A 73 YOM with CA colon had fever, painful swollen right legชายอายุ 73 ปีมารพ.ด้วยอาการปวดสะโพกขวามานาน 3 วันโดยไม่มี trauma มาก่อน ผู้ป่วยป่วยเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ เคยได้รับการผ่าตัดมาแล้วเมื่อ 4 เดือนก่อน ตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมีไข้ อื่นๆอยูในเกณฑ์ปกติ CBC: leukocytosis แพทย์ได้รับผู้ป่วยไว้ในรพ. เนื่องจากมี SIRS และเริ่มให้ยาปฏิชีวนะคือ ceftriaxone 7 ชั่วโมงหลังเข้าอย่ในรพ. ผู้ป่วยมีขาขวาบวม ร่วมกับมี blebs และ soft tissue crepitation 1. จงบอกการวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุด น่าจะเป็นจากเชื้ออะไร 2. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-30 , Time : 08:30:55 , From IP : 172.29.3.68 |
|
1. คิดว่าเป็น Necrotizing fasciitis ค่ะ (ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติ surgery มาก่อน ร่วมกับอาการ) และเชื้อที่น่าจะเป็นสาเหตุในผู้ป่วยรายนี้มากที่สุดคือ Hemolytic streptococcus group A ค่ะ 2. Management - film เพื่อดูว่ามี gas ใน subcutaneous fascial plane - ผู้ป่วยรายนี้จำเป็นต้อง Adequate debridement ในห้องผ่าตัดค่ะ เตรียม pre-op และให้ IV fluid, record urine output ให้ urine ออกดีๆก่อนเข้าห้องผ่าตัด - ให้ Antibiotic; Penicillin + Clindamycin ค่ะ Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-06-30 , Time : 12:57:10 , From IP : 222.123.142.191 |
 คุณหมอ Nongnham ให้ management ได้เหมาะสมแล้วค่ะ แพทย์ได้ส่ง CT scan ของขาขวา พบความผิดปกติอะไรบ้างคะ ผู้ป่วยเป็น CA colon จะนึกถึงเชื้ออะไรที่ specific ไหมคะ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-02 , Time : 11:16:56 , From IP : 172.29.3.68 |
|
1. CT sacn Rt thigh - ภาพซ้ายมือ เห็น Rt thigh marked swelling และมีลักษณะ air densities อยู่เต็มขาข้างขวาจนเกือบมองไม่เห็น soft tissue ที่อยู่ข้างใน ส่วนที่เห็นเป็น soft tissue densities ที่อยู้ข้างในขาคิดว่าเป็นส่วนของ muscle ที่เหลืออยู่ ส่วน soft tissue ที่อยู่รอบๆนอกติดกับ skin (subcutaneus fat) ดู inflam ค่ะ ภาพขวามือ เห็นเป็นลักษณะของ air densities เต็มไปหมด และ extend ไปถึง pelvic และบวมมาก 2. ผู้ป่วย CA colon มักสัมพันธ์กับเชื้อ Clostridium septicum ค่ะ และทำให้เกิด necrotizing fasciitis ชนิด gas grangrene ค่ะ Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-07-02 , Time : 15:22:33 , From IP : 222.123.142.191 |
|
แพทย์ได้ส่ง CT scan ของขาขวาและ pelvis: gas and extensive myonecrosis in the right leg (Panel A) and pelvis (Panel B). การรักษาได้ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุม anaerobes และ gram-negative bacilli และวางแผนจะทำ advance directive, emergency amputation แต่ผู้ป่วยรายนี้มีโรคเดิมที่การพยากรณ์โรคไม่ดีอยู่แล้ว จึงไม่ได้ผ่าตัด ผู้ป่วยเสียชีวิต 3 ชั่วโมงต่อมา การเพาะเชื้อจากเลือดขึ้น Clostridium septicum ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรค non-traumatic gas gangrene ซึ่งเกิดจาก Clostridium septicum พบได้ในผู้ป่วย CA colon และ leukemia ยาที่มีประสิทธิภาพดีต่อ Clostridium septicum คือ penicillin ขนาดสูงหรือ metronidazole สำหรับ traumatic gas gangrene เกิดจาก Clostridium perfringens พบในผู้ป่วยที่มีบาดแผลที่สกปรก เปื้อนดิน น้ำครำ และในหญิงที่ไปทำแท้งโดยใส่เครื่องมือที่ไม่สะอาด รูปและเรื่อง จาก Arteta-Bulos R., Mustafa Karim S. N Engl J Med 2004;351:e15 Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-03 , Time : 08:51:40 , From IP : 172.29.3.68 |
