ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

ชายอายุ 25 ปี ปวดที่อัณฑะทั้งสองข้างซึ่งบวมมากขึ้นมานาน 6 สัปดาห์.

ชายอายุ 25 ปีมาพบแพทย์เนื่องจากปวดที่อัณฑะทั้งสองข้างซึ่งค่อยๆบวมมากขึ้นอย่างช้าๆ มานาน 6 สัปดาห์.
6 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยเริ่มปวดที่เหนือหัวเหน่า (suprapubic area) ปวดทั่วๆ และร้าวไปที่ขาหนีบทั้งสองข้าง. 2 สัปดาห์ต่อมา ถุงอัณฑะทั้งสองข้างบวมขึ้นร่วมกับปวดอย่างรุนแรงเป็นพักๆโดยปวดที่ข้างขวามากกว่าข้างซ้าย อาการปวดและบวมนี้เป็นมาตลอด 4 สัปดาห์. ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยได้ไปตรวจกับแพทย์ซึ่งให้การวินิจฉัย epididymo-orchitis แม้ว่าการตรวจปัสสาวะไม่พบเม็ดเลือดขาวก็ตาม. ผู้ป่วยได้รับยา fluoroquinolones นาน 7 วันโดยอาการไม่ดีขึ้นเลย.
ปลายสัปดาห์ที่ 6 อัณฑะที่บวมเริ่มยุบบวมลงและในที่สุดก้หายบวมแต่กลายเป็นก้อนที่กดไม่เจ็บที่อัณฑะข้างละ 1 ก้อน. ผู้ป่วยไม่มีไข้ หนาวสั่น หรือเหงื่อออกผิดปกติ. การตรวจด้วย ultrasound พบ a small hypoechoic nodule about 11 mm in diameter in each testicle with some internal calcifications. แพทย์นัดผู้ป่วยมาตรวจติดตามอีก 4 สัปดาห์เพื่อประเมินว่าก้อนโตขึ้นหรือไม่ แต่การทำ ultrasound ซ้ำพบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลง. เนื่องจากโรคของผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยาปฎิชีวนะและยังไม่ทราบสาเหตุของโรค แพทย์จึงขอทำ bilateral testicular biopsy เพื่อตัดเอา nodule ออกไปตรวจ.
ผู้ป่วยไม่เคยเจ็บป่วยใดๆ มาก่อน, ดื่มแต่นมที่ pasteurize แล้ว, ผู้ใกล้ชิดไม่มีใครเป็นวัณโรค ไม่มีเพศสัมพันธ์ที่มีความเสี่ยง. ผู้ป่วยเกิดที่ในชนบทของ Mississippi และอาศัยอยู่ที่นั่นมาตลอด. ผู้ป่วยเคยเดินทางไปต่างประเทศเพียงครั้งเดียวคือไปที่เมือง Léogane ประเทศ Haiti เมื่อ 6 เดือนก่อนใน missionary/volunteer trip โดยไปอยู่นาน 7 วัน. ที่นั่น ผู้ป่วยถูกยุงกัดมาก.
On physical examination, both testicles had a single nodule with very mild swelling and tenderness on palpation around the epididymis. Some small inguinal lymphadenopathies were palpable bilaterally.

CBC: no eosinophilia.

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-07-31 , Time : 15:47:54 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 1

Histopathology examination: acute inflammation with focal necrosis and structures of a parasite (รูป 1).

การวินิจฉัยคืออะไร

Posted by : cpantip , Date : 2014-07-31 , Time : 15:49:40 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 2

Dx Lymphatic filariasis ค่ะ น่าจะเป็น Wuchereria bancrofti มากกว่า Brugia malayi เพราะ involve genital organ

Posted by : June10 , Date : 2014-08-01 , Time : 09:40:49 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ JUne10 ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

รูป 1 Photomicrograph section of excisional biopsy of testis : intense tissue reaction around a dead female filarial worm. Two uterine reproductive tubes (asterisks) containing infertile eggs and gut (arrow) are present. Scale bar = 50 μm.

Biopsies testicle ทั้งสองข้างพบ dead filarial parasite ซึ่งอาจเป็น Brugia spp. หรือWuchereria bancrofti (Wb). พยาธิทั้งสองชนิดนี้พบได้ที่ใน testicular tissues. พยาธิที่พบนี้มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ~120 μm และเป็น non-gravid female โดยพบ two reproductive tube 2 อัน และเห็นลำไส้. (Figure 1); ในบาง section พบ cuticle หนาขึ้นที่ lateral chords, ซึ่งเป็นการตรวจพบที่บอกว่าน่าจะเป็น Brugia spp. มากกว่า W. bancrofti (Figure 1). แม้ว่าพบว่า W. bancrofti จะ infect genital tract บ่อยกว่า แต่เนื่องจากผู้ป่วยอยู่ในชนบทของอเมริกา แพทย์จึงคิดว่าโรคของผู้ป่วยอาจเกิดจาก zoonotic Brugia infection โดยที่ผู้ป่วยติดเชื้อใน Mississippi เอง.

อย่างไรก็ตาม 3 เดือนหลังจากการวินิจฉัย ผลของ Bm14-based IgG4 immunoassay (ELISA) ทำที่ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) กลับมาว่าได้ผลลบ. เพื่อหา species ของ filarial worm ที่พบใน biopsy, ได้สกัด DNA จาก unstained paraffin-embedded tissue section และทำ real-time polymerase chain reaction (PCR) ที่ Laboratory of Parasitic Diseases, NIAID, NIH; โดยใช้ 2 separate Wb-specific primer/probe sets targeting the Wb LDR repeat และ the Wb intergenic transcribed spacer (ITS). Assays ทั้งสองชนิดได้ผลบวกต่อ W. bancrofti DNA ที่ threshold cycle (Ct) values ระหว่าง 27 และ 29. นอกเหนือจากนี้ การใช้ PCR เพื่อ amplify ITS ใน 5S rRNA gene product ถูก sequenced และแสดง 100% identity ต่อ W. bancrofti (GenBank accession no. U31644).
หนึ่งปีหลังจากที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ ได้ทำ antifilarial IgG และ IgG4 ที่ National Institutes of Health, ทั้งคู่ได้ผลบวก (IgG = 63.6 μg/mL; normal range 0–14 μg/mL; IgG4 = 509 ng/mL; normal 0 ng/mL).

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วย diethylcarbamazine ขนาด 6 มก/กก/วัน นาน 12 วัน ตาม CDC recommendation และทนต่อยาได้ดี.

Posted by : cpantip , Date : 2014-08-01 , Time : 11:36:39 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 4

Final Diagnosis: Bilateral Testicular Nodules Caused by W. bancrofti in a Traveler

Lymphatic filariasis (LF), เป็นโรคพยาธิที่เรื้อรังซึ่งมีคนเป็นโรคนี้ประมาณ 120 ล้านคนใน 73 ประเทศทั่วโลก. การเป็นโรค LF ในนักเดินทางที่เดินทางเข้าไปใน endemic area พบได้น้อยมาก. ข้อมูลจาก GeoSentinel Surveillance Network, ซึ่งเป็น global network ของ specialized travel/tropical medicine clinics ใน 6 ทวีป, filarial infections พบเพียง 0.6% ของผู้ป่วยทั้งหมด. จาก filarial infections ที่รายงาน พบเป็นการติดเชื้อ Onchocerca volvulus (37%) มากที่สุด, ตามมาด้วย Loa loa (25%) และ W. bancrofti (25%). ในการวิเคราะห์นี้ ส่วนใหญ่ของผู้ที่ติดเชื้อ W. bancrofti มีระยะเวลาของการสัมผัสโรค (duration of exposure)นานกว่า 6 เดือน. ที่แตกต่างจากผู้ป่วยรายนี้คือ ผู้ป่วยอยู่ในเฮติเพียง 1 เดือน. ที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยอยู่ที่ Léogane ตลอด 7 วัน. Léogane เคยเป็น hyperendemic area ของ W. bancrofti ทั้งๆ ที่มี mass drug administration มาแล้ว ถึง 7 ครั้ง แต่ยังมีการแพร่ของ W. bancrofti ที่นั่น. ผู้ป่วยรายนี้ยังช่วยทำให้ natural history ของ W. bancrofti infection กระจ่างขึ้น (รูป 2). เวลาจากการได้รับเชื้อจนกลายเป็น juvenile adult worm ประมาณ 6 เดือนและเริ่มมีอาการใน 6 สัปดาห์ถัดมา. ในที่สุด testicular swelling ก็หายไป กลายเป็น testicular nodules ที่มี adult parasite อยู่ภายใน.

Classic histopathologic findings ใน W. bancrofti infection มีได้ตั้งแต่ มี adult worms ที่ยังมีชีวิตโดยมี host response น้อยมาก (inflammatory cells จำนวนน้อย), และ secondary dilatation ของ lymphatics, จนถึงเป็น granulomatous reactions ร่วมกับ worm disintegration และในระยะท้ายสุดพบว่าเป็น scarring (และ fibrosis) เกิดขึ้นโดยไม่มีลักษณะของ adult worms เหลืออยู่.

Posted by : cpantip , Date : 2014-08-08 , Time : 14:22:37 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 5

Natural history ของ LF ที่ได้จากการศึกษาในกองทหารอเมริกันใน South Pacific Islands ระหว่างสงครามโลกครั้งที่ 2 พบว่า incubation period (ตั้งแต่เข้าสู่ endemic area จนถึง onset ของ symptom) เร็วที่สุดคือ 1 เดือนในทหารอเมริกัน. clinical manifestation ของการติดเชื้อมีได้หลากหลาย (จากที่ไม่มีอาการใดๆ จนถึงมี severe local reactions) โดยที่ส่วนใหญ่ของคนที่อยู่ใน endemic area ไม่มีอาการใดๆ. อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาโดย autopsy ในหลายสิบปีพบความชุกของโรคสูงถึง 23%.

ในนักท่องเที่ยว, ทหาร และคนที่เข้าไปอยู่ใน endemic area เป็นเวลานาน ซึ่งมีการติดเชื้อ W. bancrofti พบได้น้อยว่าตรวจพบ microfilaremia ในเลือด. ผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้รับการตรวจ microfilaria ในเลือดก่อนผ่าตัดเพราะยังไม่ทราบการวินิจฉัยขณะนั้น. Eosinophilia อาจพบเพียงครึ่งหนึ่งของผู้ที่มีการติดเชื้อ W. bancrofti และการไม่มี eosinophilia ไม่ได้ตัดโรคนี้.

อาศัยรูปร่างลักษณะของ adult parasite ใน histopathological tissues, ไม่สามารถแยกระหว่าง zoonotic Brugia กับ Wuchereria. Molecular identification ของ W. bancrofti มีความสำคัญในการทำให้ได้ final diagnosis.

โดยสรุป แม้ว่าการติดเชื้อ W. bancrofti พบได้น้อยในนักเดินทาง ผู้ป่วยรายนี้ทำให้ได้เรียนรู้ว่าเป็นไปได้ที่จะได้รับ W. bancrofti ระหว่างการเดินทางเป็นระยะเวลาสั้นๆเข้าไปใน highly endemic regions ของโลก (เช่น Haiti).

Reference: Marcos LA, et al. Testicular swelling due to lymphatic filariasis after brief travel to Haiti. Am J Trop Med Hyg 2014 ; 91 : 89-91.

Posted by : cpantip , Date : 2014-09-10 , Time : 11:27:06 , From IP : 172.29.3.222

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น