ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

Blood smear of a patient with acute leukemia and fever

ชายอายุ 43 ปี ได้เข้าอยู่ในรพ.เนื่องจาก relapse ของ acute myelomonocytic leukemia

ผู้ป่วยมีไข้ 39°C 1 วันหลังจากได้รับ salvage chemotherapy ครบ course แพทย์ได้ให้ empirical treatment ด้วย meropenem ในเบื้องต้น แล้วให้ amikacin, vancomycin และ amphotericin B เพิ่มในวันที่ 4, 6, และ 8, ตามลำดับ ผลของ blood cultures 19 ครั้งที่ทำในช่วง 35 วันไม่ขึ้นเชื้ออะไรเลย ผู้ป่วยยังมีไข้มาตลอด

ในวันที่ 35 พบว่า neutrophil count >1000 cells per cubic millimeter

ในรูป คือ blood smear ของผู้ป่วย ท่านพบความผิดปกติอะไรบ้าง (ที่ลูกศรชี้)
และจะให้การรักษาอย่างไรต่อไป

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-07-05 , Time : 08:02:50 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

สงสัยว่าเป็น ....
เชื้อบัดเตรี ตัวกลม กรัมบวก เรียงตัวแบบสี่ (เตเตรต,ใบโคลเวอร์ แต่น่าจะโชดร้ายนะคับ) คงโดนเม็ดเลือดขาวจับมากินด้วย น่ากัวจัง
ดูจากรูปร่างน่าจะเป็น สแตฟโลคอคคัส มากกว่า สเตรปป์ อีกตัวที่คิดถึง
คือรากลุ่มยีสต์ แต่ในรูปตัวเล็กไปหน่อย อีกทั้งยังไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ
และยังได้ยาฆ่าราด้วย ไม่ค่อยคิดถึงคับ
... คนนี้เป็นผู้ป่วยโรคเลือดส่วนใหญ่ใส่สายสวนหลอดเลือดดำใหญ่ ด้วยอ่ะป่าว
ถ้ามีจริงความเสี่ยงต่อการติดเชื้อกรัมบวกเข้าเลือดคงสูง ยืนยังโดยการเพาะเชื้อ
พร้อมกันกับที่หลอดเลือดดำส่วนปลาย ดูเวลาการเพาะเชื้อขึ้นต่างกันมากกว่า
2 ชม ก็เอาล่ะคับ
.. การรักษาคงต้องสาดยาฆ่าเชื้อชนิดกว้างครอบคลุมเชื้อดื้อยาที่คิดถึง
เช่น Linezolid , Teicloplanin ไปก่อน

Posted by : devil , Date : 2008-07-07 , Time : 09:49:41 , From IP : 202.28.80.4

ความคิดเห็นที่ : 2

จาก peripheral blood smear พบ ว่าใน neutrophil มี cocci อยู่เป็น 2 คู่ติดกันหรือ 4 ตัวอย่างที่คุณหมอ devil เรียกว่า four-leaf clover นั่นแหละค่ะ จะเห็นว่า Gram-positive cocci นี้ตัวกลมจริงๆ ไม่ใช่ lancet shape (ซึ่งเป็นลักษณะของ pneumococcus) จึงนึกถึง Staphylococcus ซึ่งอาจเป็น Staphyloccus aureus หรือ coagulase-positive staphylococcus ก็ได้ และควรจะเป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาที่ได้รับอยู่คือ vancomycin หรือเป็นเพราะผู้ป่วยมีแหล่งของการติดเชื้อคงอยู่เช่น สายสวนที่ติดเชื้อ

ในรายนี้ผลการเพาะเชื้อจากเลือดทั้งที่ดูดจาก central venous catheter และที่เจาะจาก peripheral vein ขึ้น coagulase-negative staphylococcus ที่ดื้อ methicillin แพทย์ได้เปลี่ยนยาจาก vancomycin เป็น linezolid ไข้ลงในวันที่ 37 ผู้ป่วยมี refractory multiorgan failure ตามมาและเสียชีวิตในวันที่ 49

เรื่องและรูปได้มาจาก Ortuño F.J., Heras I. N Engl J Med 2005;353:e7

จะเห็นได้ว่า การเอา buffy coat มาย้อมสี Wright stain จะมีประโยชน์ในรายที่คิดว่าเขามี gram-positive bacteremia ซึ่งจะช่วยในการตัดสินใจเลือกยาปฏิชีวนะก่อนที่จะทราบผลการเพาะเชื้อจากเลือด

ขอถามต่อนะคะ
1. โรงพยาบาลม.อ. ไม่มี linezolid เราควรจะรักษาผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
2. ต้องเอา central venous catheter ออกหรือไม่

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-07-09 , Time : 14:37:15 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

1. Vancomycin + Rifampicin ครับ
2. ต้องเอาออกครับ

Posted by : sagittareusinternist , Date : 2008-07-10 , Time : 11:41:07 , From IP : 172.29.19.126

ความคิดเห็นที่ : 4

1. ที่รพ.มอ. เรายังไม่พบ MRSA strain ที่ reduce vancomycin susceptibility แต่ไม่ได้ศึกษา vancomycin-resistance ของ coagulase-negative staphylococci ควรส่งหา vancomycin MIC ของเชื้อสายพันธุ์นั้น

ส่วนเรื่องยา เรามี fusidic acid และ fosfomycin ซึ่งไม่ได้อยู่ในกลุ่มเดียวกับ vancomycin จึงไม่น่าจะมี cross resistance กัน
ผู้ป่วยไม่ได้มี neutropenia แล้ว จึงใช้ fusidic acid ได้ ( fusisdic acid เป็น bacteriostatic) การให้ fusidic acid มักให้ร่วมกับยากลุ่มอื่นเสมอ (มักใช้ rifampin) เพื่อป้องกัน emergence of resistance

2. โดยทั่วไป coagulase-negative staphylococci มี virulence ต่ำ (ต่างจาก S. aureus และเชื้อแกรมลบ) จึงไม่ต้องเอา catheter ออก แต่รายนี้ เป็นการติดเชื้อที่รุนแรงและเชื้อดื้อยา ก็ควรเอา catheter ออกค่ะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-07-29 , Time : 11:26:21 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น