ขนาดยา D4T (stavudine) ที่เหมาะสมมีคำถามจากแพทย์ผู้หนึ่งซึ่งดิฉันคิดว่ามีประโยชน์ต่อแพทย์ผู้อื่นด้วย คำถาม ชายอายุ 40 ปี ติดเชื้อ HIV น้ำหนักตัว 70 กก. ได้รับ GPOvir S40 1x1 มาประมาณ 1 ปี ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น CD4 ล่าสุด =207 ผู้ป่วยได้มาพบแพทย์ก่อนนัดเนื่องจากอาเจียนบ่อยมา 2 สัปดาห์ ขณะนี้อาการอาเจียนดีขึ้นบ้าง แต่ยังเพลียอยู่ แพทย์ส่งตรวจ electrolytes พบว่า total CO2=15 จึงนึกถึง lactic acidosis liver และ renal function test ปกติ น่าจะลดขนาด D4T เป็นให้ GPOvir S30 1x2 หรือไม่ ตอบ ในการพัฒนายา D4T (stavudine) มีหลักฐานว่า D4T ในขนาด 20 30 มก. วันละ 2 ครั้งมีประสิทธิภาพคี แต่ขนาดยาที่ได้รับการรับรองคือ 40 มก.วันละ 2 ครั้ง การวิเคราะห์ clinical trial ต่างๆที่ทำขึ้นก่อนและหลังการรับรอง stavudine แสดงให้เห็นว่ายาขนาด 30 มก. วันละ 2 ครั้งมีฤทธิ์ต้านไวรัสเท่าเทียมกับขนาด 40 มก.วันละ 2 ครั้งและยังมีหลักฐานของการเกิด peripheral neuropathy และ lipoatrophy ที่น้อยกว่าในกลุ่มที่ได้ยา 30 มก.วันละ 2 ครั้งอีกด้วย (Hill A, Ruxrungtham K, Hanvanich M, et al. Systematic review of clinical trials evaluating low doses of stavudine as part of antiretroviral treatment. Expert Opin Pharmacother 2007; 8:67988). การศึกษาในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่ได้รับ D4T ขนาดมาตรฐานและตรวจหา viral load ไม่พบที่ 6 เดือน แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกได้รับ D4T ขนาดครึ่งหนึ่งของเดิม (switch arm) และกลุ่มที่ 2 ได้รับยาขนาดเดิม (continuation arm) โดยได้รับยาอื่นๆเหมือนเดิม จากการวัดค่าต่างๆที่ baseline เปรียบเทียบกับที่สัปดาห์ที่ 48 พบว่า กลุ่มที่ลดขนาด D4T มี mitochondrial DNA เพิ่มขึ้นและ ระดับ lactate ลดลงซึ่งบ่งชี้ว่า mitochondrial indices ดีขึ้น โดยยังคงสามารถกดเชื้อ HIV ได้ (McComsey GA, et al. Effect of reducing the dose of stavudine on body composition, bone density, and markers of mitochondrial toxicity in HIV-infected subjects: a randomized, controlled study. Clin Infect Dis 2008; 46:12906) ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้จึงควรลดขนาดของ D4T ลง โดยอาจให้ 20-30 มก.วันละ 2 ครั้ง เนื่องจากเรายังมีแต่ GPOvir S30 (กินยา 1 เม็ดเช้า เย็น) จึงสะดวกกว่าการใช้ D4T 20 มก. ซึ่งต้องแยกเม็ดกับ 3TC และ nevirapine (ต้องกินยาวันละ 6 เม็ด) ในผู้ป่วยทั่วไปที่น้ำหนักตัวมากกว่า 50 กก. ควรให้ D4T 30 มก.วันละ 2 ครั้ง ส่วนผู้ป่วยที่น้ำหนักตัวน้อยกว่า 50 กก. ขนาดยา D4T ที่เหมาะสมคือ 20 มก. วันละ 2 ครั้ง Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-06 , Time : 08:09:53 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอเล่า progression ของผู้ป่วยค่ะ หลังจากลดยา d4T เป็น 20 mg bid มา 2 สัปดาห์ ผป.ไม่มีอาการอาเจียนแล้ว แต่ผลเลือดที่ follow up BUN 19.3 Cr 0.95 Na 135 K 4.18 Cl 102 CO2 18 chol 338 TG 1204 HDL 35.4 lactic 70 (4-19) แสดงว่าผป.มี side effect ของ d4T 2 อย่างที่เห็นชัดเจนคือ 1. lactic acidosis 2. hypertriglyceridemia ดังนั้น จึงควรเปลี่ยนเป็น nucleotide analogue คือ tenofovir (300 mg) 1 เม็ดก่อนนอนแทน ซึ่งจะได้แก้ไขทั้ง lactic acidosis และ dyslipidemia ก่อนเริ่ม tenofovir ต้องเช็คว่า creatinine ปกติ ถ้าไตไม่ดีแม้จะ orderline ก็ไม่ควรให้ค่ะ หลังจากนั้นก็ติดตาม creatinine ดูเป็นระยะๆ พรรณทิพย์ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-14 , Time : 10:50:38 , From IP : 172.29.3.68 |
