ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

หญิงอายุ 29 ปี ตั้งครรภ์ 31 สัปดาห์ มีไข้ ไอ หอบ และเจ็บหน้าอกมา 2 วัน

หญิงอายุ 29 ปี ตั้งครรภ์ที่ 4 ได้ 31 สัปดาห์ มาโรงพยาบาลเนื่องจากมีไข้ ไอ หอบและเจ็บหน้าอกมา 2 วัน. ผู้ป่วยมีประวัติได้รับการผ่าตัด thyroidectomy เนื่องจาก hyperthyroidism เมื่อ 3 ปีก่อน และกินยา thyroxine 150 μg/วันมาตลอด. ผู้ป่วยแท้งบุตรมา 3 ครั้ง. ไม่สูบบุหรี่.
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น pneumonia และได้รับการรักษาในโรงพยาบาลโดยแพทย์ให้การรักษาด้วย imipenem. แต่ respiratory function ของผู้ป่วยแย่ลงในวันต่อมา แพทย์จึงย้ายผู้ป่วยไป ICU.

On ICU admission she was febrile (38°C), tachycardic (pulse 115 beats per min), and tachypnoeic (respiratory rate 28 breaths per min), with an SpO2 of 94% on 5 L oxygen. Heart sounds were normal but she had bibasal crackles on chest auscultation. Apart from a gravid uterus, abdominal examination was normal.

CXR ดังรูป

1.การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคใด
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2015-03-30 , Time : 15:28:02 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอให้ผลเลือดเพิ่มค่ะ
Haemoglobin was 92 g/L, haematocrit 29.2%, WBC 8,500/cu mm, (neutrophil count 7,530/cu mm, lymphocyte count 400 /cu mm), platelet count 134,000/cu mm; INR 1. Urea, electrolytes และ liver transaminases ปกติ. Arterial blood gas analysis : pH 7.49, PaO2 69 mm Hg, PaCO2 30.9 mm Hg, HCO3 23.7 mmol/L, และ lactate 1.2 mmol/L.

Posted by : cpantip , Date : 2015-03-30 , Time : 15:35:52 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 2

จากประวัติและการตรวจร่างกาย พบว่าผู้ป่วยมีอาการ ไข้ ไอ หอบ และ ประวัติเพิ่ง admission ในโรงพยาบาล คิดว่าน่าจะเป็น Community-acquired pneumonia และอาการผู้ป่วยรายนี้ค่อนข้างรุนแรง(Tachycardia,tachypnea,SatO2 94% on 5 L oxygen)จึงคิดว่าเป็นสาเหตุทำให้แพทย์ทำการรักษาด้วย imipenem ครับ

และจากการส่ง chest x-ray ทำให้คิดถึง pneumonia มากที่สุดครับ แต่ก็ไม่สามารถ R/O pulmonary edema ได้ครับ จึงคิดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะมี pumping failure ของ Left ventricle ร่วมด้วยครับ ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้เป็น pneumonia with myocarditis ครับ ซึ่งเชื้อที่คิดถึงมากที่สุด ได้แก่ M. pneumoniae, C pneumophila และ influenza ครับ

Management
1 Diuretics : Lasix 40 mg IV bolus
2 Add ATB : macrolide
3 EKG & Echocardiography : EF evaluation

ขอบคุณครับ^^

Posted by : Dejacques , Date : 2015-04-02 , Time : 08:27:58 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 3

ขอบคุณคุณหมอ Dejacques มากค่ะ

อาการไข้ ไอ หอบ hypoxia และ CXR มี lung infiltration ทำให้นึกถึง pneumonia แต่แต่ลักษณะที่พบใน CXR เป็น bilateral infiltrates แบบนี้ก็ suggest pulmonary edema.
CBC : WBC ไม่แสดง leukocytosis ทำให้คิดถึง pyogenic bacterial infection น้อยลง (แต่ก็ยังตัดทิ้งไม่ได้)

เห็นด้วยค่ะ ที่คุณหมอนึกถึง myocarditis ด้วย เชื้อที่ทำให้เกิด pneumonitis ร่วมกับ myocarditis ก็ต้องนึกถึง influenza, leptospirosis, scrub typhus และ murine typhus ด้วย

แพทย์เริ่มให้ oseltamivir, คง imipenem ไว้เหมือนเดิม และให้ maintenance fluids.

ผู้ป่วยมี respiratory function เลวลง (respiratory rate 35/min, SpO2 85% on 15 L oxygen) จึงได้รับ non-invasive ventilation with bilevel positive airway pressure (BiPAP) และแพทย์ได้เพิ่ม vancomycin และ azithromycin. ECG : inverted T waves in the inferior leads (appendix), และ troponin I สูง (1.1 μg/L; normal <0.3 μg/L) ในวันรุ่งขึ้น troponin I 1.6 μg/L, และ pro-brain natriuretic peptide 1913 ng/L (normal ≤125 ng/L). Portable ultrasonography พบ small bilateral pleural effusions, แต่ไม่ได้ทำ echocardiography.

NS1 dengue rapid test ได้ผลบวก และแพทย์ได้ตัดสินใจให้ทำ emergency caesarean section ในวันที่ 4 ของไข้ เนื่องจากมีแนวโน้มว่า thrombocytopenia และ coagulopathy จะแย่ลงระหว่าง critical period of dengue. เด็กมีน้ำหนัก 2.22 กก. ต้องให้เพียง supportive care ที่ neonatal unit อยู่นาน 4 สัปดาห์แพทย์จึงให้กลับบ้านได้. ส่วนแม่ ซึ่งต้องถูก intubate ระหว่างผ่าตัด แล้วไปอยู่ ICU และต้องให้ BiPAP 24 ชั่วโมง. platelet count ของผู้ป่วยต่ำสุด 25,000/cumm ในวันที่ 6 ของไข้ แต่ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกหรือ shock.

Posted by : cpantip , Date : 2015-04-02 , Time : 10:20:23 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 4

EKG ของผู้ป่วย

Posted by : cpantip , Date : 2015-04-02 , Time : 10:43:31 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 5

ผู้ป่วยมี IgM seroconversion และ real-time PCR ยืนยันว่าเป็น DENV-4.
Throat swab ได้ผลลบสำหรับ influenza A และ influenza B. Bronchoalveolar lavage และ blood cultures ได้ผลลบ.
Thyroid function ได้ผลลบ และ autoimmune screen ได้ผลลบ.

ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นจนแพทย์ให้กลับบ้านในวันที่ 8 ของการอยู่โรงพยาบาลโดยได้รับการวินิจฉัย "acute cardiac failure due to dengue myocarditis".

การติดตามที่ 4 สัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยสบายดี มี ECG และ echocardiogram ที่ปกติ.

Posted by : cpantip , Date : 2015-04-02 , Time : 10:50:19 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 6

Dengue เป็นการติดเชื้อไวรัสที่มีการแพร่กระจายเร็วที่สุดและมีประชาชน 2.5 พันล้านคนอยู่ใน endemic area ของโรคนี้. Cardiac involvement ใน dengue สามารถเป็นได้ตั้งแต่ myocardial impairment และ bradyarrhythmias จนถึง fulminant myocarditis. Dengue myocarditis ปรากฎอาการได้ในทุกช่วงของโรคซึ่งต่างจาก severe manifestations อื่นๆ ซึ่งปรากฎระหว่าง critical phase ก่อน-ระหว่างและหลังไข้ลง. มีรายงาน cardiac effects ในหญิงมีครรภ์ที่เป็น dengue น้อยมาก ซึ่งอาจเกิดจาก under-reporting เพราะความจำกัดใน diagnostic methods ใน endemic areas หรือมีการวินิจฉัยผิด. Dengue สัมพันธ์กับ poor maternal และ fetal outcomes แต่ยังไม่มีการกล่าวถึง contribution ของ cardiac morbidity. Pregnancy-related plasma volume expansion และ raised capillary hydrostatic pressure สามารถทำให้ cardiovascular complications ของ dengue รุนแรงมากขึ้น. ขณะที่ อุบัติการณ์ของ dengue โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน young adults สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ภาวะแทรกซ้อนในหญิงมีครรภ์ก็สูงขึ้นด้วย.

ผู้ป่วยรายนี้เน้นความสำคัญว่าต้องนึกถึง dengue ไว้ด้วยในผู้ป่วยที่อาศัยอยู่หรือเดินทางมาจาก endemic areas ที่มาด้วย cardiopulmonary failure โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหญิงมีครรภ์.

Refernce: Bich TD, et al. cardiorespiratory failure: dengue myocarditis. Lancet 2015;385:1260.

Posted by : cpantip , Date : 2015-04-02 , Time : 10:51:48 , From IP : 172.29.3.187

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น