ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

ชายอายุ 34 ปี มองเห็นภาพซ้อน หลังกระดูกหัก 3 สัปดาห์.

ชายอายุ 34 ปีซึ่งแข็งแรงดีมาโรงพยาบาลเนื่องจากมองเห็นภาพซ้อน.
-3 สัปดาห์ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยมี compound fracture ของ right radius และ ulna ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างการแข่งขันฟุตบอลล์. ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด open reduction และ internal fixation โดยมี midulnar และ radial plate. ระหว่างการผ่าตัด พบว่ามีหญ้าและดินอยู่ในแผลของผู้ป่วย. ผู้ป่วยได้รับการรักษาในระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัดด้วย cefazolin และ gentamicin จนเมื่อกลับบ้านผู้ป่วยได้รับ cephalexin กินต่อจนครบ 10 วัน.
-18 วันหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยมองเห๊นภาพซ้อนและลืมตาลำบาก. ผู้ป่วยได้มาโรงพยาบาล 3 วันหลังจากเริ่มมีอาการเนื่องจากอาการเป็นรุนแรงขึ้นและเริ่มพูดไม่ชัดและกลืนลำบาก. ผู้ป่วยไม่มีไข้ ไม่มีหนาวสั่น แผลผ่าตัดดี ไม่มีชา ผุ้ป่วยกินยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัดตามที่แพทย์สั่ง.
ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยแข็งแรงดี ไม่ได้ใช้ยาใดๆประจำและไม่เคยใช้สารเสพติด.

PE: His speech was dysphonic, and he had bilateral ptosis with notable diplopia. There was severe upper and lower bifacial weakness, and only trace extraocular movement was seen. His pupils were large and minimally reactive to light or accommodation. There was notable tongue and pharyngeal weakness. His right arm showed a healing surgical wound on the volar surface of his forearm. The results of the rest of his examination were unremarkable, as were his laboratory results.

1. การวินิจฉัยโรคคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-07-04 , Time : 15:39:46 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 1

ผู้ป่วยมี acute onset of bilateral cranial neuropathies associated with symmetric descending weakness หลังจากมีบาดแผลที่ปนเปื้อนดิน ลักษณะนี้เข้าได้กับ wound botulism ค่ะ

การวินิจฉัย คือ ส่งเลือดตรวจหา botulinum toxin

Definitive therapy คือการให้ botulinum antitoxin ค่ะ

Posted by : June10 , Date : 2014-07-07 , Time : 15:05:28 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 2

ตุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

แพทย์ได้ส่งตรวจ nerve conduction study และ electromyogram procedure และได้ผลว่าเป็น “low baseline amplitudes, especially in proximal musculature, with significant facilitation”. จากลักษณะทางคลินิกและ nerve conduction study และ electromyogram เข้าได้กับ wound botulism.

ผู้ป่วยได้รับ botulinum antitoxin 1 dose ที่ขอมาจาก CDC (7,500 units ของ antitoxin A และ 5,500 units ของ antitoxin type B ใน normal saline solution 100 มล. ให้ในเวลา 1 ชั่วโมง). แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อแนะนำให้ IV PGS ขนาดสูงและแนะนำให้ผ่าตัดเอา implanted hardware ออก. หลังได้รับ botulinum antitoxin ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว และการผ่าตัดถูกเลื่อนไปก่อน.

แพทย์ได้ส่งเลือดผู้ป่วยที่เจาะก่อนได้รับ botulinum antitoxin ไปตรวจหา Clostridium botulinum toxin ที่ CDC (โดยใช้ mouse bioassay) ซึ่งได้ผลลบ. ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นมาก และแพทย์ให้กลับบ้านโดยให้กิน metronidazole และ clindamycin ไปจนครบ 6 สัปดาห์.

Posted by : cpantip , Date : 2014-07-07 , Time : 16:18:09 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 3

Radiographs ทำที่ 6 สัปดาห์หลังกลับบ้านแสดงลักษณะของ possible osteomyelitis. ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดทำ irrigation และ debridement ด้วย one-stage hardware exchange. การเพาะเชื้อระหว่างผ่าตัดขึ้น Enterobacter cloacae, Enterobacter taylorae, และ Clostridial species; ตรวจไม่พบ botulinum toxin จาก subculture ของ clostridial species หลัง trypsinization ด้วย mouse bioassay. การตรวจหา species ของ Clostridium isolate ด้วยการสะกัด genomic DNA จาก anaerobic subculture แล้วมา amplify และ sequence สุดท้ายพบว่า 96% homology กับ C. botulinum type G และ C. subterminale isolate DSM 758.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาตั้งแต่แรกด้วย IV penicillin G, oral ciprofloxacin และ oral metronidazole แล้วเกิดผื่นขึ้น. แพทยืได้เปลี่ยนยาปฏิชีวนะไปเป็น IV piperacillin-tazobactam และ oral metronidazole. หลังได้รับยาทั้งสองนาน 6 สัปดาห์ แพทย์เปลี่ยนมาให้ suppressive therapy ด้วย sulfamethoxazole-trimethoprim (800-160 มก.กินวันละ 2 ครั้ง) และ amoxicillin (1,000 มก.กินวันละ 2 ครั้ง). แปดสัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด final revision ด้วยการใส่ vascularized free fibula graft ที่ large defect ใน ulna. แผลสะอาดดีและการเพาะเชื้อครั้งนี้ได้ผลลบ.

ผู้ป่วยได้รับ suppressive antibiotic จนถึงที่ 9 เดือนหลังจากได้รับการวินิจฉัยครั้งแรก. ผู้ป่วยยังคงสบายดีที่ 2 ปีหลังจากการได้รับอุบัติเหตุ.

Posted by : cpantip , Date : 2014-07-10 , Time : 13:44:20 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 4

Wound botulism เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยของแผลติดเชื้อ แต่ต้องการการวินิจฉัยรวดเร็วและทันท่วงทีเพื่อป้องกัน adverse outcomes . wound botulism พบบ่อยที่สุดใน traumatic injuries, infected surgical wounds, หรือ sinusitis (จากการใช้ intranasal cocaine use). อาการทางคลินิกของ wound botulism เป็น syndrome ของ motor neuron weakness เหมือนกับที่เกิดจาก food-borne และ infant botulism. syndromes ทั้งหมดนี้เกิดจาก blockade ของ acetylcholine ที่หลั่งจาก presynaptic peripheral motor neurons จากฤทฺธิ์ของ botulinum toxin. การตรวจพบ botulinum toxin (โดย mouse bioassay ในการตรวจเลือดหรือ wound tissue) เป็นการยืนยันการวินิจฉัย wound botulism; แต่จากรายงานของ CDC จากปี 1943 ถึง 1985 จำนวน 33 ราย ตรวจพบ toxin เพียง 25 ราย.

ปัจจุบัน ตรวจพบ 7 toxin types ของ botulinum toxin (A, B, C1, D, E, F และ G) โดย.o wound botulism พบบ่อยว่าเป็น types A และ B.

ในทุก syndrome ของ botulism definitive therapy คือการให้ antitoxin. การวินิจฉัยโรคได้เร็วและให้ antitoxin ตั้งแต่แรกสัมพันธ์กับ outcome ที่ดี แม้ว่ารายที่เป็นรุนแรงอาจต้องการ aggressive supportive care รวมถึง intubation.

Posted by : cpantip , Date : 2014-07-16 , Time : 15:47:32 , From IP : 172.29.3.148

ความคิดเห็นที่ : 5

สำหรับบทบาทของการรักษา wound botulism ด้วยยาปฏิชีวนะนั้น ยังไม่ทราบกันดี. การรักษาคือการให้ antitoxin เป็นหลัก. แม้ว่ามี recommendation ให้ penicillin แต่ยังไม่มีข้อพิสูจน์ประสิทธิภาพของ penicillin. ก่อนหน้านี้มี case reports ที่แสดงถึงการประสบความสำเร็จของ adjunctive therapy ด้วย penicillin, metronidazole และ macrolides โดยมีการทำ abscess drainage หรือเอา infected material ออกไป. จากผลของ in vitro testing, C. botulinum isolates ไวต่อ tetracycline, metronidazole และ chloramphenicol และมักไวต่อ penicillin, vancomycin และ clindamycin. ในผู้ป่วยรายนี้ แม้จะให้ metronidazole ร่วมกับ clindamycin เพื่อหวังจะป้องกัน neurologic relapse, แต่ก้ไม่สามารถกำจัด clostridia จาก hardware และเพราะเนื่องจากยาทั้งสองนี้ไม่มีฤทธิ์ต่อ Enterobacter จึงเกิด osteomyelitis ตามมา.

Reference: Taylor SM, et al. Wound botulism complicating internal fixation of a complex radial fracture. .J Clin. Microbiol 2010;48:650-3.

Posted by : cpantip , Date : 2014-07-23 , Time : 14:13:41 , From IP : 172.29.3.148

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น