A 63 YOF with valvular heart disease had fever & malaise for 3 wksหญิงอายุ 63 ปี มารพ เนื่องจากมีไข้มานาน 3 สัปดาห์ ผู้ป่วยทราบว่ามีโรคลิ้นหัวใจตีบมานาน 15 ปี ได้รับการรักษาด้วย digoxin ยังทำงานได้เป็นปกติ มีใจสั่นเป็นครั้งคราว 3 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีไข้ อ่อนเพลีย และเบื่ออาหาร น้ำหนักลดลง 2 กก ยังคงมีไข้อยู่ PE: a non-ill appearing woman with T 38.5 degree Celcius, There was a slight right ventricular lift. Loud S1 and accentuated P2, a 3/6 diastolic rumbling murmur at apex and opening snap were heard. The remainder of PE was normal. 1. บอกปัญหาผู้ป่วย 2. บอกการวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดพร้อม 2 differential diagnoses บอกเชื้อก่อโรคด้วยก็ยิ่งดีค่ะ 3. จะ investigate อะไรต่อไป เอาที่จำเป็นจริงๆ 4. จะให้การรักษาเบื้องต้นอย่างไร Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-07 , Time : 13:11:53 , From IP : 172.29.3.68 |
|
1.Problems - Female old age - Prolonged fever - Valvular heart disease (MS) 2. DDx - infective endocarditis คิดถึงสาเหตุนี้มากที่สุดค่ะ และเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยคือ Streptococci viridans Streptococcus bovis หรือ HACEK group ค่ะ - Rheumatic fever 3. Investigation - Echocardiography - H/C x III 4. Treatment - Empirical antibiotic Ceftriaxone iv x 4 weeks(ผู้ป่วยรายนี้อายุมากแล้ว อาจจะมีปัญหาเรื่อง renal การให้ Penicillin หรือ Ceftriaxone + Gentamicin อาจจะไม่เหมาะค่ะ) Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-07-08 , Time : 08:11:39 , From IP : 222.123.137.109 |
|
ขอบคุณคุณหมอ Nongnham มากค่ะ ที่ตอบมาถูกต้องแล้วนะคะ รายนี้ต้องคิดถึง infective endocarditis (IE) ผู้ป่วยมี MS อยู่เดิม มีไข้และรู้สึกไม่สบายมา 3 สัปดาห์ =subacute ใน subacute IE เชื้อก่อโรคที่สำคัญคือ viridans streptococci, Streptococcus bovis, enterococci และ HACEK group เราต้องหา Duke criteria for IE definite IE = 2 major criteria หรือ 1 major + 3 minor จากประวัติและการตรวจร่างกาย ผู้ป่วยรายนี้มี 2 minor criteria คือ predisposing heart disease + ไข้ ก็ต้อง investigate หา criteria ข้ออื่นๆ ที่สำคัญคือ หา major criteria จากการทำ blood culture (3 ขวด) และ echocardiography (vegetation หรือ intracardiac abscess) ผล blood culture ขึ้น alpha-hemolytic streptococcus not group A, B, D ซึ่งแปลว่าเป็น vridans streptococci Echocardiography พบว่ามี MS และ vegetation ขนาด 0.8 มม. ที่ anterior mitral valve leaflet เมื่อทราบผล blood culture ว่าเป็น viridans streptococci ก็ต้องขอให้ lab หา MIC ของยา penicillin ต่อเชื้อนี้ เพราะสูตรการรักษาขึ้นอยู่กับความไวต่อ penicillin ของเชื้อ ถ้า penicillin MIC น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.1 mg/L แปลว่าเชื้อไวต่อ penicillin มาก ในผู้ป่วยที่มี renal function ปกติ และ ไม่พบว่ามี complication อื่นๆ การรักษาโดยให้ combination therapy: PGS + gentamicin นาน 2 สัปดาห์ได้ผลดีเท่ากับการให้ PGS หรือ ceftriaxoneนาน 4 สัปดาห์ อย่าลืมว่าต้องตรวจในช่องปากของผู้ป่วยว่ามีฟันผุหรือเหงือกไม่ดีหรือไม่และต้องจัดการให้ดีเพื่อป้องกันการเกิด IE ครั้งต่อไป Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-10 , Time : 12:48:29 , From IP : 172.29.3.68 |
