ความคิดเห็นทั้งหมด : 1
จิตตปัญญาเวชศึกษา 159: ปฏิเสธการรักษาประมาณเดือนพฤศจิกายนปีที่แล้ว (2553) รัฐบาลผ่านกฏกระทรวงออกมาฉบับหนึ่ง ซึ่งจะเป็นกฏหมายปรับ landscape ของการบริบาลสุขภาพในประเทศไทย นั่นคือ พรบ.สุขภาพมาตรา 12 ว่าด้วยสิทธิในการปฏิเสธการรักษาโดยผู้ป่วย ในกรณีที่เหลือเพียงการทำเพื่อการยื้อชีวิต ในสภาวะที่ไม่สามารถจะฟื้นการทำงาน คุณภาพชีวิตของคนไข้ได้อีกต่อไป เมื่อ ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้ว มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง” หลังจากลงพระราชกิจจานุเบกษา ก็จะมีเวลา 210 วัน นั่นคือประมาณเดือนพฤษภาคมปีนี้ (2554) ที่กฏกระทรวงข้อนี้จะมีผลบังคับใช้จริงทั่วประเทศ ผมขออนุญาตไม่ลงรายละเอียดในแง่ protocol ผลทางกฏหมาย และการให้คำจำกัดความ นิยามต่างๆ (ไม่ใช่ว่าไม่สำคัญหรือไม่จำเป็น ตรงกันข้าม เป็นเรื่องสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้่องชัด เพียงแต่ไม่ใช่วัตถุประสงค์ของบทความนี้เท่านั้น) แต่ขอพรรณนาว่าในความรู้สึกของผม เรื่องนี้มันเกี่ยวกับอะไร มีผลกระทบอย่างไร สิ่งที่ต้องชี้แจงให้กระจ่างชัดก็คือ พรบ.ฉบับนี้มีเพื่อสิทธิของคนไข้ ไม่ใช่มีไว้เพื่อฝ่ายหมอหรือ รพ.เป็นคนใช้ ฝ่ายผู้ให้การรักษาเป็นเพียงฝ่ายตอบรับตามความประสงค์ของคนไข้และญาติเท่านั้นเอง เป็นที่ยอมรับว่าไม่ใช่เรื่องง่ายเลย ที่เราจะ "ยุติการรักษา" ไม่ว่าจะในกรณีใดๆ ยิ่งทางการแพทย์ก้าวหน้าทุกวัน เทคโนโลยีใหม่ๆในสาขาใดก็ตาม สนามที่จะนำเอาเทคโนโลยีเหล่านั้นมาใช้เป็นที่แรกๆก็คือ ทำอย่างไรอายุคนจะยืนยาวและมีสุขภาพที่ดีขึ้นเสมอ ความทันสมัยกับการแพทย์จึงไปควบคู่กันโดยตลอด เราเข้าใจวิธีการทำงานของร่างกาย อวัยวะต่างๆ มากกว่าเมื่อสมัยก่อนมากมายเปรียบเทียบกันไม่ได้เลยจริงๆ ในช่วงเวลาเพียงแค่ไม่กี่สิบปี แต่ สิ่งที่เราเข้าใจเพ่ิมเติม กับกระบวนการและกลไกทั้งหมดของชีวิตนั้น ก็ยังห่างไกลกันมาก วิทยาศาสตร์ยังแตะต้องน้อยมากกับคำถาม "Why do we exist?" "ทำไมถึงต้องมีเรา?" ทำไมมวลมนุษย์จึงถือกำเนิดมา? เพื่ออะไร? เพื่อใคร? และเรากำลังจะต้องเดินทางไปสู่ ณ จุดใด? คำถามเหล่านี้ยังไม่มีอะไรที่นำพาเราเข้าไปใกล้เคียงกับคำตอบสักเท่าไรเลย จากองค์ความรู้สาขาต่างๆที่เรามีในขณะนี้ อย่าว่าแต่คำถามใหญ่ยังไม่ได้ตอบเลย สิ่งที่เราเข้าใจมากขึ้นเกี่ยวกับสรีระร่างกายของเรา แม้ว่าจะมากขนาดไหน เราก็ยังคงมืดแปดด้านในอีกหลายๆระบบ โปรเจค human genome ที่ค้นพบว่ามนุษย์มี genes เพียงแค่ 30000+ ยีนส์ โดยที่ก่อนหน้าที่เราเคยเข้าใจว่าน่าจะมีนับล้าน มียีนส์สวย ยีนส์หล่อ ยีนส์โง่ ยีนส์ ฯลฯ ตามลักษณ์ต่างๆที่แสดงออก เพราะเรา "คิดว่าเรารู้" ว่ายีนส์เป็นตัวกำหนดลักษณะทางพันธุกรรม ก็น่าจะเป็นตัวกำหนดลักษณะต่างๆ (ที่มนุษย์เป็นคน categorize หรือจัดแบ่ง) ไปด้วย แต่การที่มนุษย์มียีนส์เพียงแค่นี้ ทำให้เราต้องหยุดคิดว่า แต่ละยีนส์ (หรือแต่ละโปรตีนที่ยีนส์กำกับการสร้าง) มันมีปฏิสัมพันธ์ในปริมาณและคุณภาพที่มากกว่าที่เราจินตนาการไว้ตอนแรกเยอะ การจะลงไปทำอะไรกับยีนส์สักตัวแล้วหวังเห็นผลแค่ประการเดียวที่เราหวัง โดยไม่ไปกระทบระบบอื่นนั้น ไม่น่าจะเป็นไปได้ แต่ด้วยธุรกิจโฆษณาชวนเชื่อในช่วงที่ผ่านมา ไม่น่าแปลกใจที่คนธรรมดาจะได้รับแต่ข่าวดี ข่าวสารเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ จนฟังๆดูแล้วการแพทย์แทบจะเอาชนะความเจ็บไข้ได้ป่วยไปแล้ว หรือบางคนอาจจะถึงขั้นคิดว่าเราสามารถยืดชีวิตมนุษย์ออกไปได้อย่างไรขีด จำกัด ทำให้เกิดความคาดหวังที่เกินจริงไปมากมายต่ออะไรที่แพทย์ทั่วไปสามารถทำได้ การเดินทางทุกชนิด จุดสุดยอดจะใกล้เข้ามาเมื่อเราใกล้ถึงจุดหมาย สิ่งที่เราอุตส่าห์ให้ความหมายว่ามันสำคัญ ที่เราต่อสู้ บากบั่น ลำเค็ญ สุขทุกข์มากมายในการเดินทางกำลังจะมาถึงที่หมาย หากมันสำคัญปานนั้นจริงๆ เราก็ควรจะมี "พิธีกรรม" สำหรับสื่อถึงความหมายที่แท้ของการเดินทางนี้ให้สมศักดิ์ศรี ปัญหาอยู่ที่ "วาทกรรม" ที่เราใช้ โดยส่วนตัว ผมไม่ใคร่ชอบคำ "ปฏิเสธการรักษา (refusal of treatment)" เท่าไหร่ มันมี negative tone เยอะเกินไปสักนิด เพราะใครๆก็อยากจะได้ treatment หรือการเยียวยารักษาแต่แรกที่พากันมาหาหมอ มาโรงพยาบาล และอย่าว่าแต่คนไข้เลย หมอเองก็ไม่ชอบคำนี้ ไม่ชอบแบบฟอร์มนี้ (ที่ต้องให้เซ็นเวลาคนไข้จะขอกลับบ้านระหว่างการรักษา) และมันเป็นคนละเรื่อง คนละประเด็นกันอย่างสิ้นเชิงสำหรับ พรบ.มาตรา 12 นี้ กับการปฏิเสธการรักษา แต่อาจจะเกิดการสับสนกันง่ายที่สุด เพราะการสื่อสารที่ไม่ดี เรื่องของเรื่องก็คือ ทุกๆการรักษา ทุกๆหัตถการ ทุกๆอย่างที่เราทำในโรงพยาบาลล้วนแล้วแต่มี "โทษ" เกิดขึ้นกับคนไข้ได้ทั้งสิ้น เรียกว่า 100% ก็ว่าได้ เพียงแต่เมื่อชั่งน้ำหนักแล้ว "ประโยชน์ที่คนไข้ได้น่าจะเหนือกว่าโทษ" เราจึงตัดสินใจทำ หรือให้การรักษานั้นๆไป ดังนั้นไม่ว่าจะเป็นยาอะไรก็ตาม (รวมทั้งวิตามินบำรุง ยาหลอก ฯลฯ) ก็มีโทษ การผ่าตัดไม่ต้องพูดถึง มีความเสี่ยงมากมาย การตรวจตั้งแต่เอกซเรย์ การตรวจร่างกายที่คนไข้ต้องเริ่มตั้งแต่หักห้ามความละอาย ถอดเสื้อผ้าออกให้แพทย์ทำการตรวจหาข้อมูลเพื่อการวินิจฉัยและการรักษา ยิ่งไปถึงการส่องกล้องเข้าไปในทวารต่างๆทุกทางที่มีอยู่ ตา หู จมูก ปาก คอ ทวารหนัก ทวารเบา ข้อต่อ ช่องท้้อง ฯลฯ การเจาะเลือด ฉายแสง ตรวจคลื่นไฟฟ้า คลื่นเสียง เรียกว่าถึงแม้ทางกายอาจจะไม่มีอะไรมาก แต่ก็มีผลกระทบทางทรัพย์สินค่าใช้จ่าย เวลา การทำงาน แรงคน แรงทรัพยากร พลังงาน มากมาย สิ่งเหล่านี้เป็น "ต้นทุน" ที่เราใช้จ่ายไปเพื่อการรักษาทั้งสิ้น เห มือนๆกับเรารู้สึกหนาวมือ เราก็ยื่นมือออกไปอังไฟให้อุ่น การรักษาก็ต้องพอดิบพอดีตามความต้องการ พอมือเราอุ่นแล้วเราก็ต้องชักมือกลับ ขืนอังไฟ อังถ่านต่อไป มือก็ร้อนจัดจนไหม้เกรียมได้เพราะการรักษา ยาดีก็เหมือนกับไฟ ยิ่งมีคุณานุประโยชน์ ยิ่งอาจจะมีโทษมหันต์หากใช้ผิดที่ผิดทาง ใน พรบ.นี้ มีพื้่นฐานอยู่บนความจริงที่ว่า เมื่อถึงจุดหนึ่ง การแพทย์ก็ไม่มีคำตอบสำหรับทุกสิ่งทุกอย่าง และสัจธรรมว่าเมื่อมีเกิด ต้องมีดับ ต้องมีตายก็จะต้องถึงเวลานั้นจนได้ แต่ด้วยความไม่รู้ ความไม่เข้าใจ ทำให้การทุ่มเททรัพยากรในช่วงวาระสุดท้ายนี้ กลายเป็น burden เป็นภาระที่สูงที่สุดในทุกๆประเทศก็ว่าได้ และด้วยผลลัพธ์ตอบแทนที่บางครั้งแทบจะสูญเปล่า เพราะเป็นการต่อสู้กับฝึกฝืนกับวาระแห่งการหลีกเลี่ยงต่อไปไม่ได้ เรามีศัพท์จำเพาะในเรื่องนี้คือ "medical futility" หรือความสูญเปล่าทางการแพทย์ (futile แปลว่า leak หรือรั่ว เหมือนการตักน้ำด้วยกระชอมที่เต็มไปด้วยรู ตักเท่าไหร่ก็รั่วออกหมด) ไม่ เพียงแต่การสูญเปล่าทางทรัพยากร เงินทอง แต่การที่เราพยายามฝึกฝืนในระยะสุดท้ายนี้ ทำให้เกิดการสูญเสียเวลาและบริบทอันมีความหมายที่สุดของชีวิตไปด้วย ได้แก่ การใช้ชีวิตในช่วงสุดท้ายอย่างดีที่สุด ตายอย่างมีศักดิ์ศรี ตายอย่างสง่างาม ตายอย่างงดงาม และตายอย่างมีบทเรียนที่มีความหมายต่อผู้ที่ยังอยู่ต่อไปให้ใช้ชีวิตด้วย ความไม่ประมาท อย่างมีสติที่สุด การ ดิ้นรนต่อสู้ ทำให้ช่วงเวลาที่อาจจะช่วยกันทำให้เกิดเรื่องข้างต้น ต้องเสียไปกับการเจาะเลือด สอดใส่เครื่องมือทางการแพทย์ และการนำบุคคลที่ไม่เกี่ยวข้องกับความหมายของชีวิตเข้ามาพัวพัน แทนที่คนที่สำคัญสำหรับคนไข้ไป กินเวลาไปเกือบหมดสิ่้น และโดยไม่เกิดประโยชน์ใดๆด้วย ที่กล่าวมาเป็นประเด็นด้านเหตุด้านผล ด้านเศรษฐศาสตร์ ด้านการบริหาร แล้วประเด็นอื่นๆ อาทิ ด้านจริยธรรม ศาสนา บาป บุญ ล่ะ? จริยธรรม การ "ไม่รักษา" คนที่กำลังทุกข์ทรมาน จะไม่เป็นการทำบาปหรอกหรือ? เป็นคำถามที่ valid และตรงประเด็นที่สุดคำถามหนึ่ง สำหรับเรื่อง Living will หรือพินัยกรรมเป็น (ที่นักกฏหมายไม่ใคร่ชอบคำๆนี้ เพราะคำ "พินัยกรรม" นั้น โดย action มันจะ valid หรือมีความหมายเมื่อคนทำตายไปแล้วเท่านั้น แต่มาตรานี้ หรือเรื่องนี้เกิดขึ้นตอนที่คนไข้ยังไม่ตาย) คำตอบก็คือ "บาปแน่นอน" ประเด็นก็คือ "ทำอะไรถึงเรียกว่าเยียวยา ถึงเรียกว่ารักษา" กัน บางครั้งการเยียวยา จำเป็นต้องเป็นการ "ลงมือ" กระทำเสมอไปหรือไม่? เราจะพบว่าการเยียวยาเกิดขึ้นได้หลายที่ หลายระดับ อาทิ การฟังที่ดี ฟังอย่างลึกซึ้ง ก็เป็นการเยียวยาอันทรงประสิทธิภาพมากที่นัก counseling มืออาชีพทั่วไปใช้กันอยู่ โรคบางโรค เรื่องบางเรื่องเป็น spontaneous healing คือหายเองตามเวลา สิ่งที่จะบรรเทา "อาการ" (ระหว่างรอให้หายเอง) ก็คือการเยียวยาทางกาย ทางอารมณ์ ทางความรู้สึก และทางจิตวิญญาณ บางภาวะ ไม่ว่าจะลงมือกระทำอะไรก็ตาม ก็รังแต่จะเพิ่มทุกข์ เพ่ิมทรมาน เช่นนี้ การอยู่เฉยๆ ก็เป็นการกระทำ ถือเป็นการเยียวยา คือไม่ทำให้เกิด "ภัย" (ภย แปลว่า "กลัว" หรือ "สิ่งที่น่ากลัว" หรือ "ทำให้เกิดกลัว") มากไปกว่าที่มีอยู่ และมอบความรัก ความห่วงใย และกำลังด้านอื่นๆมาเสริมแทนที่จะไปจัดการกับภาวะนั้นๆโดยตรงก็ได้ ดังนั้นการให้การรักษาในระยะนี้ ต้องพิจารณาเรื่องเหตุผล และทำไม ให้ดี มันจะไม่เหมือนการดูแลรักษาโรคที่หาย (curative diseases) ที่เราหวังที่ "การหาย" ประโยชน์ชัดเจน และคุ้มกับโทษที่เกิดขึ้นควบคู่กับสิ่งที่เรากำลังทำเพื่อการเยียวยา แต่ตอนนี้ "ยังไงๆมันก็ไม่หาย" ข้อบ่งชี้มันไม่เหมือนเดิม เราต้องถามตัวเอง (เราคือทั้งทีม ทั้งฝ่ายหมอ ฝ่ายญาติ และตัวคนไข้เอง) ว่า "ประโยชน์กับโทษอย่างไหนมันจะมากกว่ากัน" ปัญหาที่พบบ่อยๆได้แก่ เมื่อคนไข้ระยะสุดท้ายต้องใช้เครื่องช่วยหายใจประคับประคอง แต่ทว่าโรคก็ดำเนินหนักขึ้นๆเรื่อยๆ เราจะหยุดเครื่องช่วยหายใจแล้วจะถือเป็นการ "ฆ่า" หรือไม่? ในอีกมุมมองหนึ่ง แล้วการ "ไม่หยุด" เครื่องช่วยหายใจล่ะ จะถือเป็นการ "ฆ่าอย่างช้าๆ" หรือไม่? ..... ..... ขออนุญาตไม่ตอบตรงนี้ ลองใคร่ครวญไตร่ตรองให้รอบคอบ และฟังเสียงรอบข้างเยอะๆ อย่างช้าๆ ถ้าเราคิดว่าการ "ไม่ทำอะไร" จะเป็น guilt-free หรือไม่น่าจะถือว่าเราทำอะไร คงจะเข้าใจผิด เพราะ ณ ขณะนั้น ที่เรา "ไม่ได้ทำอะไร" ก็เป็นการกระทำอย่างหนึ่งเหมือนกัน เหมือนกับการที่เราเอามือไปอังไฟ อังถ่านเพราะมือเราหนาว มือเราเย็นนั้นแหละ แล้วเราก็แค่แช่มือเฉยๆ ดูเหมือนไม่ได้ทำอะไร แต่การแช่มือเหนือเตาไฟ เหนือถ่านร้อนๆนั้น ก็เป็นการกระทำเช่นกัน ทีนี้เหมือนมือเราอุ่น คือหมดข้อบ่งชี้ที่จะอัง ปกติเราก็จะชักมือออก ใช่หรือไม่? เพราะถ้าแช่ต่อไป มือเราก็ร้อนเกิน อาจจะไหม้ อาจจะพุพอง ในกรณีคนไข้ระยะสุดท้ายที่กำลังจะเสียชีวิต "จากตัวโรค" ก็เช่นเดียวกัน การเอาท่อหายใจขนาดนิ้่วเขื่องๆใส่ลงไปในหลอดลม เป่าด้วยแรงดันสูงพอจะขยายปอดสองข้าง กินอะไรไม่ได้ หายใจเองไม่ออก ทุกสิ่งทุกอย่างต้องอาศัยสารเคมี อาศัยยา อาศัยแรงภายนอกทั้งหมดเพื่อให้มีชีวิตต่อ และไม่มีทางหวนกลับมาดีได้อีก ไม่ใช่ภาวะที่ pain free แต่อย่างใด การทำต่อไป ก็อาจจะเหมือนการเอามือไปอังเตาไฟ ทั้งๆที่มันไม่ได้ช่วยอุ่นมือ แต่กลับกำลังจะเผามือ เราจะอยู่เฉย รอให้มือไหม้ทั้งหมด จะเป็นการกระทำที่ดีที่สุดหรือไม่? ความยากไม่ได้อยู่ที่ตรงนี้ ความยากอยู่ที่ว่า ไม่มีอะไรที่ชัดเจน 100% เสมอไป เมื่อมาเกี่ยวข้องกับ "อะไรเรียกว่าแน่นอน" ในทางการแพทย์ เพราะเราเอง (หมอ) ก็ไม่ได้รู้ทุกสิ่งทุกอย่าง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ใครจะเกิด ใครจะตาย ใครจะทุกข์ ใครจะสุข ตรงนี้ไม่มีใครบอกได้ เราได้แต่นำเอาประสบการณ์เก่าของทั้งของเราเอง ของคนอื่น มาคาดเดาว่าคนที่นอนข้างหน้าเรานี้ อาการคล้ายๆกันแบบนี้ น่าจะเป็นเช่นไร เมื่อเป็นการคาดเดา มันก็มีโอกาสทั้งถูกและผิด ดังนั้น ในอีกไม่นานที่เราจะได้มีโอกาสใช้กฏหมายฉบับนี้ ผมคิดว่าเรื่องสำคัญที่สุดคือเรื่องการสื่อสาร การตายอย่างไรนั้นเป็น highlight ของชีวิตคนทุกคน เป็นช่วงการเดินทางอันยาวไกล (หรือสำหรับคนไข้เด็ก อาจจะสั้นนิดเดียว) แต่ที่แน่ๆก็คือ มีความหมายอย่างยิ่งต่อทั้งตัวคนไข้เอง ต่อญาติพี่น้อง ครอบครัว มิตรสหาย และต่อหมอ พยาบาล ผู้ทำหน้าที่เยียวยา อย่่าทำให้ protocol ทางกฏหมายทำให้ความหมายที่ลึกซึ้งเหล่านี้หายไป ขอให้ความศักดิ์สิทธิ์ ศักดิ์ศรีแห่งมนุษย์ ความดีแห่งความรักและเมตตา ความกรุณาและอุเบกขา จงยังอยู่และสะท้อนออกมาเป็นการกระทำในช่วงนี้ ด้วยวิธีใดก็ตาม 
สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น
|
