ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

ชายอายุ 29 ปี ติดเชื้อ HIV มีก้อนที่คอด้านซ้าย

ชายอายุ 29 ปี ได้รับการวินิจฉัยโรคติดเชื้อ HIV เมื่อ 6 ปีก่อนแต่ไม่ได้ติดต่อรับการรักษาจนกระทั่งเมื่อ 6 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยพบว่ามีฝ้าขาวในปากและแพทย์ตรวจเลือดผู้ป่วยได้ CD4 count 13 cells/mm3 และ HIV-1 viral load of 1.15 × 106 RNA copies/mL. แพทย์ได้เริ่มให้การรักษาด้วย tenofovir-emtricitabine และ ritonavir-boosted atazanavir. หลังได้รับยานาน 4 สัปดาห์ CD4 count และ HIV viral load ดีขึ้นเป็น 182 cells/mm3 และ 1640 RNA copies/mL, ตามลำดับ; แต่ผู้ป่วยมีก้อนที่โตขึ้นที่คอด้านซ้ายดังในรูป.

1. การวินิจฉัยโรคคืออะไร
2. บอก management

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-07-23 , Time : 15:45:12 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 1

1. IRIS-TB lymphadenitis ค่ะ
2. เจาะที่ก้อน เพื่อเอาหนองออกให้มาก ส่ง ย้อม acid fast stain และส่ง culture for mycobacterium
ถ้าย้อมเจอ acid fast bacilli ก็ให้การรักษาด้วย 2HRZE +4HR
differential diagnosis คือ Mycobacterium avium complex อาจให้ clarithromycin ไปด้วยเลย เมื่อได้ผลเพาะเชื้อค่อยปรับยาอีกครั้ง
3. เมื่อรักษา TB ในผู้ป่วยรายนี้จะมีปัญหา drug-drug interaction ระหว่าง rifampicin กับ protease inhibitor คือ(ritonavir และ atazanavir) โดย rifampicin จะลดระดับของ protease inhibitor ลงถึง 80% จึงขอเปลี่ยน ARV เป็น tenofovir-emtricitabine +efavirenz ค่ะ

Posted by : June10 , Date : 2014-07-29 , Time : 13:47:24 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ June10 ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

Computed tomography of neck : extensive left greater than right centrally necrotic cervical lymphadenopathy, with the largest node in the left cervical chain measuring 8 cm in diameter (รูป1B).
Fine-needle aspiration ได้เป็นหนอง ย้อมพบ 3 to 4+ acid-fast bacilli.

ผลการตรวจโดย polymerase chain reaction testing ออกมาเป็น Mycobacterium avium-intracellulare complex. ผู้ป่วยได้รับการรักษา M. avium-intracellulare ด้วย triple therapy ซึ่งประกอบด้วย clarithromycin, ethambutol และ rifabutin. ผู้ป่วยได้รับ prednisone ด้วยเพื่อรักษา presumed immune reconstitution inflammatory syndrome และค่อยๆ ลดขนาดของ prednisolone จนหยุดไปใน 4 สัปดาห์ โดยยังคงให้ antiretroviral therapy เหมือนเดิม. หลังจากแพทย์ให้กลับบ้าน มีหนองไหลออกมาจากก้อนเอง และภายในเวลา 4สัปดาห์ต่อมาคอก็ยุบบวมเป็นปกติ.

Posted by : cpantip , Date : 2014-07-30 , Time : 15:41:42 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 3

Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) เป็น inflammatory response ที่รุนแรงมากกว่าปกติ เกิดขึ้นภายใน 3 เดือนของการเริ่มต้นรักษาด้วยยา antiretrovirus ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ซึ่งสัมพันธ์กับ immune recovery โดยมีหลักฐานว่ามี sharp increase in the CD4 T-cell count ขึ้นอย่างรวดเร็วและ HIV viral load ลดลง. IRIS เกิดขึ้นในประมาณ 11% ของผู้ป่วยที่เริ่มต้นรับ effective antiretroviral therapy และพบบ่อยกว่าในผู้ป่วยที่มี initial CD4 counts น้อยกว่า 50 cells/mm3.
IRIS มักได้รับการแบ่งเป็น paradoxical และ unmasking. Paradoxical IRIS คือภาวะที่มีการเป็นรุนแรงขึ้นของ known opportunistic infection ที่ทราบอยู่แล้วทั้งที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม. Unmasking IRIS คือภาวะที่มีการแสดงใหม่ของ opportunistic infection ซึง่ถูกเปิดเผย (unmasked) หลังเริ่มการรักษาด้วยยา antiretrovirus.
จากข้อมูลของต่างประเทศ อุบัติการณ์ของ nontuberculous mycobacterial IRIS คือ ประมาณ 3.5% ในผุ้ป่วยที่เริ่มได้ antiretroviral therapy โดยที่มี CD4 counts น้อยกว่า 100 cells/mm3. ในผู้ป่วยเหล่านี้ nontuberculous M. avium-intracellulare peripheral lymphadenitis เป็น clinical presentation ที่พบบ่อยที่สุด คือพบประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย, ประมาณ 1 ใน 3 เริ่มเป็นที่ cervical lymph nodes.
Mycobacterial cervical lymphadenitis (มีชื่อเรียกว่า “scrofula”) สัมพันธ์ทั้งกับ tuberculosis และ nontuberculous mycobacterial infections และแสดงออกเป็น chronic, painless neck mass ซึ่งโตขึ้นและสามารถแตกออกและระบายหนองออกได้เอง. ส่วนใหญ่ (∼90%) ของผู้ป่วย nontuberculous mycobacterial IRIS มี clinical response ต่อการให้ systemic glucocorticoid therapy ร่วมกับยารักษาการติดเชื้อนี้.

Reference: Hundemer GL, et al. Unmasking immune reconstitution inflammatory syndrome: nontuberculous mycobacterial scrofula.
AJM 2014;127: e5–e6

Posted by : cpantip , Date : 2014-07-31 , Time : 13:09:07 , From IP : 172.29.3.148

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น