ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

หญิงอายุ 77 ปี มี แผลกดทับ เกิดมี intermittent generalised rigidity และ อ้าปากไม่ขึ้น

หญิงอายุ 77 ปี ซึ่งมี advanced Alzheimer disease และ type 2 diabetes ได้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเนื่องจากมีไข้. ผู้ป่วยอยู่ที่บ้านโดยมีพี่เลี้ยง 1 คนคอยดูแลและนอนติดเตียงมา 2 เดือน. ผู้ป่วยมี stage 4 sacral pressure ulcer ซึ่งแพทย์เพิ่งทำ debridement และให้การรักษาด้วย amoxicillin-clavulanic acid เพราะมีการติดเชื้อ Enterococcus faecalis.

แรกรับ chest radiograph มี left lung opacity เข้าได้กับ pneumonia และผู้ป่วยได้รับยา piperacillin-tazobactam และ vancomycin.

1 สัปดาห์หลังเข้าโรงพยาบาลผู้ป่วยเกิดมี intermittent generalised rigidity, hyperextension of the neck and trunk, flexion of the upper limbs, extension of the lower limbs และ อ้าปากไม่ขึ้น. อาการเหล่านี้เป็นมากขึ้นเมื่อมีเสียงดัง แสงสว่าง และไปจับต้องตัวผู้ป่วย

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-12-25 , Time : 10:32:28 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 1

หญิงอายุ 77 ปี มีปัญหาคือ
1. Generalized tetanus เพราะมี อ้าปากไม่ขึ้น (trismus/lockjaw), hyperextension of the neck and trunk (opisthotonos), intermittent spasm. อาการเหล่านี้เป็นมากขึ้นเมื่อมีเสียงดัง แสงสว่าง และไปจับต้องตัวผู้ป่วย
2. Pneumonia on piperacillin-tazobactam+ vancomycin.
3. Stage 4 sacral pressure ulcer infected with Enterococcus faecalis.
4. Advanced Alzheimer disease
5. Type 2 diabetes

Tetanus เป็น clinical diagnosis และต้องนึกถึงในผู้ป่วยที่มี muscle spasms และมีประวัติไม่ได้รับ vaccination ที่เพียงพอ

TREATMENT — ควรให้การรักษาผู้ป่วยใน ICU เพื่อ manage ภาวะแทรกซ้อนของโรค รวมถึง early และ aggressive airway management.
เป้าหมายของการรักษาคือ
●Halting the toxin production ประกอบด้วย
Wound management : wound debridement เพื่อกำจัด spore และ necrotic tissue และ Antimicrobial therapy : ให้ metronidazole (500 mg IV ทุก 6-8 ชม. นาน 7 - 10 วัน.
●Neutralization of the unbound toxin ด้วย human tetanus immune globulin, และให้ tetanus toxoid เนื่องจาก natural disease ไม่ทำให้เกิด immunity.
●Airway management
●Control of muscle spasms ด้วยการให้ benzodiazepine IV, อาจให้ neuromuscular blockade
●Management of dysautonomia
●General supportive management เป็น หลักของ management เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น respiratory failure, nosocomial infections และ thromboembolism

Posted by : daisy1 , Date : 2015-01-05 , Time : 10:18:11 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ Daisy1 ตอบถูกแล้วค่ะ

ผู้ป่วยไม่ได้รับยา neuroleptics หรือยาอื่นๆที่ทำให่เกิด parkinsonism. CT brain ไม่พบ acute lesions, cerebrospinal fluid ปกติ และ serum ionised calcium ก็ปกติ. จากลักษณะที่จำเพาะจากการตรวจระบบประสาท ประวัติการมีแผลติดเชื้อ และประวัติจากลูกชายของผู้ป่วยที่ว่าผู้ป่วยไม่ได้รับ tetanus vaccine booster มาเลยเป็นเวลา 30 ปี ทำให้แพทย์ให้การวินิจฉัย tetanus.
ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาด้วย intramuscular tetanus และ diphtheria toxoid, intramuscular human tetanus immune globulin 500 U, intravenous metronidazole 500 มก.วันละ 4 ครั้ง, และ clonazepam 0.7 มก. วันละ 3 ครั้งทาง nasogastric tube, และได้รับการทำ surgical debridement ของ sacral ulcer.

หนึ่งสัปดาห์ต่อมา rigidity และspasms ของผู้ป่วยลดลงทั้งความรุนแรงและความถี่. อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเกิดมี sepsis และเสียชีวิต 3 สัปดาห์ต่อมา. Blood cultures ขึ้น acinetobacter และ enterococcus.

Posted by : cpantip , Date : 2015-01-07 , Time : 15:32:30 , From IP : 172.29.1.122

ความคิดเห็นที่ : 3

Tetanus เกิดจาก toxin ของ anaerobic bacterium Clostridium tetani. Spore ของเชื้อนี้เข้าสู่คนทางบาดแผลที่ผิวหนัง โดยเฉพาะเมื่อเป็น necrotic wounds หรือแผลที่เกิดจากสิ่งแปลกปลอมแทง/เจาะเข้าไป. Toxin ไปยับยั้ง central inhibitory GABAergic neurotransmission ทำให้เกิด excessive tonic muscle contraction ร่วมกับมี superimposed spasms. ลักษณะที่จำเพาะอย่างหนึ่งคือผู้ป่วยยังมีการรับรู้ดี. ถึงแม้ว่าจะสามารถตรวจพบเชื้อ C. tetani ได้จาก PCR และการเพาะเชื้อ แต่การวินิจฉัย tetanus ต้องอาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด. มีหลายภาวะที่ทำให้เกิด subacute generalised stiffness และ spasms แต่ pattern ของ muscle rigidity มีลักษณะจำเพาะใน tetanus ซึ่งประกอบด้วย opisthotonus, trismus และ risus sardonicus.

ปัจจุบัน พบ tetanus ได้ยากในประเทศที่เจริญแล้ว แต่อุบัติการณ์ยังสูงในผู้สูงอายุ เพราะการฉีดวัคซีนไม่เพียงพอ. เบาหวานเป็น predisposing factor อย่างหนึ่งของโรคนี้.

มีหลักฐานและมี randomised trials น้อยมากเกี่ยวกับการให้ specific treatment ใน tetanus.

Posted by : cpantip , Date : 2015-01-07 , Time : 15:35:15 , From IP : 172.29.1.122

ความคิดเห็นที่ : 4

ในผู้ป่วยรายนี้ ทางเข้าของเชื้อคือ pressure ulcer. Clostridia สามารถเจริญเติบโตได้ดีในรอยโรคเช่นนี้. ในผู้ป่วยรายนี้ มีปัจจัยหลายอย่างทำให้วินิจฉัยโรคได้ช้า. Mental state ของผู้ป่วยไม่ดีเพราะ dementia, hypoxemia จาก pneumonia, และ sepsis. การที่ผู้ป่วยมีท่าทางผิดปกติ ร่วมกับมี disorientation และ drowsiness ทำให้นึกถึง meningitis. Rigidity ก็อาจทำให้นึกถึงว่าเกิดจาก terminal manifestation ของ dementia. แต่เนื่องจากว่า rigidity เป็นแบบ extensor character, sudden exacerbations ตอบสนองต่อ stimuli และ subacute onset ทำให้แพทย์นึกถึง tetanus. การที่ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหลังให้การรักษาด้วย immunoglobulin สนับสนุนการวินิจฉัยนี้.

Reference: Verde F, et al. An old woman with pressure ulcer, rigidity, and opisthotonus: never forget tetanus! Lancet 2014;384:2266.

Posted by : cpantip , Date : 2015-01-07 , Time : 15:36:39 , From IP : 172.29.1.122

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น