A 51 YOM had fever 7 days with jaundiceชายอายุ 51 ปี มีไข้หนาวสั่นมา 1 สัปดาห์ 7 วันก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีไข้หนาวสั่น ไม่มีอาการอื่นๆ หลังเป็นไข้ได้ 3 วัน มีตาเหลือง ได้ไปที่คลินิก ได้ยามากิน 2 วันก่อน ไข้เริ่มลง เหลืองมากขึ้น กินอาหารไม่ได้เลย ผู้ป่วยดื่มสุรามา 20 ปี PE T 37.8 degree Celcius, P 90/min, R 24/min, BP 110/70 Moderately jaundice, Mild tenderness at RUQ, liver+spleen neg No muscle tenderness ประวัติและตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ได้มาจากสมุดจดบันทึก Morning report ของภาควิชาอายุรศาสตร์ มีข้อมูลอยู่เท่านี้ค่ะ คำถามคือ 1. ปัญหาผู้ป่วยคืออะไร 2. เขาน่าจะเป็นโรคใดมากที่สุด บอกการวินิจฉัยแยกโรค 2 โรคด้วยค่ะ 3. จะส่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอะไรบ้าง 4. จะให้การรักษาอย่างไร Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-08 , Time : 10:36:48 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอบคุณคุณหมอ sagittareusinternist มากค่ะ สำหรับคำตอบหลายๆข้อ ที่ตอบมาในวันนี้ ขอเรียนผู้อ่านทุกท่านว่าตอบมาสั้นๆก็ได้นะคะ ดิฉันอยากให้มีคำตอบมาก่อนแล้วจึงจะเฉลย จะรอนาน 3 วันด้วยค่ะ ผู้ป่วยมีไข้+หนาวสั่น [แต่ไม่มีรายละเอียดว่าเป็น initial chills(= หนาวสั่นตอนเริ่มไข้ครั้งแรก= abrupt onset of fever ) หรือ multiple chills ซึ่งกรณีหลังจะมีความสำคัญ] ในกรณีที่ผู้ป่วยมีไข้+เหลือง ก็นึกถึง 1. biliary tract infection 2. systemic infection รายนี้ผู้ป่วยอายุมากก็ต้องนึกถึงกรณีแรกไว้ก่อน ผลการตรวจเลือดในผู้ป่วยรายนี้ CBC: Hct 36, WBC 11,100, N 83, Band 4, L 4, M 6, AL 2, platelet 44,000 DB 12.1, TB 16.2, SGOT 54, SGPT 42, ALP 124, Alb 3.3 BUN 86, Cr 4.47 คุณหมอคิดว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคอะไรมากที่สุดคะ จะ work up อะไรต่อ และควรจะให้ยาอะไรดี Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-10 , Time : 11:57:36 , From IP : 172.29.3.68 |
|
คิดว่าในผู้ป่วยรายนี้จากประวัติก็ทำให้คิดถึง biliary system เนื่องจากหากเหลืองจาก systemic dz vital sign น่าจะดู sepsis มากกว่านี้ ขอ differential 1.prehepatic คงคิดถึงน้อยเนื่องจากผู้ป่วยมาเร็ว และ Ascites ไม่เด่น ร่วมกับไม่มีประวัติ risk ของ thrombosis 2.hepatic คงต้องนึกถึง cholestasis jx เนื่องจาก direct เด่นและอาจคิดถึง extrahepatic มากกว่าเนื่องจาก trasaminase ไม่เด่น และอาจอธิบายได้ว่าสาเหตุเกิดจาก extrahepatic obstuction ซึ่ง ALP อาจจะลดลงและลด hepatic pressure ทำให้ transaminase ลดลงเร็วได้ >50% ใน 2 wks(ถ้าเจาะ lab ในเวลาดังกล่าว) 3.posthepatic คิดถึงน้อย แต่ที่น่าสงสัยในผู้ป่วยรายนี้คือ thrombocytopenia + renal failure ซึ่งอาจต้องคิดถึง sepsis ที่ต้องกลัวคือ gram neg sorce +- DICที่มาคงมาจาก bowel และ renal failure คงให้โอกาสให้ น้ำ keep euvolumia >> ischemic ATN น่าจะ recover ใน 48 ชั่วโมงคงเห็นการเปลี่ยนแปลง 1.start ATB (cefoxitin) 2.adequate hydration 3.ดูเรื่อง coag 4.US ดู liver parenchyme Posted by : thanapon , E-mail : (napon) , Date : 2008-07-11 , Time : 18:43:22 , From IP : 172.29.23.72 |
|
ผมคิดถึง Leptospirosis ครับ ส่ง Lepto titer ในเลือด ให้ยา Doxycycline หรือ PGS หรือ Ceftriaxone Posted by : sagittareusinternist , Date : 2008-07-16 , Time : 11:05:44 , From IP : 172.29.19.253 |
|
ขอบคุณคุณหมอThanapon และคุณหมอ Sagittareusinternist มากค่ะ case นี้ (และ case อื่นๆ) เป็นแบบฝึกหัดของกระทู้ How to approach AFI นะคะ จากประวัติ มีไข้หนาวสั่น 7 วัน และเหลือง 2 วัน เป็นได้ทั้ง 1. hepatobiliary tract infection 2. systemic infection: lepto, rickettsiasis,malaria, dengue fever ตรวจร่างกาย ผู้ป่วยไม่ได้ sick มากนัก (ดูจาก vital sign) อื่นๆ ก็ไม่ช่วยการวินิจฉัย มาดูผล lab CBC: Hct 36, WBC 11,100, N 83, Band 4, L 4, M 6, AL 2, platelet 44,000 DB 12.1, TB 16.2, SGOT 54, SGPT 42, ALP 124, Alb 3.3 BUN 86, Cr 4.47 - WBC จัดว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ หรือสูงหน่อย ใน lepto ที่เหลืองจะมี leukocytosis และ neutrophilia ได้ dengue จะไม่เหมือนเพราะไข้นาน 7 วันแล้วและไม่น่าจะมี wbc แบบนี้ platelet ที่ต่ำก็ยังเป็นได้ทั้ง bacterial infection (ซึ่งต้องมี DIC ก็ต้องดูลักษณะของ rbc ใน blood smear) และอีก 4 โรค Blood chemistry ไม่เหมือน hepatobiliary tract infection เพราะไม่มี transaminitis และ ALP ก็ไม่สูง การที่มี renal failure+ เหลือง ทำให้นึกถึง lepto มากที่สุด แต่ก็ยังเป็นมาลาเรียและrickettsiosis ได้ รายนี้เป็น leptospirosis ค่ะ การตรวจเพื่อยืนยันที่ทำที่มอ.คือ indirect immunofluorescent antibody test (IFA) การรักษา ในรายนี้ควรให้ empiric treatment ด้วย ceftriaxone 2 gm IV OD + doxycycline (100) 2x1 ถ้าอาเจียนกินไม่ได้ก็ให้ chloramphenicol 500mg IV q 6 hr แทน doxycycline สำหรับ rickettsiosis - ที่ต้องให้ยาสำหรับ rickettsiosis ไปด้วยเพราะเราไม่สามารถแยกจากกันทางคลินิกได้ - ที่ให้ ceftriaxone ก็เพื่อรักษา leptospirosis โดยครอบคลุม bacterial infection ไปด้วย Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-17 , Time : 12:47:14 , From IP : 172.29.3.68 |
