ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

ชายอายุ 69 ปี มีไข้ สับสนและปวดทั้งสองขา หลังกินหอยนางรมดิบ

ชายอายุ 69 ปี ญาตินำส่งโรงพยาบาลเนื่องจากมีไข้ สับสน และปวดที่ขาทั้งสองข้าง ผู้ป่วยกินหอยนางรมดิบ 48 ชั่วโมงก่อนมีไข้
PE : T 39.5 C, HR 130/min, RR 28/min, BP 80/50 mm Hg, confusion and patchy erythema of the bilateral lower extremities.
ผู้ป่วยมีโรคเดิมคือ chronic lymphocytic leukemia with hypogammaglobulinemia, iron deficiency anemia และ gastric bypass surgery.

1. บอกการวินิจฉัย
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2015-04-30 , Time : 10:29:14 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 1

1. Problems
-septic shock จาก necrotizing fasciitis ซึ่งเกิดจากเชื้อ Vibrio vulnificus
-Immunocompromised host -chronic lymphocytic leukemia with hypogammaglobulinemia,
-iron deficiency anemia
-gastric bypass surgery
2. Management
- ทำ CBC, hemoculture x 2 ขวดจาก 2 ที่ในเวลาเดียวกัน, BUN, Cr, LFT, Lactate, electrolytes ถ้ามี bleb ก็เจาะมาส่ง culture และ Gram stain
-IV fluid ใช้เข็มเบอร์18 เจาะ 2 ที่ ให้ NSS ตาม Surviving sepsis campaign
-ฺBroad-spectrum antibiotic IV หลัง H/C ให้ IV Ceftriaxone + Doxycycline
ติดตาม VS และ tissue perfusion อย่างใกล้ชิด

Posted by : daisy1 , Date : 2015-05-01 , Time : 13:43:03 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหใอ Daisy1 ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

ในผู้ป่วยรายนี้ แพทย์ได้ให้ vancomycin, cefazolin และ ampicillin/sulbactam แก่ผู้ป่วย

ท่านเห็นด้วยกับยาปฏิชีวนะนี้หรือไม่

Posted by : cpantip , Date : 2015-05-01 , Time : 15:16:34 , From IP : 172.29.1.69

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ Daisy 1 ค่ะ ขอโทษคะ เขียนผิดไป

12 ชั่วโมงต่อมา ผู้ป่วยเกิดมี bullae ที่ขาทั้งสองข้าง (Figure 1).

Posted by : cpantip , Date : 2015-05-01 , Time : 15:19:56 , From IP : 172.29.1.69

ความคิดเห็นที่ : 4

ไม่เห็นด้วยกับการให้ vancomycin, cefazolin และ ampicillin/sulbactam แก่ผู้ป่วยรายนีค่ะ
-Vancomycin มีที่ใช้ในการติดเชื้อ MRSA ซึ่งไม่นึกถึงเลยในผู้ป่วยรายนี้
-Cefazolin เป็น 1st generation cephalosporin มีการศึกษาในผู้ป่วย V. vulnificus septicemia + hemorrhagic bullous cutaneous lesions 93 รายที่ให้การรักษาด้วย third-generation cephalosporin + tetracycline ได้ผลลดอัตราตายมากกว่ากลุ่มที่รักษาด้วย first หรือ second-generation cephalosporin + aminoglycoside (odds ratio 0.04; 95% CI, 0.01-0.19).
-Ampicillin/sulbactam ไม่ใช่ยาที่เป็น drug of choice สำหรับ v. vulnificus infection ค่ะ
ในผู้ป่วยที่เป็น severe V. vulnificus infection ดังในรายนี้ drug of choice คือ third-generation cephalosporin + doxycycline/minocycline หรือ fluoroquinolone และทำ surgical debridement โดยอาจต้องทำ amputation

Posted by : daisy1 , Date : 2015-05-03 , Time : 13:37:07 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 5

คุณหมอ Daisy1 ตอบถูกแล้วค่ะ

ทั้งๆ ที่แพทย์ได้ให้ยา vancomycin, cefazolin และ ampicillin/sulbactam แต่รอยโรคของผู้ป่วยเลวลง. ในวันที่ 3 ของการอยู่รพ. ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด debridement ที่ขาทั้งสองข้างและผล histopathology : thrombotic microangiopathy. Gram staining และ culture ของ bullae fluid ไม่พบเชื้อ. อย่างไรก็ตาม Gram stain ของ blood cultures ที่ทำตั้งแต่วันแรกที่อยู่รพ. พบ gram-negative rods ซึ่งต่อมาถูก identified ว่าเป็น Vibrio vulnificus .

Posted by : cpantip , Date : 2015-05-05 , Time : 14:57:12 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 6

V. vulnificus septicemia เป็นการติดเชื้อที่รุนแรงถึงชีวิตโดยมีอัตราตายมากกว่า 50%. ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบคือ immunocompromised states, iron overload, liver disease และ hematologic malignancy. ในผู้ป่วยที่ได้รับการทำ gastric bypass surgery อาหารอาจผ่านกระเพาะอาหารและลำไส้เร็วขึ้นและอาจสัมผัสกับกรดน้อยลง. โดยทางทฤษฎื การที่กินอาหารทะเลที่ปนเปื้อนแล้วอาหารผ่านกระเพาะอาหารไปอย่างรวดเร็วเพิ่มความเสี่ยงของโรคนี้. นอกเหนือจากนี้ ผู้ป่วยที่มี hypogammaglobulinemia สูญเสียความสามารถในการกำจัดเชื้อแบคทีเรียที่มี capsule.

Posted by : cpantip , Date : 2015-05-05 , Time : 14:58:17 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 7

ในผู้ป่วยรายนี้ แพทย์ได้เปลี่ยนยาปฏิชีวนะเป็น doxycycline และ ceftazidime เมื่อทราบว่าเชื้อก่อโรคคือ V. vulnificus. ผู้ป่วยได้รับการทำ wound debridement อีกและทำ skin grafting ซึ่งช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น. ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะติดต่อกันไปอีก 14 วันหลังจากวันที่ blood culture ไม่ขึ้นเชื้อแล้ว. ผู้ป่วยได้กลับบ้านหลังจากอยู่รพ.นาน 24 วันโดยผู้ป่วยหายดีจากการติดเชื้อ.

แพทย์ต้องคิดถึง V. vulnificus septicemia ไว้เสมอในผู้ป่วย high-risk ซึ่งมีการติดเชื้อที่มีประวัติเพิ่งกินอาหารทะเลมา เพราะมีอัตราตายสูงมาก และต้องให้ความรู้แก่ผุ้ป่วยเหล่านี้ไม่ให้กินอาหารทะเลที่ไม่สุกเพื่อป้องกันการติดเชื้อนี้.

Reference: Jones B, et al. Danger on a half shell: Vibrio vulnificus septicemia. Am J f Med 2015;128:475-6.

Posted by : cpantip , Date : 2015-05-05 , Time : 15:00:50 , From IP : 172.29.3.187

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น