ความคิดเห็นทั้งหมด : 11

เด็กหญิงอายุ 8 ปี กลืนลำบาก กินได้แต่อาหารเหลวๆและน้ำปริมาณน้อยๆ มา 2 วัน

เด็กหญิงอายุ 8 ปีมาตรวจกับกุมารแพทย์เนื่องจากเจ็บคอและอาเจียนเมื่อกินยา sotalol (เป็นยาที่ผู้ป่วยกินอยู่เดิมเพื่อรักษา supraventricular tachycardia). 2 วันต่อมา ผู้ป่วยกลืนลำบากและกินและดื่มได้แต่อาหารเหลวๆและน้ำปริมาณน้อยๆ แต่ยังทำกิจวัตรประจำวันได้. 3 วันหลังจากไปพบแพทย์ครั้งแรก ผู้ป่วยได้ไปตรวจที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลใกล้บ้านเพราะกินอาหารได้น้อย และผู้ป่วยได้รับ intravenous fluids เพื่อรักษา dehydration. 2 วันต่อมา ผุ้ป่วยปวดทั่วท้อง ปวดคอและปวดหลัง และถูกพามาที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาล. แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น viral illness และให้ผู้ป่วยกลับบ้าน. วันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยมาที่ห้องฉุกเฉินอีกครั้งหนึ่ง เพราะเจ็บในคอ อ่อนเพลีย และปวดท้องซึ่งแพทย์คิดว่าเป็น appendicitis. On physical examination, she was confused with a pulse of 108 beats per minute, blood pressure of 112/87 mmHg, and temperature of 35.9°C.
1. .การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2015-10-01 , Time : 14:35:10 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 1

Head and abdominal computed tomography (CT) were unremarkable.
ผู้ป่วยสำลักทำให้หายใจไม่สะดวกขณะที่พยายามดื่ม oral radiographic contrast medium.
Chest CT was only remarkable for left lower lobe atelectasis.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 14:37:20 , From IP : 172.29.3.39

ความคิดเห็นที่ : 2

เนื่องจากผุ้ป่วยมี respiratory distress และ acidosis จาก arterial blood gas analysis ผู้ป่วยจึงถูก intubate และใส่ ventilator. ผู้ป่วยได้รับ IV fluids, ceftriaxone และazithromycin และถูกส่งต่อไป tertiary-care facility.

On admission to the pediatric intensive-care unit, neurologic examination revealed bilateral lower extremity weakness.
Laboratory testing of peripheral blood : WBC 19,200/cu mm.

Infectious disease testing ได้ผลลบทั้งหมดยกเว้น positive rhinovirus จากการตรวจ respiratory specimen ด้วย polymerase chain reaction (PCR). Electrolytes และ renal function อยู่ในเกณฑ์ปกติ.

CSF analysis : 6 white blood cells/µL (normal range: zero to five cells/µL), protein 62 mg/dL (normal range: 10–45 mg/dL) และ glucose 67 mg/dL (normal range: 45–75 mg/dL). Toxicology screen was negative.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:23:37 , From IP : 172.29.3.28

ความคิดเห็นที่ : 3

3 วันต่อมา ผู้ป่วยเกิดมี ascending flaccid paralysis, decreased level of consciousness, และไข้.
MRI brain revealed multiple T2 and flair signal abnormalities in the cortical and subcortical regions as well as in the periventricular white matter, with areas of restriction diffusion.
Electromyography was consistent with a severe, primarily demyelinating, predominantly motor polyneuropathy with absence of electrical signals in the distal limb muscles in response to stimulation of the respective motor nerves.
ผู้ป่วยได้รับ short course ของ ceftriaxone, levofloxacin และ azithromycin เพึ่อรักษา possible bacterial pneumonia และ Mycoplasma pneumoniae encephalitis และได้รับ levetiracetam เพื่อป้องกันชัก.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:24:11 , From IP : 172.29.3.28

ความคิดเห็นที่ : 4

4 พค. 2011 Day 5 ของการอยู่รพ. ทาง California Encephalitis Project ที่ California Department of Public Health Viral and Rickettsial Disease Laboratory (VRDL) ได้รับการขอให้ทำ urgently test สำหรับ enterovirus (EV) และ West Nile virus (WNV). เหตุผลที่ทำ Enterovirus testing เพราะ well-described cross-reactivity ของ EV และ rhinovirus ใน molecular testing. PCR assays สำหรับ EV และ rhinovirus ใน respiratory samples พบว่า ไม่มี RNA ของ EV, แต่ยังตรวจพบ rhinovirus. Serologic testing สำหรับ WNV ได้ผลลบ.

VRDL ได้แนะนำให้ทำtesting สำหรับ rabies เนื่องจากอาการโรคของผุ้ป่วยเข้าได้กับ rabies และ ผลการตรวจพบimmunoglobulin G (IgG) และ immunoglobulin M (IgM) rabies virus–specific antibodies ใน serum ของผู้ป่วยโดย indirect fluorescent antibody (IFA) testing.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:24:50 , From IP : 172.29.3.28

ความคิดเห็นที่ : 5

เนื่องจาก presumptive diagnosis คือ rabies ผู้ป่วยจึงถูก sedate ด้วย ketamine และmidazolam และเริ่มได้รับ amantadine และ nimodipine เพื่อป้องกัน cerebral artery vasospasm และได้รับ fludrocortisone และ hypertonic saline เพื่อ maintain serum sodium ที่ level >140 mmol/L. ไม่ได้ให้ human rabies immunoglobulin หรือ rabies vaccine.

ระหว่างที่อยู่ในรพ.ในสัปดาห์แรก ผู้ป่วยมี autonomic instability ซึ่งแสดงออกเป็น significant hypertension. ผู้ป่วยต้องได้รับ esmolol และ nicardipine infusions ร่วมกับ intermittent hydralazine และ scheduled amlodipine. ผู้ป่วยยังมี episodes ของ supraventricular tachycardia บ่อยๆ ซึ่งต้องให้ adenosine. ความผิดปกติเหล่านี้หายไปจากการ repositioning central venous catheter ของผู้ป่วย. ไม่สามารถ demonstrate cerebral artery spasm จากการทำ repeated transcranial Doppler ultrasound examinations และ CT angiography of the head.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:25:21 , From IP : 172.29.3.28

ความคิดเห็นที่ : 6

Day 9 ของการรักษาในรพ. ผู้ป่วยขยับหัวเอง. 3 วันต่อมา ผู้ป่วยขยับหัวมากขึ้น และเริ่มขยับแขนเองตามมาด้วยการขยับขาทั้ง 2 ข้าง. ผู้ป่วยมีแรงมากขึ้นเรื่อยๆ และแพทย์สามารถถอดเครื่องช่วยหายใจได้ใน Day 17 ของการอยู่รพ.และและอีก 1 สัปดาห์ก็ได้ย้ายไปอยู่ที่หอผู้ป่วยเด็ก. Day 32 ของการอยู่รพ. ผู้ป่วยถูกส่งไปหน่วยกายภาพบำบัดเนื่องจากมี residual left foot drop. ผู้ป่วยได้กลับบ้านหลังจากอยู่รพ.นาน 54 วัน โดยไม่มีอาการแสดงของ cognitive impairment และสามารถเดินและทำกิจวัตรประจำวันได้เป็นปกติ.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:25:48 , From IP : 172.29.3.28

ความคิดเห็นที่ : 7

Laboratory Diagnostic Testing
ได้ทำ serologic tests ของ CSF และ serum สำหรับ anti–rabies virus antibody, PCR tests ของน้ำลาย และ nuchal skin biopsy สำหรับตรวจหา rabies RNA, และ direct fluorescent antibody tests ของ nuchal biopsy สำหรับ rabies virus. ตรวจพบ Rabies virus–specific antibodies ใน multiple serum samples ที่เก็บตั้งแต่ Day 4 จนถึง Day 39 ด้วยวิธี IFA. Serum IFA titers สูงสุดใน Day 12 ที่ 1:64 สำหรับ IgG และ 1:160 สำหรับ IgM. ตรวจพบ Rabies virus–specific antibodies ใน 3 separate CSF samples ด้วย IFA testing และมี peak titers ที่ 1:4 สำหรับ IgG และ 1:8 สำหรับ IgM ใน Day 8. ตรวจไม่พบ Rabies virus neutralizing antibody titers ทั้งใน serum หรือใน CSF และไม่พบ rabies virus antigens หรือ RNA จาก sample อื่นๆ.
Extensive testing สำหรับ infectious และ noninfectious etiologies อืนๆ ได้ผลลบทั้งหมด.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:26:17 , From IP : 172.29.3.28

ความคิดเห็นที่ : 8

Public Health Investigation
ผู้ป่วยอาศัยอยู่ในชนบทใน Humboldt County ไม่เคยเดินทางออกนอก California และไม่ได้เดินทางออกนอก county ภายใน 6 เดือนก่อนไม่สบาย. ผู้ป่วยไม่มีประวัติการได้รับ rabies vaccine. ผู้ป่วยเล่นกับแมวทีจรจัดที่ไม่ได้ฉีดวัคซีนที่โรงเรียนหลายครั้ง และเคยถูกแมว 2 ตัวข่วน ประมาณ 9 สัปดาห์และ 4 สัปดาห์ก่อนการเจ็บป่วยครั้งนี้ แต่ไม่เคยถูกกัด. เจ้าหน้าที่ Local public health ได้ทำ program จับและ identify แมวที่โรงเรียนทั้งหมด. แมวตัวแรกและแมวตัวอื่นๆแข็งแรงดี ส่วนแมวตัวที่ 2 ไม่สามารถนำมาตรวจได้.
ครอบครัวของผู้ป่วยเลี้ยงหมู นก สุนัข และม้า. สุนัขและนกแข็งแรงดี. ม้าตายไป 1 ตัว ผลการตรวจยังสรุปไม่ได้ว่าม้าเป็น rabies หรือไม่ แต่ผู้ป่วยสัมผัสกับม้าตัวนี้น้อยมาก. ไม่มีหลักฐานว่าที่พักของผู้ป่วยมีค้างคาวมาทำรังหรือบินเข้ามาได้.
ได้ประเมินความเสี่ยงในเพื่อนร่วมชั้นและผู้ที่สัมผัสกับผู้ป่วยที่โรงเรียน 208 รายพบ 2 รายที่อาจจะสัมผัสกับน้ำลายของผู้ป่วยในช่วง 1 สัปดาห์ก่อนผู้ป่วยไม่สบายจากการฝึกมวยปล้ำ. และได้ให้ completed PEP เพราะยังตัดทิ้งการสัมผัสทาง mucous membranes หรือ open กับน้ำลายของผู้ป่วยไม่ได้. สมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วย 8 รายก็ได้รับ PEP ด้วยเพราะอาจมีการสัมผัสทาง mucous membranes หรือ open กับน้ำลายของผู้ป่วย. 3 pediatric intensive-care unit nurses ที่ referral hospital และ 14 health-care workers ที่ ED ก็ได้รับ PEP.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:26:55 , From IP : 172.29.3.28

ความคิดเห็นที่ : 9

Reference: Wiedeman J, et al. Recovery of a patient from clinical rabies — California, 2011.Weekly MMWR (weekly)2012;61 (04):61-5.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:27:18 , From IP : 172.29.3.28

ความคิดเห็นที่ : 10

Editorial Note
Rabies เป็น neurotropic viral illness ชนิดหนึ่ง. ส่วนใหญ่ คนเป็นโรคนี้จากการถูกสัตว็ที่เป็นโรคกัด. แม้ว่าจะป้องกัน rabies ได้ด้วย PEP แต่ยังไม่มีการพิสูจน์ได้ว่าผู้ป่วยหายได้หลังจากเริ่มมีอาการโรค. ถึงแม้ว่าผู้ป่วยได้รับ advanced supportive care แต่ case-fatality rate ก็ยังเป็น 100%. อย่างไรก็ตาม ในปี 2004 มีรายงานผู้ป่วยหญิงวัยรุ่นที่เป็น documented clinical rabies ซึ่งไม่ได้รับ vaccination รอดชีวิตเป็นรายแรกจากการรักษาด้วย protocol ใหม่ และ ในปี 2009 มีผู้ป่วยหญิงวัยรุ่นอีกรายหนึ่งที่เป็น rabies จากการสัมผัสกับค้างคาวและไม่ได้รับ vaccination, มี symptoms ของ encephalitis และ positive rabies virus serology รอดชีวิตโดยได้รับเพียง basic supportive care. ผู้ป่วยรายนี้เป็น unvaccinated person รายที่ 3ที่หายจาก clinical rabies ในสหรัฐอเมริกา.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:28:27 , From IP : 172.29.3.28

ความคิดเห็นที่ : 11

Antemortem diagnosis ของ human rabies ทำได้จาก laboratory testing ของ serum, saliva, CSF และ nuchal skin biopsy เพื่อให้ได้ diagnostic yield สูงสุด เพราะ test อย่างหนึ่งอย่างใดได้ผลบวกแตกต่างกัน.

การวินิจฉัย rabies ในผู้ป่วยรายนี้อาศัย identification ของ rabies virus–specific antibodies ใน serum และ CSF ใน setting ของ clinical syndrome ที่เข้าได้กับโรคนี้, high-risk animal contact, และการไม่มี alternative diagnosis ที่เข้าได้. การมี significant pharyngeal dysfunction จนต้องถูก intubation ในผู้ป่วยรายนี้ทำให้คิดถึง rabies มากๆ. ความรุนแรงของ dysphagia ขนาดนี้พบน้อยมากที่พบใน encephalitis จากสาเหตูอื่น และทำให้ส่งตรวจหา rabies. รายนี้วินิจฉัย rabies ได้ 5 วันหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งช่วยลดจำนวนของบุคลาการทางการแพทย์ที่จะไปสัมผัสกับผู้ป่วยโดยไม่ได้ป้องกัน. แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย acute progressive encephalitis ต้องนึกถึง rabies ในการวินิจฉัยแยกโรคและประสานกับ health departments สำหรับ laboratory diagnostic testing. เมื่อวินิจฉัย rabies แล้ว clinical management ควรมุ่งไปที่ comfort care และ adequate sedation แก่ผู้ป่วย.

Posted by : cpantip , Date : 2015-10-01 , Time : 15:29:43 , From IP : 172.29.3.28

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น