ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

หญิงอายุ 44 ปี มีไข้และปวดท้องมา 10 วัน และซึมลงมากขึ้น




   หญิงอายุ 44 ปีถูกนำส่ง ER เนื่องจากมีไข้และปวดท้องมา 10 วัน และซึมลงมากขึ้น. ผู้ป่วยมีโรคเดิมคือ irritable bowel syndrome และ hiatal hernia, และได้รับ otilonium bromide และ omeprazole. ผู้ป่วยตรวจกับแพทย์ทางระบบทางเดินอาหารประจำ และเมื่อ 1 ปีก่อนผู้ป่วยได้รับการตรวจ abdominal ultrasoundซึ่งพบว่าปกติ. ไม่มีประวัติเดินทางหรือถูกสัตว์กัด.
On admission, PE: toxic-appearing patient with T 39.3° C, HR 120/min, RR 30/min, and BP 80/40 mm Hg. Skin: petechiae in both lower limbs. Labs: CBC: WBC 14.000/cu mm, platelet 26.000/cu mm, serum creatinine 1.71 mg/dL, serum lactate 10 mmol/L, prolonged prothrombin time of 60.1 seconds, prolonged activated partial thromboplastin time of 143 seconds, and low fibrinogen level of 73 mg/dL.
ในรูป 1A คือ emergent abdominal CT scan ซึ่งพบ incidental finding อย่างหนึ่ง

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2018-08-06 , Time : 10:39:27 , From IP : 172.29.3.221

ความคิดเห็นที่ : 1




   Labs: procalcitonin level of 33.2 ng/mL, data of organ dysfunction (serum lactate level, 10 mmol/L and serum creatinine level 1.71 mg/dL).

ผู้ป่วยได้รับการรักษาใน ICU และได้รับการดูแลรักษาด้วย mechanical ventilation, fluid resuscitation, inotrope support และ empirical intravenous meropenem + linezolid. หลังจากนั้นอีก 2 ชั่วโมง ผู้ป่วยมี generalized cutaneous lesions (รูป 1B).

Posted by : cpantip , Date : 2018-08-06 , Time : 10:43:19 , From IP : 172.29.3.221

ความคิดเห็นที่ : 2


   แพทย์ได้ทำ blood cultures 2 ขวดเมื่อแรกรับ. หลัง incubation 6 ชั่วโมง มีเชื้อขึ้นทั้งในขวด aerobic และ anaerobic blood cultures.

การวินิจฉัย: Pneumococcal sepsis presenting as purpura fulminans in an
asplenic patient.
เชื้อนี้ได้ถูก identified เป็น Streptococcus pneumoniae serotype 23A ซึ่งไวต่อ optochin, penicillin, ceftriaxone, vancomycin, meropenem, clindamycin, และ levofloxacin. แพทย์ได้เปลี่ยนยาเป็น ceftriaxone และให้immunoglobulins. อย่างไรก็ตาม อาการผู้ป่วยทรุดลง และผู้ป่วยเสียชีวิตจาก septic shock และ multi-organ failure ที่ 48 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษา.




Posted by : cpantip , Date : 2018-08-06 , Time : 10:46:16 , From IP : 172.29.3.221

ความคิดเห็นที่ : 3


   Purpura fulminans เป็น life-threatening syndrome ที่ characterize โดยมีhemorrhagic infarction ของผิวหนังที่สัมพันธ์กับ DIC. การจดจำลักษณะทางผิวหนังเช่นนี้ประกอบกับลักษณะทางคลินิกมีความสำคัญมากสำหรับการวินิจฉัย. การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและ support therapy ตั้งแต่แรกจะช่วยทำให้ outcome ดีขึ้นใน septic shock. เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดของ purpura fulminans คือ gram-negative organism โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือ Neisseria meningitidis, ตามมาด้วย gram-positive cocci คือ Staphylococcus and Streptococcus. ไม่ว่าจะเป็นเชื้อใด time course ของ cutaneous manifestations จะเหมือนกัน คือมี rapid progression ภายในไม่กี่ชั่วโมง ดังในผู้ป่วยรายนี้.


Posted by : cpantip , Date : 2018-08-06 , Time : 10:46:47 , From IP : 172.29.3.221

ความคิดเห็นที่ : 4


   ส่วนใหญ่ของ purpura fulminans ที่เกิดจาก S. pneumoniae infections เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่มีม้าม (asplenic patients). ผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงมากขึ้นที่จะเกิด overwhelming sepsis จาก encapsulated bacteria. Kyaw et al ได้รายงานว่า 3% ของ asplenic patients เกิดมีอย่างน้อย 1 episode ของ overwhelming infection และมีอัตราตายสูง 50–70%. การที่ asplenic patients มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด fulminant pneumococcal bacteremia เนื่องจากการกำจัดแบคทีเรียจากกระแสเลือดไม่ดี และ มี humoral immune deficiency. ผู้ป่วยรายนี้เคยมีม้ามที่ปกติเมื่อ 1 ปีก่อนแล้วม้ามเกิด atrophy โดยที่ไม่ทราบสาเหตุ (ผู้ป่วยไม่เคยได้รับการผ่าตัด trauma หรือ autoimmune disease มาก่อน).

Posted by : cpantip , Date : 2018-08-06 , Time : 10:47:21 , From IP : 172.29.3.221

ความคิดเห็นที่ : 5


   S. pneumoniae มีคุณสมบัติที่แปลก คือ เขื้อนี้เกิด autolysis ได้เองเมื่ออยู่ในstationary phase of growth. Lysis ของ pneumococci ปลดปล่อย cell wall degradation products และ cytoplasmic components ซึ่งรวมถึง pneumolysin (a potent pneumococcal virulence factor). Pneumolysin เป็นพิษต่อ cells ต่างๆ และมีบทบาทสำคัญในการ facilitate inflammation และ procoagulant activity โดยการกระตุ้น proinflammatory mediators และ complement ทำให้เกิด DIC และ เกิด purpura fulminans.
ผู้ป่วยรายนี้แสดงให้เห็นความสำคัญของการตรวจหาว่าผู้ป่วยมี underlying asplenia หรือไม่ใน setting ของ fulminant pneumococcal sepsis โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพบว่าผู้ป่วยมี purpura fulminans ดังในผู้ป่วยรายนี้.

โดยสรุป asplenic condition พบไม่บ่อยและอาจให้การวินิจฉัยไม่ได้. ในผู้ป่วยเหล่านี้ aggressive และ early therapy เป็น mainstay of treatment เพราะอัตราตายสูงโดยสูงมากกว่า 50% ในผู้ป่วย severe cases ของ septic shock.


Posted by : cpantip , Date : 2018-08-06 , Time : 10:48:11 , From IP : 172.29.3.221

ความคิดเห็นที่ : 6


   Reference: Meléndez-Carmona MA, et al. A 44-year-old female with overwhelming sepsis. CID 2018;66 (11):1812, 1813–4.

Posted by : cpantip , Date : 2018-08-06 , Time : 10:51:45 , From IP : 172.29.3.221

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น