ความคิดเห็นทั้งหมด : 11

ชายอายุ 56 ปีปวดท้องทิ่ลิ้นปี่รุนแรงมา 2 สัปดาห์ ร่วมกับคลื่นไส้และถ่ายอุจจาระเหลว

ชายอายุ 56 ปีปวดท้องทิ่ลิ้นปี่อย่างรุนแรงมา 2 สัปดาห์ ร่วมกับอาการคลื่นไส้ ถ่ายอุจจาระเหลว เบื่ออาหาร และมึนงง. ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยแข็งแรงดี มีโรคประจำตัวคือ hepatitis C, hypertension, diabetes mellitus, ดื่มเบียร์วันละ 6 ขวด และสูบบุหรี่มาแล้ว 30 pack-year ผู้ป่วยหยุดดื่มเบียร์มา 2 สัปดาห์เนื่องจากปวดท้อง ไม่มี withdrawal symptom ใดๆ. ผู้ป่วยไม่ได้กินยาอื่นๆนอกเหนือจากที่แพทย์สั่ง.

On physical examination, the patient had a blood pressure of 118/68 mm Hg, a regular heart rate of 80 beats per minute, a respiratory rate of 18 breaths per minute, an oral temperature of 98° F (36.6° C), and an oxygen saturation of 98% on room air. He had mild scleral icterus. An abdominal examination revealed a flat abdomen with normal bowel sounds, tenderness to the epigastrium without rebound, and hepatomegaly, with the liver edge 2 centimeters below the costal margin.

Laboratory testing : WBC 16,300/cu mm with neutrophils at 96% and bands at 1%. His platelet count was 158 x 109/L. Total bilirubin 2.1 mg/dL; direct bilirubin 1.2 mg/dL. Results from his coagulation profile were within normal ranges, as were levels of creatinine, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, alkaline phosphatase, and lipase.

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-09-14 , Time : 11:53:52 , From IP : 172.29.3.222

ความคิดเห็นที่ : 1

Computed tomography (CT) with contrast of the abdomen and pelvis showed thrombosis of the main portal vein extending into the left portal vein and asymmetric sigmoid colonic wall thickening (Figures 1 and 2).

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคใด
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-14 , Time : 11:55:29 , From IP : 172.29.3.222

ความคิดเห็นที่ : 2

ความคิดเห็นที่ : 3

การวินิจฉัยน่าจะเป็น pylephlebitis มากที่สุดค่ะ เพราะผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง และ leukocytosis+neutrophilia จาก CT scan พบว่ามี thrombosis of the main portal vein extending into the left portal vein และ asymmetric sigmoid colonic wall thickening (มี sigmoid colitis?)

Investigation 1. Hemoculture
2. Colonoscopy
Rx -antibiotic cover aerobic Gram-negative bacilli (E. coli เป็นเชื้อที่สำคัญ) และ anaerobic bacteria (Bacteroides fragilis) ใน setting นี้เป็น community-acquired infection ขอเลือกใช้ Ceftriaxone + Metronidazole ค่ะ

Posted by : June10 , Date : 2014-09-16 , Time : 15:37:55 , From IP : 172.29.3.84

ความคิดเห็นที่ : 4

คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

เนื่องจากผู้ป่วยไม่มี systemic inflammatory response syndrome แพทย์จึงยังไม่ได้ให้ empiric antibiotic treatment จนกระทั่งผล blood culture ที่ทำไว้ตั้งแต่แรกรับกลับมา ซึงขึ้นเชื้อ Bacteroides uniformis และ Peptococcus saccharolyticus.

จะเลือกใช้ยาปฏิชีวนะใดคะ

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-17 , Time : 10:15:24 , From IP : 172.29.3.84

ความคิดเห็นที่ : 5

ยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ป่วยรายนี้ซึ่ง hemoculture ขึ้น Bacteroides uniformis และ Peptococcus saccharolyticus (เชื้อทั้งสองตัวเป็น anaerobic bacteria) ยาที่ควรใช้สำหรับรักษาการติดเชื้อ anaerobe คือ
1. ฺยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุด และเป็น bactericidal คือ Metronidazole,
Betalactam+Betalactamase inhibitor (Co-amoxiclav) หรือ Carbapenem (Ertapenem)
2. ยาที่มีประสิทธิภาพรองลงมา และเป็น bacteriostatic คือ Clindamycin, Cefoxitin หรือ Chloramphenicol

ในผุ้ป่วยรายนี้ต้องให้ยาที่ครอบคลุม Aerobic gram-negative rod คือ E. coli ด้วย รายนี้ขอเลือกใช้ Ceftriaxone ด้วยค่ะ

Ceftriaxone+metronidazole ค่ะ

Posted by : June10 , Date : 2014-09-19 , Time : 13:34:23 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 6

คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

เนื่องจากผู้ป่วยมี portal vein thrombosis, ร่วมกับมีประวัติดื่ม alcohol และอาจมี cirrhosis แพทย์จึงทำ colonoscopy เพื่อ rule out malignancy ที่ทำให้เกิด thrombosis เนื่องจากมี hypercoagulable state. Colonoscopy พบ inflammatory thickening ของ rectosigmoid junction. Biopsy ที่ตำแหน่งนั้นพบ moderate chronic colitis with chronic hemorrhage, eosinophils, and rare neutrophils เข้าได้กับ chronic diverticulitis. ไม่พบว่ามีgranulomas หรือ malignancies.

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-19 , Time : 15:48:20 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 7

Pylephlebitis เป็นภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อในช่องท้องที่พบได้น้อยและมีความรุนแรง. Pylephlebitis มีลักษณะที่จำเพาะคือ มี suppurative thrombosis ของ portal vein หรือ tributary ของ portal vein, มีไข้ ปวดท้อง, hepatic dysfunction และ bacteremia. ในสมัยก่อนมียาปฏิชีวนะ ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้เสียชีวิตทั้งหมด.

Thrombophlebitis เริ่มเกิดขึ้นในในหลอดเลือดดำเล็กๆ ที่อยู่ในบริเวณที่มีการติดเชื้อแล้วลุกลามไปที่ portal vein. จากการ review ผู้ป่วยโรคนี้ 100 ราย พบ extraportal extension ของ thrombosis บ่อยที่สุดที่ superior mesenteric vein (42%), และพบว่าเป็นกับ intrahepatic veins (39%) และ splenic vein (12%) ได้ด้วย. การมี mesenteric vein thrombosis ทำให้เกิด bowel necrosis และมีอัตราตายสูง.

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-19 , Time : 15:49:52 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 8

ผู้ป่วย pylephlebitis ส่วนใหญ่มาด้วยอาการไข้และปวดท้อง. อาการหนาวสั่น อาเจียนและท้องเสียพบไม่บ่อย. พบน้อยว่าผู้ป่วยมีตับโตหรือเหลือง เนื่องจากการดำเนินโรคเป็นแบบ subacute. ความผิดปกติทาง lab ที่พบบ่อยที่สุดคือ leukocytosis ร่วมกับ bandemia และ alkaline phosphatase สูงขึ้น (3-4 เท่า) และ gamma-glutamyl transferase สูงขึ้น (5-10 เท่า). พบน้อยว่าผู้ป่วยมี serum bilirubinขึ้น.

แหล่งของ pylephlebitis ที่พบบ่อยที่สุดคือ appendicitis หรือ diverticulitis, แต่ก็อาจเป็นภาวะแทรกซ้อนของ ascending cholangitis, septic choledocholithiasis, inflammatory bowel disease, pancreatitis, หรือ gastrointestinal perforations จาก cancer หรือtrauma ได้. การเพาะเชื้อจากเลือดได้ผลขึ้นเชื้อหลายชนิดในผู้ป่วย 23-88%. เชื้อที่แยกได้มักเป็น normal bowel flora, เช่น Bacteroides fragilis และ Escherichia coli. Aeromonas hydrophila, Streptococcus และ Staphylococcus species, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Clostridium species, yeasts, Citrobacter species, และที่พบน้อยคือ Enterococcus species.

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-19 , Time : 15:51:19 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 9

การวินิจฉัยต้องการการพบแหล่งติดเชื้อในช่องท้อง และ imaging ซึ่งแสดงให้เห็นว่ามี portal vein thrombus. CT with oral and intravenous (IV) contrast เป็น imaging modality of choice เพราะสามารถ identify the intraabdominal source และ portal vein thrombosis. Ultrasound with Doppler ของตับสามารถ identify flow abnormalities แต่มีประโยชน์กว่าในการประเมิน progression หรือ resolution ของ thrombus. Magnetic resonance imaging ยังมีประโยชน์ในการแยก acute จาก chronic thrombosis.

การประมาณการอุบัติการณ์ของโรคนี้ทำได้ยาก แต่อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในช่วง 15-20 ปีก่อนหน้านี้. Retrospective study ของผู้ป่วย portal vein thrombosis with identified pylephlebitis 141 ราย พบว่า เพียง 7% ของผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยก่อนปี 1990 แต่วินิจฉัยมากขึ้นเป็น 56% หลังปี 1994. การวินิจฉัยโรคนี้ทำได้ง่ายขึ้นเนื่องจากมีความก้าวหน้าของ imaging modalities.

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-19 , Time : 15:56:01 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 10

Management
ยาปฏิชีวนะเป็นหลักของการรักษา pylephlebitis. Agents of choice คือ metronidazole ร่วมกับ third-generation cephalosporin หรือ fluoroquinolone. ถ้าเป็น monotherapy ก็คือ extended-spectrum penicillin หรือ carbapenem.
การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะควรนาน 4-6 สัปดาห์ โดยให้ parenteral antibiotics ใน 1-3 สัปดาห์แรกจนกระทั่งผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น แล้วจึงเปลี่ยนเป็น oral antibiotics จนครบ 4-6 สัปดาห์. Oral metronidazole และ fluoroquinolone เป็น standard choices.
Surgical intervention อาจมีความจำเป็นถ้า precipitating abdominal focus ต้องทำ open surgical treatment หรือ drain placement. ในผู้ป่วย critically-ill ซึ่งไม่สามารถทนต่อการผ่าตัด percutaneous drainage ของ focus ใน portal vein under radiologic guidance เป็นทางเลือกอีกทางหนึ่ง.

การใช้ anticoagulation ใน management ของ pylephlebitis ยังไม่มีข้อตกลงกันว่าจะต้องให้. จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มี randomized controlled trials เพื่อประเมินประสิทธิภาพของ anticoagulation. ในรายที่เป็น pylephlebitis แบบไม่ซับซ้อน anticoagulation ไม่ได้เป็น standard of care, เพราะ thrombosis มักไม่ทำให้เกิดการอุดตัน. อย่างไรก็ตาม anticoagulation มีประโยชน์ในรายที่มี mesenteric vein thrombosis, ในผู้ป่วยที่มี hypercoagulable states, หรือเมื่อ Bacteroides species เป็น causative pathogens. มีการศึกษาที่พบว่า Bacteroides species ส่งเสริมให้เกิด fibrin clotting และสร้าง anticardiolipin antibodies และปัจจัยที่ทำลาย heparin ชั่วคราว. การใช้ heparin ใน acute setting สามารถป้องกันการเกิด ischemia ที่รุนแรงยิ่งขึ้นจาก pylephlebitis และลดอุบัติการณ์ของ bowel infarction จาก 30-40% ให้เหลือ 3-5%.

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-19 , Time : 15:59:36 , From IP : 172.29.3.206

ความคิดเห็นที่ : 11

ในเบื้องต้น ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย IV piperacillin-tazobactam และ heparin IV drip. อาการปวดท้องและ leukocytosis หายไปอย่างรวดเร็ว และ blood cultures ที่ทำในวันรุ่งขึ้นไม่ขึ้นเชื้อ. เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการน้อยและไม่มีภาวะแทรกซ้อน จึงได้รับ piperacillin-tazobactam นาน 1 สัปดาห์และแพทย์อนุญาตให้กลับบ้านโดยต้องกินยา ciprofloxacin และ metronidazole ไปอีก 3 สัปดาห์. เนื่องจากเชื้อก่อโรคคือ B. uniformis แพทย์จึงให้ warfarin ไปนาน 6 เดือน.
ยังไม่มีข้อตกลงเกี่ยวกับระยะเวลาที่ให้ anticoagulation ในผู้ป่วย pylephlebitis, ดังนั้น แพทย์จึงให้ยาไปนานเท่ากับการรักษาในผู้ป่วยที่มี provoked deep venous thrombosis. ยังไม่ทราบแน่ชัดว่า anticoagulation ลดความรุนแรงของโรคของผู้ป่วยหรือไม่ แต่ในแง่ของเชื้อก่อโรคของผู้ป่วยรายนี้ anticoagulation อาจลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดตามมา.

Reference: Garrett A, et al. Once universally fatal: pylephlebitis. Am J Med 2014;127: 595-7.

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-23 , Time : 15:28:25 , From IP : 172.29.3.206

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น