ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

หญิงอายุ 64 ปี มีตุ่มแดงๆ ที่มือ แขนและต้นแขนข้างซ้ายมา 2 เดือน




   หญิงอายุ 64 ปีมาพบแพทย์เนื่องจากมีตุ่มแดงๆ ที่มือ แขนและต้นแขนข้างซ้ายซึ่งเป็นมากขึ้นมา 2 เดือน. ครั้งแรกมีตุ่มเม็ดเดียวที่หลังมือซ้าย ตามมาด้วยตุ่มหลายตุ่มที่แขนและต้นแขนข้างซ้าย. ผู้ป่วยมีแผลเล็กๆที่นิ้วก้อยข้างซ้ายซึ่งมีอาการเจ็บ
แดงๆ และมีน้ำใสๆซึมออกมา มานานหลายเดือน. ผู้ป่วยได้รับการรักษามาแล้วด้วยยา amoxicillin/clavulanate และต่อมาก็ได้รับ cephalexin แต่ก็ไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวใดๆ ไม่เคยมีอุบัติหตุที่มือ. ผู้ป่วยทำสวนที่บ้าน. เคยใช้ยาสมุนไพรพอกที่แผล. ผู้ป่วยไม่มีไข้ เหงื่อออกกลางคืน น้ำหนักลด หรือมีข้อบวม.
On physical examination, her temperature was 37°C, blood pressure was 168/84 mm Hg, and pulse was 80 beats/min. Multiple subcutaneous erythematous nodular lesions were noted on the left upper extremity extending proximally in a linear fashion from the dorsum of the left hand to the forearm and upper arm (Figure A). A small cut was observed on the palmar aspect of the left fifth digit with mild surrounding erythema, swelling, and minimal drainage of clear fluid. There was no epitrochlear or axillary lymphadenopathy, and the remainder of the physical examination results were normal,
รูป A. Nodules ที่หลังมือซ้าย. B, Nodule with abscess formation ที่ข้อศอก.
คำถาม
1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคใด
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2015-10-22 , Time : 15:07:26 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 1


   คุณหมอ Siripan Sangmala
1.Sporotrichoid lymphocutaneous infection
เกิดได้จาก
- Sporothrix schenckii
- Mycobacteria marinarum
- Leishmania
- Fungal infection
- Bacterial infections: anthrax, Pseudomonas pseudomallei, lepromatous leprosy, lupus vulgaris (cutaneous tuberculosis), Nocardia brasiliensis and N asteroides, Pasteurella tularensis
Viral infection: Cowpox virus
2. ขอ biopsy ส่ง patho
Tissue culture aerobe, mycobacterium and fungus ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-22 , Time : 15:08:40 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 2


   ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น Sporothrix schenckii infection (sporotrichosis) จากประวัติการทำสวน. ผู้ป่วยได้รับยา itraconazole ไปกินนาน 2 สัปดาห์ แต่รอยโรคที่ผิวหนังไม่ดีขึ้น. แพทย์ได้ทำ biopsy nodule.
Histopathology : dense inflammatory infiltrate in the dermis with numerous neutrophils and focal necrosis with surrounding histiocytes, lymphocytes, and plasma cells. Numerous acid-fast positive bacilli were seen on both acid-fast and Fite stains.
Grocott methenamine silver stain and periodic acid-Schiff stains were negative for fungi.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-22 , Time : 15:11:49 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 3


   การเพาะเชื้อของ biopsy tissue ขึ้น Mycobacterium marinum. จากการซักประวัติเพิ่มเติม ผู้ป่วยนึกขึ้นมาได้ว่าเคยมี trauma ที่มือซ้ายจากการขอดเกล็ดปลาเพื่อทำอาหาร.มาก่อนที่จะมีรอยโรค.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-22 , Time : 15:12:12 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 4


   เนื่องจาก การติดเชื้อ Mycobacterium marinum ไม่มี pathognomonic clinical features จึงพบบ่อยว่าผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยช้า. ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาด้วย papules หรือ nodules ที่ upper extremity. Abscess และ ulcer formation พบได้น้อย.
ในการติดเชื้อ M. marinum มี lymphocutaneous spread ได้เหมือนกับ sporotrichosis, nocardia และ nontuberculous mycobacterial infections อื่นๆ. ใน M. marinum infection บาดแผลอาจเป็นเพียงเล็กน้อยและระยะเวลาระหว่าง initial exposure กับ onset ของ clinical symptoms ก็มักจะนาน. การรักษาช้าเป็นปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่งของ deep tissue infection ซึ่งพบได้ประมาณ 1/3 ของผู้ป่วย และในผู้ป่วยที่มี M. marinum tenosynovitis poor functional outcomes สัมพันธ์กับ delayed presentation และการรักษาด้วย injectable steroids.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-22 , Time : 15:13:06 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 5


   M. marinum พบได้ทั่วโลกในสิ่งแวดล้อมของน้ำทั้งน้ำจืดและน้ำเค็ม. เนื่องจากเชื้อนี้เจริญเติบโตได้ดีที่อุณหภูมิต่ำๆ จึงพบการติดเชื้อ M. marinum บ่อยที่สุดที่ผิวหนังและแขนขา. รายงานแรกๆของโรคนี้ในคน พบว่าสัมพันธ์กับการใช้สระว่ายน้ำสาธารณะ.
มี review ของ MEDLINE database ฉบับหนึ่งในช่วงค.ศ. 1966 ถึง 1996 มีผู้ป่วย 193 รายที่ติดเชื้อ M. marinum โดยทราบแหล่งของการสัมผัสเชื้อ. พบว่า 49% สัมพันธ์กับ fish aquariums, 27% สัมพันธ์กับ fish and shell fish injuries, และประมาณ 9% สัมพันธ์กับ injuries ที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสกับน้ำเค็มหรือน้ำกร่อย. ค่า median ของระยะฟักตัวคือ 5 – 270 วัน. ดังที่พบในผู้ป่วยรายนี้
histopathology ของรอยโรคมักแสดง nonspecific mixed, pyogenic, and granulomatous inflammation. Ziehl-Neelsen staining พบ acid-fast bacilli เพียง 10% ใน cases series หลายฉบับ.
Culture positivity 70% - 80% โดยมักพบ growth บน culture media ที่ 10 – 28 วัน. ต้องใช้อุณหภูมิของ incubation และ culture media ที่เหมาะสมและควรเก็บ mycobacterial cultures ไว้นาน 6 สัปดาห์.
ในผู้ป่วยรายนี้ biopsy specimen ให้ผลบวกสำหรับ acid-fast bacilli และ culture ขึ้น M. marinum ที่ 5 สัปดาห์.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-22 , Time : 15:14:26 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 6


   ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย oral clarithromycin 500 mg วันละ 2 ครั้ง. รอยโรคมีจำนวนและขนาดเล็กลง และที่สัปดาห์ที่ 5 ของการรักษา nodule อันหนึ่งที่ข้อศอกกลายเป๋นฝี (Figure B). แพทย์ได้กรีดระบายหนองออกและให้ rifampin 600 mg วันละครั้งเพิ่ม. การเพาะเชื้อของหนองได้ผลลบ. 5 เดือนต่อมา รอยโรคหายไปเกือบหมดและผู้ป่วยยังคงได้รับ clarithromycin และ rifampin

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-22 , Time : 15:15:07 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 7


   ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพสำหรับ cutaneous M. marinum infection. ระยะเวลาสำหรับการรักษาที่แนะนำคือ อย่างน้อย 3-4 เดือนสำหรับ uncomplicated infections. สำหรับ less-extensive disease ก็ควรให้ monotherapy. ยาที่ใช้กันมากคือ clarithromycin, tetracyclines และ rifampin. ส่วน combination antimicrobials ควรใช้สำหรับ deep tissue infectionซึ่งมีหลาย regimens ที่ได้ผลดี คือ clarithromycin + rifampin, ethambutol + rifampin และ tetracyclines + rifampin หรือ clarithromycin. มีข้อแนะนำว่าควรให้ combination therapy ต่อเนื่องไป 1 - 2 เดือนหลังจากรอยโรคหายไปหมด. Treatment failures ต้องนึกถึงเมื่อการติดเชื้อกระจายไปสู่ deeper structures และเมื่อต้องผ่าตัดรักษา. ในรายที่มี refractory disease และ deep-tissue infection เช่น tenosynovitis, ต้องพิจารณา surgical intervention เป็นส่วนหนึ่งของการรักษา.


Posted by : cpantip , Date : 2015-10-22 , Time : 15:15:43 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 8


   การติดเชื้อ M. marinum ยังคงเป็นโรคที่พบบ่อยว่าวินิจฉัยผิด. ให้นึกถึง M. marinum ไว้เสมอในผู้ป่วยที่มาด้วย cutaneous sporotrichoid lesions. ผู้ป่วยอาจมีประวัติสัมผัสกับแหล่งของการติดเชื้อหลายอย่างและอาจมี mixed infections ก็ได้. ประวัติที่ละเอียดของการสัมผัสกับปลา, aquatic environments และ plant-based products จะมีประโยชน์ในการป้องกันการวินิจฉัยและการรักษาที่ล่าช้า.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-22 , Time : 15:16:11 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 9


   Reference: Nayyar E, et al. Sporotrichoid lesions: an age-old conundrum. Am J Med 2015;128(10):e11-e13.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-22 , Time : 15:16:38 , From IP : 172.29.3.39

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น