ความคิดเห็นทั้งหมด : 10

หญิงอายุ 51 ปี ชักเกร็ง กระตุก และหมดสติ. กัดลิ้น และปัสสาวะราดขณะชัก.


   หญิงอายุ 51 ปี สามีนำส่งแผนกฉุกเฉินเนื่องจากผู้ป่วยชักเกร็ง กระตุก และหมดสติก่อนมาโรงพยาบาล. ผู้ป่วยกัดลิ้น และปัสสาวะราดขณะชัก. เมื่อถึงแผนกฉุกเฉิน ผู้ป่วยหยุดชักแล้วและรู้ตัวดี.
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และ gastroesophageal reflux disease ซึ่งรักษามานาน 5 ปี.
ไม่เคยชักมาก่อน
PE:
She had negative Chvostek and a positive Trousseau sign. Otherwise were within normal limits.

1. สาเหตุของการชักในผู้ป่วยรายนี้น่าจะเกิดจากอะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-09-26 , Time : 11:20:25 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 1


    หญิงอายุ 51 ปี
Pertinent data
1. Generalized convulsion, first episode.
2. Underlying disease: DM, HTN, gastroesophageal reflux disease for 5 yesrs.
3. Positive Trousseau sign. but negative Chvostek sign

ถ้าประมวลทั้ง 3 ปัญหาด้วยกัน ก็นึกถึงสาเหตุทาง metabolic มากที่สุดเพราะผู้ป่วยมี
Positive Trousseau sign (but negative Chvostek sign) ซึ่งทำให้นึกถึง hypocalcemia ที่เป็นสาเหตุของ convulsion ได้. Positive Trousseau ยังพบได้ใน hypomagnesemia ซึ่งอาจเป็นไปได้ในผู้ป่วยรายนี้ ถ้าเขามีประวัติการกิน proton-pump inhibitor (omeprazole) เป็นเวลานานเพื่อรักษา GERD (ขอถามประวัติยาของผู้ป่วยด้วยค่ะ ว่ากินยาอะไรบ้าง และมี proton-pump inhibitor หรือไม่)
เนื่องจากผู้ป่วยสูงอายุ ทำให้นึกถึง intracranial cause เช่น brain tumor และ infetion (เช่น cysticercosis) ไว้ด้วย

Management
1. Blood for Calcium, phosphorus, magnesium, electrolytes
2. CT scan of brain.


Posted by : June10 , Date : 2014-09-29 , Time : 11:56:00 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ June10 ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

ขอให้ข้อมูลเกี่ยวกับ Chvostek sign และ Trousseau sign ดังนี้ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2014-10-02 , Time : 10:35:55 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 3




   Chvostek sign

Posted by : cpantip , Date : 2014-10-02 , Time : 10:36:47 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 4




   Chvostek sign

Posted by : cpantip , Date : 2014-10-02 , Time : 10:37:13 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 5




   Trousseau sign

Posted by : cpantip , Date : 2014-10-02 , Time : 10:38:27 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 6




   Trousseau sign

Posted by : cpantip , Date : 2014-10-02 , Time : 10:39:17 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 7


   การวินิจฉัยแยกโรค
Hypocalcemia ไม่ใช่ภาวะเดียวที่ทำให้เกิด positive Chvostek sign และ Trousseau sign. ยังมีภาวะที่พบบ่อยที่ทำให้เกิด positive sign ทั้งสอง คือ hypomagnesemia. เนื่องจากพบ hypomagnesemia และ hypocalcemia ร่วมกันได้บ่อย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีทั้ง hypomagnesemia และ hypocalcemia การตัดสินว่า sign ทั้งสองเกิดจากความผิดปกติใดจึงเป็นเรื่องยาก.

แม้ว่าไม่เคยมีการศึกษาเปรียบเทียบ 2 sign นี้ว่า sign ใด specific ต่อ hypocalcemia มากกว่ากัน เชื่อกันว่า Trousseau sign specific ต่อ hypocalcemia มากกว่า Chvostek sign. ในการศึกษาหนึ่ง พบว่า 94% ของผู้ป่วยที่มี confirmed hypocalcemia มี positive Trousseau sign ขณะที่ 1% คนปกติมี positive Trousseau sign.

Posted by : cpantip , Date : 2014-10-02 , Time : 10:56:06 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 8


   ผล Lab ของผู้ป่วยรายนี้:

serum sodium of 140 mEq/L, potassium 3.2 mEq/L, chloride 101 mEq/L, bicarbonate 27 mEq/L, creatinine 1.7 mg/dL, calcium 5.6 mg/dL, magnesium 0.4 mEq/L, glucose 318 mg/dL, and albumin 3.1 mg/dL.

Electrocardiogram showed QTc prolongation.

Further laboratory results :
inappropriately low parathyroid hormone level of 17 pg/mL (10-65 pg/mL), low ionized calcium of 0.87 mmol/L (1.1-1.4 mmol/L),
phosphorous 3.3 mg/dL, and a high 1.25 dihydroxyvitamin D of 86.2 pg/mL (25-65 pg/mL),
aldosterone 1.8 ng/dL (4.5-35.4 ng/dL),
renin 1.7 ug/L/h (0.8-5.8 ug/L/h),
and spot urine magnesium 14 mg/dL.


Posted by : cpantip , Date : 2014-10-02 , Time : 10:58:53 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 9


   ผู้ป่วยได้รับยา rabeprazole มานาน 5 ปี ไม่มีประวัติการใช้ยาขับปัสสาวะ.

แพทย์ได้แก้ไข hypomagnesemia ด้วย intravenous supplementation และสั่งหยุดการใช้ PPIs.



Posted by : cpantip , Date : 2014-10-02 , Time : 11:01:18 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 10


   Proton pump inhibitors (PPIs) ได้ถูกนำมาใช้เพื่อรักษา peptic ulcer disease ในปี 1989. หลังจากนั้น มีการใช้ PPIs กันอย่างแพร่หลาย ทั้งที่แพทย์เป็นผู้สั่งหรือผู้ป่วยซื้อยากินเองโดยเชื่อกันว่ายานี้ปลอดภัย. อย่างไรก็ตาม การใช้ยานี้มีภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึ่งซึ่งพบได้น้อยแต่มีความรุนแรง คือ hypomagnesemia. มีรายงานการเกิด hypomagnesemia ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของการใช้ยา PPIs เป็นเวลานานในวารสารทางการแพทย์ครั้งแรกเมื่อปี 2006. US FDA ได้ออกคำเตือนเรื่องนี้ในปี 2011. การวิเคราะห์โดย US FDA พบว่า จาก Adverse Event Reporting System แสดงให้ทราบว่าประมาณ 1% ของผู้ป่วยมี hypomagnesemia ขณะที่ได้รับยา PPIs. อาการที่พบมี seizures, arrhythmias, hypotension, tetany และเสียชีวิต.
เรื่องภาวะแทรกซ้อนนี้มีรายงานจนเป็นที่ทราบกันดีในวารสารโรคไต แต่ยังมีรายงานน้อยในวารสาร internal medicine. ทั้งๆ ที่มี evidence hypomagnesemia สัมพันธ์กับ chronic PPI use แต่ 2013 American College of Gastroenterology guidelines ก็ยังไม่ได้ระบุถึงเรื่องนี้.
Magnesium ถูกขับออกทางไตและทางลำไส้. กลไกหลักของ PPI-induced hypomagnesemia คือ มีการลดการดูดซึม magnesium ของลำไส้. ในผู้ป่วยที่มี gastrointestinal malabsorption ควรเลือกใช้ H2 antagonists เป็นอันดับแรก หรือถ้าจำเป็นต้องใช้ PPI ก็ต้องติดตามระดับ magnesium ในเลือดอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคหัวใจที่อาจเกิด arrhythmia ได้จาก hypomagnesemia .

Reference: Nand B, et al. Serious and Commonly Overlooked Side Effect of Prolonged Use of PPI. AMJ 2014; 127:e5.


Posted by : cpantip , Date : 2014-10-07 , Time : 15:43:15 , From IP : 172.29.3.206

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น