ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

Pleural effusion in a patient with TB on hemodialysis

หญิงอายุ 63 ปี มีหอบเหนื่อยขณะทำ hemodialysis

16 เดือนก่อน ผู้ป่วยเริ่มได้รับการทำ regular hemodialysis เนื่องจากมี hypertensive nephropathy.
2 เดือนก่อน ผุ้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น miliary tuberculosis (ตรวจพบเชื้อ AFB ในเสมหะและเป็น fully sensitive culture-positive organism. ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย rifampicin 900 mg, isoniazid 900 mg, pyrazinamide 2 g, และ moxifloxacin 400 mg (สัปดาห์ละ 3 ครั้ง) มานาน 6.5 สัปดาห์.

Clinical examination showed oxygen saturations of 80% on room air, respiratory rate of 28 breaths per min, blood pressure of 98/63 mm Hg, and heart rate of 113 beats per min. There was reduced expansion and a dull percussion note on the left side of the chest.

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2015-02-23 , Time : 11:20:11 , From IP : 172.29.1.99

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอให้ข้อมูลเพิ่มเติมค่ะ

CXR and Ultrasound scan showed a large left pleural effusion.
CBC: WBC 7,400/cu mm
C-reactive protein (CRP) concentration 1086 nmol/L (0–38 nmol/L).

ผู้ป่วยได้รับการใส่ chest drain ได้เป็น yellow-green creamy fluid.

การวินิจฉัยเบื้องต้นคือ empyema thoracis และแพทย์ได้สั่งให้ Intravenous tazocin. ผู้ป่วยหายเหนื่อยหลังใส่ chest drain และ oxygen saturations ขึ้นเป็น 97% on air.
Pleural fluid analysis showed no organisms on Gram stain and culture, and acid-fast bacilli smear was negative. Lactate dehydrogenase was raised at 29 μkat/L (serum range 4–8 μkat/L), protein concentration suggested an exudate at 50 g/L (exudates >29 g/L), and triglyceride measurement was substantially raised at 12•71 mmol/L (<1•24 mmol/L).

การวินิจฉัยคืออะไร

Posted by : cpantip , Date : 2015-02-25 , Time : 15:14:49 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 2

การวินิจฉัยคือ chylothorax ค่ะ เพราะมี triglyceride ใน pleural fluid สูงมาก

ในรูปคือ สาเหตุของ chylothorax

ผู้ป่วยรายนี้เป็น miliary tuberculosis สาเหตุของ chylothorax น่าจะเป็นจาก TB มากที่สุดค่ะ

Posted by : june10 , Date : 2015-02-26 , Time : 11:44:13 , From IP : 172.29.1.99

ความคิดเห็นที่ : 3

Causes of chylothorax
Nontraumatic
Malignant etiologies account for more than 50% of chylothorax diagnoses and are separated into lymphomatous and nonlymphomatous. Lymphoma is the most common cause, representing about 60% of all cases, with non-Hodgkin lymphoma more likely than Hodgkin lymphoma to cause a chylothorax. By comparison, nonlymphomatous causes are rare.
Nonmalignant etiologies are separated into idiopathic, congenital, and miscellaneous. Clinicians must rule out all possible malignant causes before designating the chylothorax as idiopathic. Congenital chylothorax is the leading cause of pleural effusion in neonates. Miscellaneous causes include cirrhosis, tuberculosis, sarcoidosis, amyloidosis, and filariasis.
Traumatic
Trauma is the second leading cause of chylothorax (25%).
Iatrogenic injury to the thoracic duct has been reported with most thoracic procedures. In particular, cardiothoracic surgery has been associated with 69-85% of cases of chylothorax in children.
Nonsurgical traumatic injury is a rare cause, usually secondary to penetrating trauma.
Pseudochylothorax: Chylothorax must be distinguished from pseudochylothorax, or cholesterol pleurisy, which results from accumulation of cholesterol crystals in a chronic existing effusion. The most common cause of pseudochylothorax is chronic rheumatoid pleurisy, followed by tuberculosis and poorly treated empyema.

Posted by : cpantip , Date : 2015-03-03 , Time : 15:09:31 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 4

การวินิจฉัยคือ chylothorax. ในสัปดาห์แรก chest drain ออกมาวันละ > 400 มล. จากการ review thoracic CT scan ซึ่งทำเมื่อ 1 เดือนก่อน (รูป) พบว่ามี large soft tissue mass ที่ posterior mediastinum ซึ่งน่าจะเป็นต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้น.

Lymphadenopathy ที่เกิดจาก tuberculosis อาจทำให้ thoracic duct อุดตันหรือกัดกร่อน thoracic duct ทำให้เกิด chylothorax ได้. ในผุ้ป่วยรายนี้ แพทย์ตัดสินใจให้ conservative treatment และรอผลของยาต้านวัณโรค. การสร้างน้ำลดลงจนหายไปหลัง 4 เดือนโดยระหว่างนั้น ผู้ป่วยต้องได้รับการเจาะน้ำออก 4 ครั้ง. การทำ CT scan ซ้ำที่ 3 เดือนต่อมา พบว่าต่อมน้ำเหลืองยุบและ miliary nodules หายไปหมด.

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญในผู้ป่วยรายนี้คือ trauma ต่อ thoracic duct. 6 สัปดาห์ก่อนการเข้ารับการรักษาในรพ.ครั้งนี้ ผู้ป่วยได้รับการใส่ 14.5 French double lumen haemodialysis catheter เข้าสู่ right internal jugular vein. จากการพิจารณาช่วงเวลา chylothorax ไม่น่าจะเกิดจาก trauma.

จากการติดตามจนถึง 1 ปีต่อมา ผู้ป่วยสบายดีและไม่มี lymph leakage. ผู้ป่วยได้รับยาต้านวัณโรค 4 ตัวนาน 3 เดือนตามด้วย rifampicin และ isoniazid นาน 5 เดือน.

Posted by : cpantip , Date : 2015-03-03 , Time : 15:33:30 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 5

Chylothoraces พบที่ข้างซ้าย 33.3% โดยเกิดที่ข้างซ้าย เมื่อมี thoracic duct damage เหนือ thoracic vertebra ที่ 5 และเป็นข้างขวา (50%) เมื่อมี damage ต่ำกว่าระดับนี้ หรือเป็นทั้งสองข้าง (16.7%). สาเหตุอื่นๆ ของ chylothoraces คือ malignancy, cardiac failure, sarcoidosis, goitre, รวมถึงการผ่าตัดช่องอกและ ผ่าตัดกระเพาะอาหารและลำไส้ส่วนบน. ที่สำคัญคือ การทำ hemodialysis ทำให้ผู้ป่วยอยู่ในimmunocompromised state จึงทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิด tuberculosis (TB เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยของ chylothorax). น้อยกว่า 50% ของ chylothorax มีลักษณะเป็น น้ำนมอย่างชัดเจน ดังนั้น การวินิจฉัยภาวะ chylothorax ขึ้นอยู่กับ pleural fluid analysis ที่มี triglyceride concentrations สูงกว่า 1.24 mmol/L (หรือตรวจพบ chylomicrons). พิจารณาทำlymphography เพื่อ localisation thoracic duct obstruction. การรักษา underlying cause มีความสำคัญซึ่งมักทำให้ การรั่วของ chyle หยุดไปเอง. เมื่อมีการรั่ว ก็ควรทำ thoracic duct ligation โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มี traumatic cause. การรักษาด้วย octreotide ได้ผลหายไม่แน่นอน. การงด fat intake จะลด chyle formation โดยต้องให้ parenteral supplement of medium chain fatty acids. Thoracocentesis มีประโยชน์สำหรับทำให้อาการทุเลาลง แต่ต้องทำอย่างระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะ immunosuppression จากการสูญเสีย chyle. การติดเชื้อใน pleural effusion เองเกิดขึ้นได้น้อย เนื่องจาก chyle มีฤทธิ์ bacteriostatic.

Reference: Ip H, et al. Pleural effusions in a patient with tuberculosis on dialysis.Lancet 2013;382:570.

Posted by : cpantip , Date : 2015-03-03 , Time : 15:37:14 , From IP : 172.29.3.187

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น