ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

หญิงอายุ 82 ปี มีอาการสับสนและซึมลง

หญิงอายุ 82 ปีญาตินำส่งโรงพยาบาลเนื่องจากมีอาการสับสนและซึมลง. ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวใดๆ และไม่ได้กินยาใด ๆ

On physical examination, temperature was 34.4°C (94°F), blood pressure 78/40 mm Hg, heart rate 49 beats per minute, and respiratory rate 16 breaths per minute. Severe respiratory stridor was present. Tenderness to palpation was noted over the left anterior triangle of the neck; no thyromegaly, nodules, nor lymphadenopathy were appreciated. Cardiac examination demonstrated normal jugular venous distension and heart sounds. Abdominal examination was benign with no hepatosplenomegaly. Extremities were not cyanosed, and there was no clubbing and no edema.

1. ปัญหาผู้ป่วยคืออะไร และการวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-09-09 , Time : 11:49:50 , From IP : 172.29.3.222

ความคิดเห็นที่ : 1

Pertinent data ของผู้ป่วยหญิงอายุ 82 ปีรายนี้คือ
1. สับสนและซึมลง
2. Hypothermia (T 34.4°C (94°F),
3. Hypotension (blood pressure 78/40 mm Hg)
4. Bradycardia (heart rate 49 beats per minute)
5. Severe respiratory stridor
6. Tenderness to palpation over the left anterior triangle of the neck.
Assessment
1.Severe hypothermia และ bradycardia ทำให้นึกถึง hypothyroid มากที่สุด การที่ผู้ป่วยซึมทำให้นึกถึง myxedema coma
2.Hypotension (blood pressure 78/40 mm Hg) ต้องประเมินว่าผู้ป่วย shock หรือไม่ โดยอาจเป็น cardiogenic shock, hypovolemic shock หรือ distributive shock (ที่พบบ่อยที่สุดคือ septic shock ในรายนี้อาจเป็น adrenal insufficiency ร่วมกับ hypothyroid= hypopituitarism)
3.Severe respiratory stridor -แสดงว่ามี upper airway obstruction
4.Tenderness to palpation over the left anterior triangle of the neck-ต้องประเมินว่าเป็น lymphadenitis หรือ skin and soft tissue infection หรือ deep neck infection
หรือไม่

Management
Investigation
1. ส่งเลือดตรวจ Thyroid function test, cortisol level, CBC, dextrostix, blood glucose, BUN, Creatinine, electrolytes, Calcium, LFT, hemoculture,
2. ทำ EKG, CXR
Treatment
1. ประเมิน airway ว่าต้องใส่ endotracheal tube ให้ Oxygen
2. ประเมิน volume ว่าต้องให้ IV fluid load หรือไม่ ดู urine volume และ urine flow
3. warm ผู้ป่วย

อื่นๆ ยังคิดไม่ออกค่ะ

Posted by : June10 , Date : 2014-09-10 , Time : 12:07:04 , From IP : 172.29.3.222

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

-CBC: WBC 3.99 × 109/L, Hb 8.5 g/dL, Hct 24.9%, platelet count 27,000/μL, and mean corpuscular volume 82 fL/cell. Blood smear demonstrated marked thrombocytopenia and normocytic anemia.
-Metabolic profile was normal besides a mildly elevated creatinine at 1.4 mg/dL and a creatinine kinase of 2796 U/L.
-Thyroid-stimulating hormone was 291 mIU/L (normal, 0.3-4.8), with total T3 of 0.3 ng/dL (normal, 75-200) and free thyroxine of <0.3 ng/dL (normal, 0.8-2.8). Antithyroid peroxidase antibodies were not detectable.

ผู้ป่วยถูกส่งตัวไปที่ intensive care unit เพื่อ close monitoring. ผู้ปวยได้รับการทำให้อบอุ่น และได้รับ aggressive fluid resuscitation, intravenous hydrocortisone, และ intravenous levothyroxine.
อาการ confusion และ stridor หายไป ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นมากและแพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน 12 วันต่อมา.

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-11 , Time : 11:53:37 , From IP : 172.29.3.222

ความคิดเห็นที่ : 3

Myxedema coma เป็น manifestation ที่รุนแรงที่สุดของ hypothyroidism และมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี. Hypothyroidism ที่ไม่ได้รับการรักษามีผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างเรื้อรังของ physiological mechanisms ซึ่งมีผลทำให้เกิด decompensation ของ homeostasis ของผู้ป่วย ทำให้เกิด decreased mental status, hypothermia และอาการอื่นๆที่เกิดจากการทำหน้าที่ช้าลงของอวัยวะต่างๆ. ภาวะนี้เป็น medical emergency อย่างหนึ่งที่มีอัตราตายสูง. โชคดีที่ปัจจุบัน myxedema coma เป็นอาการนำที่พบได้น้อยของ hypothyroidism เนื่องจากสามารถ วินิจฉัย hypothyroidism ได้เร็วเนื่องจากมีการตรวจ thyrotropin (TSH) assays ได้สะดวกขึ้น.

การวินิจฉัยและการรักษา myxedema coma ที่รวดเร็วทันท่วงทีมีคว่มสำคัญมาก. เมื่อแพทย์สงสัยว่าผู้ป่วยจะเป็น myxedema coma ก็ควรเริ่มการรักษาทันทีโดยไม่ต้องรอผล lab. สิ่งที่ช่วยในการวินิจฉัย myxedema coma คือการพบว่ามีแผลเป็นของ thyroidectomy หรือการมีประวัติ I-131 therapy หรือเป็น hypothyroidism มาก่อน. ประวัติจากครอบครัวก็ช่วยได้ คือการที่ผู้ป่วยมีอาการของ thyroid dysfunction มาก่อนแล้วตามมาด้วย progressive lethargy, stupor และ coma.

CLINICAL PRESENTATION — หน้าที่ของทุก organ system และ หน้าที่ของ metabolic pathways ต่างๆ ลดลงใน severe hypothyroidism. Hallmarks ของ myxedema coma คือ decreased mental status และ hypothermia, แต่ มักพบว่ามี hypotension, bradycardia, hyponatremia, hypoglycemia, และ hypoventilation ด้วย. มือและหน้าของผู้ป่วยบวมๆ ฉุๆ จมูกหนา ริมฝีปากบวม และมีลิ้นใหญ๋ซึ่งเกิดจาก abnormal deposits ของ mucin ในผิวหนังและเนื้อเยื่ออื่นๆ (myxedema).

-Severe respiratory stridor ในผู้ป่วยรายนี้เกิดจาก narrowing ของ airway เกิดจากลิ้น, pharynx, หรือ larynx บวมขึ้นจาก mucinous edema (myxedema).
-Tenderness to palpation over the left anterior triangle of the neck- เกิดจาก rhabdo rhabdomyolysis ได้

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-11 , Time : 11:58:30 , From IP : 172.29.3.222

ความคิดเห็นที่ : 4

Treatment of myxedema coma
-Draw serum for T4, TSH, and cortisol.
-Administer thyroxine 200 to 400 µg (0.2 to 0.4 mg) intravenously followed by daily doses of 50 to 100 µg, and triiodothyronine 5 to 20 µg intravenously followed by 2.5 to 10 µg every 8 hours.
Change to an equivalent oral dose of thyroxine when the patient can tolerate oral medications. (Oral dose = intravenous dose ÷ 0.75).
Supportive measures:
-Mechanical ventilation
-Fluids and vasopressor drugs to correct hypotension
-Passive rewarming
-Intravenous dextrose
-Stress-doses glucocorticoids
-Consider empirical antibiotic treatment
-Monitor for arrhythmias and treat when indicated

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-11 , Time : 12:00:18 , From IP : 172.29.3.222

ความคิดเห็นที่ : 5

จากการติดตามที่คลินิก endocrine 4 สัปดาห์ต่อมา ได้ทำ blood counts ซ้า พบว่ากลับมาเป็นปกติ คือ pancytopenia หายไป.

ก่อนหน้านี้มีรายงานความสัมพันธ์ระหว่าง hypothyroidism และ anemia แต่ก็พบได้น้อย. Severe hypothyroidism อาจทำให้เกิด pancytopenia ซึ่งเป็น comorbid condition ที่มีความสำคัญในกรณีที่มี critical illness. ยังไม่ทราบกลไกของ process นี้. ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการตรวจ antithyroid peroxidase antibodies แต่ไม่พบ ซึ่งแสดงว่า hematopoietic antigen-antibody reaction ไม่ได้เป็นสาเหตุ. มีการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่า thyroid hormone เป็น endogenous signal สำหรับ erythroid differentiation. Ferrokinetic studies แสดงให้ทราบว่า decreased maximum Fe59 utilization โดย erythrocytes ใน hypothyroidism ชี้แนะว่า hypothyroidism mediates cellular needs for oxygen และรบกวน erythropoiesis. การที่มี bone marrow hypoplasia อาจอธิบายการลดลงของ cell lines อื่นๆ.

Reference: Tsoukas MA. Pancytopenia in severe hypothyroidism. AJM 2014;127:e11-2.

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-12 , Time : 11:10:24 , From IP : 172.29.3.222

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น