ในบริบทที่ไม่ดีมากๆต่อ ideal situation แล้ว ก็อย่าไปจัดดีกว่า มันเกิดผลเสียมากกว่าผลดี
ผลเสียของการจัด OSCE ในบริบทที่ไม่ดีก็คือ นักศึกษาส่วนหนึ่งที่ได้คะแนนดี จะเกิดจากการให้ข้อมูล "ครบและถูกต้อง" ซึ่งทำได้โดยการพูดเป็นรถไฟด่วน ไม่หายใจหายคอ รวดเดียวจบ เท่านั้น ใครหยุดฟังมากหน่อย จะโดน punish โดยเวลาที่ไม่พอทันที เป็นการ rewarding the unwanted behavior ซึ่งเป็น anti-thesis ของการศึกษา ในขณะที่นักศึกษาที่พยายาม "ฟังให้ดี" ก็ถูกทำโทษด้วยการได้คะแนนที่น้อยลงๆ
Posted by : phoenix , Date : 2011-09-12 , Time : 12:40:11 , From IP : 172.29.17.115
|
