ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

A 62 YOM had fever, jaundice, abdominal pain and eosinophilia

ชายอายุ 62 ปี บ้านอยู่จ.ชัยภูมิ มาด้วยอาการไข้ ปวดท้องและอ่อนเพลีย มา 7 วัน
ผลเลือด WBC 13000/cumm with eosinophil 27%.
total bilirubin 6.4 mg%, conjugated bilirubin 3.9 mg%, SGOT 350 IU/L, SGPT 352 IU/L, alkaline phosphatase 204 IU/L

1. บอก problem ของผู้ป่วย
2. ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคใด บอก 2 differantial diagnoses ด้วยค่ะ
3. จะ investigate อย่างไร
4. จะให้การรักษาอย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-07-04 , Time : 15:09:07 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

fever with ABD pain
with obstructive Jx and Eosinophilia

DDX : parasite infection (Schizostomiasis)in biliary tract
อีกอันจำชื่อไม่ได้ครับ เป็นโรคตับเองเลย

เดี๋ยวแอบไปเปิดหนังสือก่อนครับ

Posted by : ผ่านมาแถวนี้พอดี , E-mail : (KSTTBJS@gmail.com) ,
Date : 2008-07-04 , Time : 19:41:36 , From IP : 118.173.142.42.adsl.

ความคิดเห็นที่ : 2

1.problems list
-fever
-obstructive jaundice
-eosinophilia
-transaminitis
2.cholangiocarcinoma+chalangitis
DDx
-CBD stone+cholangitis
-drug induced heptitis ex anticonvulsants, (particularly carbamazepine, phenobarbitone and phenytoin), sulphonamides, dapsone, allopurinol, minocycline and gold salts
3.inv
-U/S upper abd+/-CT upper abd
-stool exam for parasite
4.consult Sx

Posted by : cardiomegaly , Date : 2008-07-04 , Time : 19:46:32 , From IP : 125.25.254.75.adsl.d

ความคิดเห็นที่ : 3

Problem list
Acute febrile
Abdominal pain
Obstructive jaundice with transminitis
Eosinophilia and Leukocytosis

Diff Dx
1. Acute cholangitis
2. Acute hepatitis

คนไข้มาจากทางอีสาน แล้วอาการเหล่านี้ คิดถึง cholangitis จาก liver fluke มากครับ
ต้องตรวจร่างกายดูอีกทีว่ามี Charcot triad หรือไม่ (มีไข้กับตัวเหลืองแล้ว ขาดตรวจร่างกาย)

แต่ถ้าเป็นประชาชนคนแถวนี้ กดท้องไม่เจ็บ แต่ไข้ เพลีย ตัวเหลือง ปวดท้องไม่มาก ก็อาจจะสงสัย hepatitis (แต่ไม่อธิบาย eosinophilia)

investigate เบื้องต้นเพิ่มเติมก็คง

U/S ดูลักษณะ bile duct system
Hepatitis profile
stool exam for parasite

การรักษา

ถ้าเป็น cholangitis จากพยาธิ ก็คงต้องให้ IV ATB (ผมอยู่รพช. ก็คงให้ ceftri + metro)
ยาถ่ายพยาธิ Opisthorchis viverrini หนังสือแนะนำ praziquantel แต่ใช้ albendazole ก็คงได้

แต่ถ้าเป็น hepatitis ก็... ประคับประคองไปตามอาการล่ะครับ

ถ้าเจอ acute Hepatitis B นี่ ควรจะ refer ไปม.อ.หรือเปล่าครับ

Posted by : arlim , E-mail : (anan_st@hotmail.com) ,
Date : 2008-07-04 , Time : 22:44:43 , From IP : 61.19.67.238

ความคิดเห็นที่ : 4

ขอตอบใหม่ครับ
1-fever
-obstructive jaundice
-eosinophilia
-transaminitis
2imp R/O parasitic cholangitis พยาธิที่เป็นสาเหตุได้แก่
-fascioliasis
-optithochiasis
-ascariasis
3
-U/S upper abd
-stool exam for parasite
4
-fascioliasis----Rx endoscopic balloon extraction or praziquantel 40 mg /kg oral HS
-optithochiasis------praziquantel 40 mg /kg oral HS
-ascariasis----------mebendazole 600mg oral singer dose

Posted by : cardiomegaly , Date : 2008-07-05 , Time : 16:38:40 , From IP : p103-raskknLF1.NE.cs

ความคิดเห็นที่ : 5

1. Problems
- Acute febrile illness with abdominal pain
- Obstructive jaundice with transminitis
- Leukocytosis with eosinophillia
- เป็นคนอีสาน
2. DDx
- Liver fluke infestion (O.viverrini) with acute cholecystitis คิดถึงพยาธิตัวนี้มากที่สุดค่ะ เพราผู้ป่วยเป็นคนอีสาน น่าจะกินอาหารสุกๆดิบๆค่ะ
- Ascaris infestion with acute cholecystitis
3. Investigation
- stool exam ดูชนิดของพยาธิค่ะ
- USG abdomen และถ้าคิดว่าผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด cholangiocarcinoma ก็น่าจะทำ CT abdomen ไปเลย เพราะสามารถบอก metastatic lesion และ lymphatic metastasis ได้ค่ะ
- ถ้าคิดถึงว่าผู้ป่วยน่าจะเป็น cholecystitis จาก liver fluke และผู้ป่วยน่าจะเสี่ยต่อการเกิด cholangiocarcinoma ก้ควรจะตรวจ CEA และ CA 19-9 ไปด้วยเลยค่ะ
4. management
- คิดว่าผู้ป่วยรายนี้มี cholecystitis ค่ะ และให้ยา Antibiotic เป็น ceftriaxone + Metronidazole ค่ะ
- สำหรับเรื่อง parasite infection จาก stool exam ก้พอจะบอกได้และให้ยาตามชนิดของพยาธิที่พบค่ะ

Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-07-07 , Time : 09:37:39 , From IP : 222.123.178.101

ความคิดเห็นที่ : 6

ขอบคุณคุณหมอทุกท่านมากค่ะที่ส่งคำตอบมา ขอต้อนรับคุณหมอ anan_st จาก รพช.และคุณหมอ cardiomegaly ค่ะ

ข้อมูลที่ช่วยในการวินิจฉัย opisthorchiasis ในผู้ป่วยรายนี้คือ เขามาจากภาคตะวันออกเฉียงเหนือซึ่งเป็น endemic area ของพยาธิใบไม้ตับที่สำคัญคือ Opisthorchis viverrini และ การมี eosinophilia ในขณะนี้ ผู้ป่วยมีไข้ ปวดท้องก็ต้องนึกถึง biliary tract infection จึงควรให้การรักษาแบบ bacterial infection ไปเลย

การวินิจฉัย opisthorchiasis ทำได้โดยการตรวจอุจจาระพบไข่พยาธิ Opisthorchis viverrini ยาขับพยาธิที่ดีที่สุดสำหรับ opisthorchiasis คือ praziquantel 75 mg/kg/d แบ่งให้ 3 มื้อใน 1 วัน ได้ผลดีมาก ส่วน albendazole (200 mg) 2x2 x3 วันได้ผลหาย 40 % ในรายงานหนึ่ง

เรื่องนี้ได้ดัดแปลงมาจาก case ใน Park DH. N Engl J Med 2008;358:e18 ผู้ป่วยเป็นชาวเกาหลี เขาได้รับการตรวจ CT scan of abdomen: dilatation of the common bile duct without definite filling defects
แพทย์ได้ให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมี acute cholangitis จึงส่งทำ ERCP พบว่ามี prominent major papilla หลังจาก cannulate common bile duct มีพยาธิใบไม้จำนวนมากทะลักออกมา (ดูรูป) พยาธิเหล่านี้ได้รับการพิสูจน์ว่าเป็น Clonorchis sinensis (also called Opisthorchis sinensis) ผู้ป่วยได้รับ praziquantel หลังจากนั้นมีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว

อาการโรคนี้ขึ้นอยู่กับจำนวนพยาธิและระยะเวลาที่เป็น โดยที่ผู้ป่วยมีพยาธิอยู่นานเป็นหลายสิบปี การมีพยาธิอยู่นานเช่นนี้นี้สัมพันธ์กับการเป็น cholangiocarcinoma Acute cholangitis และ pancreatitis พบได้ไม่บ่อยแต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของ C. sinensis infestation
Opisthorchis viverrini ที่พบในประเทศไทยทำให้เกิดอาการโรคเช่นเดียวกับ C. sinensis

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-07-08 , Time : 11:54:02 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น