ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

ชายอายุ 70 ปี มีผื่นที่เข่าขวามา 3 ชั่วโมง




   ชายอายุ 70 ปี มาพบแพทย์เพราะมีผื่นที่เข่าขวามา 3 ชั่วโมง ผู้ป่วยพบว่ามีผื่นนี้เมื่อตอนตื่นนอนตอนเช้า. ไม่ได้มีอะไรกระทบกระแทกบริเวณนั้นมาก่อน.
7 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยมี acute bilateral painless vision loss ได้รับการวินิจฉัย bilateral retinal vasculitis และได้รับการรักษาด้วย prednisone 80 mg/วัน นาน 1 เดือน การมองเห็นดีขึ้น แพทย์ได้ลดยาเป็น prednisone 60 mg/วันกินมาตลอด.
ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ penicillin.
PE: A well-demarcated 2-cm area of nonblanching erythema was situated just above his knee. No pus was expressed. แพทย์ให้การรักษาด้วย clindamycin.
24 ชั่วโมงต่อมา ผู้ป่วยปวดที่รอยโรคและมี ตรงกลางของรอยแดงๆมีสีดำ.
PE: Afebrile. The 2-cm rash on his knee had a central area of necrotic skin on a background of erythema. Clear fluid was expressed from the necrotic region (รูป 1).

Labs: WBC= 13,100/cu cm, and his ESR=7 mm/h.
1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2018-05-18 , Time : 13:44:33 , From IP : 172.29.3.165

ความคิดเห็นที่ : 1


    ได้ส่ง clear fluid ที่บีบออกจากตรงกลางของ darkened skin area (รูป 1) ไปเพาะเชื้อ. จาก Gram stain ไม่พบ PMN และไม่พบเชื้อใดๆ.
Blood cultures ไม่มีเชื้อใดขึ้น.
ภายใน 24 ชม. การเพาะเชื้อของ aspirated fluid ขึ้นเชื้อ Gram-negative rods และสุดท้าย ผลการเพาะเชื้อขึ้นเป็น Pseudomonas aeruginosa. เชื้อนี้ไวต่อ cefepime, aztreonam และ ciprofloxacin.


Posted by : cpantip , Date : 2018-05-18 , Time : 13:45:25 , From IP : 172.29.3.165

ความคิดเห็นที่ : 2


    จากลักษณะของรอยโรคและผลการเพาะเชื้อ การวินิจฉัยคือ ecthyma gangrenosum. รอยโรคนี้เป็น manifestation อย่างหนึ่งของ vasculitis ที่ทำให้เกิด focal skin necrosis ซึ่งพบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีการติดเฃื้อ P. aeruginosa.

Bacterial invasion ของ dermal blood vessels ทำให้เกิด vessel wall damage, thrombosis, และมี dermal necrosis. ลักษณะที่เป็น central, intensely black area ของ skin lesion เป็นลักษณะจำเพาะของ focal necrosis ที่พบใน ecthyma gangrenosum. Skin biopsy, ซึ่งไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย, พบ epidermal-dermal necrosis, vasculitis, infiltration ของ dermis ด้วย neutrophils และ lymphocytes, และที่พบน้อยมากคือ dermal Gram-negative rods.

Posted by : cpantip , Date : 2018-05-18 , Time : 13:46:35 , From IP : 172.29.3.165

ความคิดเห็นที่ : 3


   ผู้ป่วยสามารถมี ecthyma gangrenosum lesions โดยไม่มีไข้ หรืออาการของ sepsis. การทำ analysis จากรายงานผู้ป่วยที่มี ecthyma gangrenosum 167 รายในช่วงปี 1975 – 2014 พบว่า 123 (73.65%) สัมพันธ์กับการติดเชื้อ P. aeruginosa. เชื้อก่อโรคอื่นๆ คือ Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Aeromonas hydrophila และ Mucor species, พบใน 29 ราย (17.35%). ในจำนวนผู้ป่วย 123 รายที่มี ecthyma gangrenosum จากการติดเชื้อ Pseudomonas species มี sepsis 72 (58.5%). ที่เหลือ 51 ราย (41.5%) ไม่มี septicemia (หรือ bacteremia).


Posted by : cpantip , Date : 2018-05-18 , Time : 13:47:12 , From IP : 172.29.3.165

ความคิดเห็นที่ : 4


    -ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษา retinal vasculitis ด้วย prednisone ขนาดสูงเป็นเวลานาน. แม้ว่าเขาจะมี relatively immunocompromised state, แต่ก็ไม่แสดงลักษณะ septicemia หรือ bacteremia.
-Skin necrosis, แม้ว่าจะไม่มี systemic symptoms, ก็ยังต้องนึกสงสัยว่าจะเป็น ecthyma gangrenosum ได้ โดยมีการวินิจฉัยแยกโรคคือ noninfectious etiologies ได้แก่ skin necrosis associated with warfarin therapy, Sweet syndrome, cutaneous vasculitis, และ pyoderma gangrenosum.


Posted by : cpantip , Date : 2018-05-18 , Time : 13:47:55 , From IP : 172.29.3.165

ความคิดเห็นที่ : 5


   เมื่อนึกถึง ecthyma gangrenosum ก็ต้องเริ่มให้ empiric broad-spectrum antibiotic therapy ซึ่งครอบคลุมเชื้อ P. aeruginosa. Recommended treatment สำหรับทั้ง bacteremic และ nonbacteremic ecthyma gangrenosum คือใช้ยาปฏิชีวนะที่ได้ผลต่อ Pseudomonas species เช่น ceftazidime, cefepime, carbapenem (imipenem/cilastatin, meropenem, or doripenem) หรือ piperacillin-tazobactam. ยาเหล่านี้ต้องให้ IV. ผู้ป่วยที่มี nonbacteremic ecthyma gangrenosum หรือผู้ป่วย sepsis ที่ได้รับยา IV แล้วดีขึ้นสามารถเปลี่ยนเป็น oral ciprofloxacin ได้ถ้าเชื้อไวต่อยานี้.


Posted by : cpantip , Date : 2018-05-18 , Time : 13:48:28 , From IP : 172.29.3.165

ความคิดเห็นที่ : 6




   ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลและได้รับยา IV vancomycin และ aztreonam. เมื่อผล antibiotic susceptibility ออกมา แพทย์ก็เปลี่ยนยาเป็น IV ciprofloxacin แล้วให้ oral ciprofloxacin หลังจากอยู่รพ.มา 5 วัน. ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะทั้งหมด 14 วัน. รอยโรคที่เป็น erythema รอบๆหายไปอย่างรวดเร็ว แต่ eschar หายช้า (Figure 2).
ผู้ป่วยเสียชีวิต 1 เดือนต่อมาจาก sudden cardiac arrest.

Posted by : cpantip , Date : 2018-05-18 , Time : 13:49:28 , From IP : 172.29.3.165

ความคิดเห็นที่ : 7


   Reference: Khoo T, et al.One thing after another: ecthyma gangrenosum. AJM 2018;131:510-1.

Posted by : cpantip , Date : 2018-05-18 , Time : 13:50:01 , From IP : 172.29.3.165

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น