ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

นักโทษชายอายุ 55 ปี มีไข้ เจ็บหน้าอกข้างขวา และปวดหัว มา 10 วัน.


   นักโทษชายอายุ 55 ปีถูกส่งตัวจากสถานพยาบาลในคุกเนื่องจากมีอาการเจ็บหน้าอกข้างขวา มีไข้ และปวดหัว มา 10 วัน. ผู้ป่วยน้ำหนักลดลงมากกว่า 10 กก. ในเวลา 2 เดือน. ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวใดๆ และไม่มีประวัติโรคในครอบครัว แต่อยู่ใกล้ชิดกับนักโทษอีกคนหนึ่งซึ่งไอเรื้อรังมานาน2ปี
The His vital signs were normal, apart from a respiratory rate of 28 breaths per min. Physical examination showed wasting and diminished breath sounds at the basal area of the right lung and pleural friction rub. Neurological examination showed normal mental status and sensory findings, normal reflexes, and negative meningeal signs.

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2015-01-14 , Time : 11:34:22 , From IP : 172.29.3.203

ความคิดเห็นที่ : 1


   นักโทษชายอายุ 55 ปี
Pertinent data
1.Right sided chest pain, fever+headache 1 days
2. Significant weight loss (10 กก. ในเวลา 2 เดือน).
3. Close contact with another prisoner who has coughed for 2 years.
4. respiratory rate of 28 breaths per min. diminished breath sounds at the basal area of the right lung and pleural friction rub น่าจะเป็น ยleural effusion.

1. การวินิจฉัย
คิดถึง TB มากที่สุด
เนื่องจากเป็นนักโทษ น้ำหนักลดมาก ต้องหาว่าผู้ป่วยมี HIV infection หรือไม่

2. manage
เบื้องต้นขอส่ง CXR
CBC
HIV antibody
LFT, Renal function
Sputum for AFB 3 วัน และ sputum culture for mycobacteria
ขอดู CXR ก่อนค่ะ ถ้ามี pleural effusion ก็เจาะน้ำมาตรวจ


Posted by : June10 , Date : 2015-01-15 , Time : 15:05:16 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 2




   คุณหมอ June 10 ตอบถูกแล้วค่ะ

Laboratory tests :
-leucocyte count of 12 100 /cu mm (normal range
4000–10 000) with a high neutrophil count and microcytic anemia.
-An HIV test was negative.

-Chest radiography showed a right pleural effusion.

-Contrasted CT of the thorax : a right pleural effusion with
substantial pleural thickening in the right lower lobe (figure).

-Thoracocentesis : exudate with 80% lymphocyte predominance, 850 mg/L
glucose (serum glucose 1040 mg/L), and a pH of 7.55 (normal 7.64).

-Acid-fast bacilli smear, Gram stain, Xpert MTB/Rif test, and
Lowenstein-Jensen media culture for Mycobacterium spp in pleural fluid
were all negative.

-Pleural fluid adenosine deaminase activity was 112
U/L.
-Pleural biopsy ไม่ได้ทำ

.ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย cefotaxime เห็นด้วยหรือไม่คะ


Posted by : cpantip , Date : 2015-01-20 , Time : 11:43:35 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 3


   ไม่ควรให้การรักษาด้วย cefotaxime ค่ะ เพราะว่าอาการผป. เป็น subacute ไม่เหมือน pyogenic infection (อาการเจ็บหน้าอกข้างขวา มีไข้ มา 10 วัน) นอกจากนี้ pleural fluid เป็น 80% lymphocyte predominate และ Pleural fluid adenosine deaminase activity สูง (112 U/L. ค่าที่เข้ากับTB คือ > 40) ผู้ป่วยน่าจะมี TB pleural effusion
-ควรทำ pleural biopsy ส่ง patho และ culture for mycobacteria
-ให้การรักษาด้วย 2HRZE 4 HR ไปเลยค่ะ



Posted by : June10 , Date : 2015-01-20 , Time : 14:55:34 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 4


   (A) Contrasted CT of the thorax, showing substantial right pleural
thickening and a right pleural effusion.

คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

วันที่ 5 ของการอยู่รพ. ผู้ป่วยมี acute disorientation และ neck
stiffnessแต่ไม่มี papilledema.

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , Date : 2015-01-21 , Time : 09:59:54 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 5


   1. TB meningitis ค่ะ
2. ทำ CT brain และทำ LP ถ้าไม่มี contraindaication
ส่ง CSF ทำ cell count, protein, sugar (เจาะ blood sugar เวลาเดียวกันด้วย)
ส่ง ย้อม acid fast (และย้อมเอง) และ culture for TB
เริ่มให้ antituberculous drugs เร็วๆ และให้ corticosteroid ไปด้วย

Posted by : June10 , Date : 2015-01-22 , Time : 15:40:56 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 6




   คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

CT of the brain : supratentorial ventricular dilation (figure B).

Cerebrospinal fluid จาก lumbar puncture พบ neutrophils 90%,
glucose CSF : serum ratio < 0•2 (normal glucose CSF : serum ratio 0•6).
-Acid-fast bacilli CSF smear test ได้ผลบวก.
-CSF latex tests for Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, Escherichia coli และ Haemophilus influenza ได้ผลลบทั้งหมด.
-Xpert MTB/Rif test suggest ว่ามี Mycobacterium tuberculosis ที่ไวต่อ rifampicin.

แพทย์ให้การวินิจฉัย tuberculous meningitis and pleural tuberculosis, และเริ่มให้ rifampicin, isoniazid, pyrazinamide, ethambutol และ dexamethasone.


Posted by : cpantip , Date : 2015-01-23 , Time : 15:06:29 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 7


   ผู้ป่วยมี signs ของ clinical improvement และรู้ตัวดี 2 วันหลังเริ่มการรักษาวัณโรค (7 วันหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล). หลังอยู่โรงพยาบาลนาน 21 วัน ผู้ป่วยยังเดินไม่ได้เป็นปกติ แต่ก็ได้รับอนุญาตให้กลับไปรับการรักษาที่สถานพยาบาลในคุกต่อไป.

Posted by : cpantip , Date : 2015-01-23 , Time : 15:07:41 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 8


   Pleural tuberculosis เป็นภาวะที่วินิจฉัยยาก เนื่องจากมีเชื้ออยู่เป็นจำนวนน้อย. ภาวะนี้เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ extrapulmonary tuberculosis ทั่วโลก. มีการใช้ laboratory tests หลายอย่างเพื่อเพิ่ม overall sensitivity และ specificity ของการวินิจฉัย. แม้ว่า pleural tuberculosis ไม่ค่อยทำให้เกิด sequelae แต่การที่มี tuberculous meningitis ร่วมด้วยทำให้เกิด morbidity และ mortality สูงขึ้นมาก แต่แพทย์มักจะไม่ได้ให้การวินิจฉัย tuberculous meningitis ตั้งแต่แรก. ดังนั้น แพทย์ควรให้การวินิจฉัย tuberculous meningitis ให้รวดเร็วตั้งแต่ผู้ป่วยเริ่มมี neurological symptoms and signs ปรากฎ. Xpert MTB/Rif ได้รับการรับรองอย่างเป็นทางการโดย WHO สำหรับการวินิจฉัย tuberculous meningitis จาก cerebrospinal fluid samples ทั้งๆ ที่มีความไวต่ำจากการตรวจ CSF.


Posted by : cpantip , Date : 2015-01-23 , Time : 15:11:11 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 9


   วัณโรคในคุกเป็นปัญหาใหญ่ที่ต้องการการจัดการทั้งในประเทศที่ยากจนและที่มีรายได้ปานกลาง. การอยู่อย่างแออัด ขาดอาหาร ความเครียด และอากาศถ่ายเทไม่ดี ทำให้โรคนี้แพร่กระจายได้ง่าย. บุคลากรทางการแพทย์ในคุกควรเช็คนักโทษเป็นระยะว่ามีอาการของวัณโรคหรือไม่. ผู้ที่เป็นวัณโรคต้องถูกแยกตัวและจัดการกับผู้ที่สัมผัสโรคอย่างเหมาะสม.

Reference: Tarajia M, et al. Dyspnoea, weight loss, fever, and headache caused by extrapulmonary tuberculosis in a prison inmate. Lancet 2014;384:1400.


Posted by : cpantip , Date : 2015-01-23 , Time : 15:14:30 , From IP : 172.29.3.187

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น