ความคิดเห็นทั้งหมด : 12

ชายอายุ 28 ปี ถ่ายอุจจาระเหลวมา 1 เดือน ปวดเวลาถ่าย และบางครั้งถ่ายเป็นเลือดสด


   ชายอายุ 28 ปี ถ่ายอุจจาระเหลวมา 1 เดือน ปวดที่ทวารหนักเวลาถ่ายอุจจาระและบางครั้งถ่ายเป็นเลือดสดด้วย. ผู้ป่วยปวดแสบๆที่ท้องส่วนบนเล็กน้อยมา 1 สัปดาห์.

PE: T 37.8°C. The general physical examination was basically normal except for bilateral inguinal lymphadenopathy without pain and small, nonconfluent, erythematous, macular lesions on the trunk, back, arms, and face.

Per rectal examination showed circumferential thickening of the rectal wall.

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-06-17 , Time : 14:20:09 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 1


   ขอถามประวัติเพิ่มค่ะ เนื่องจากผู้ป่วยน่าจะมี proctitis (จากการมีปวดที่ทวารหนักเวลาถ่ายอุจจาระและบางครั้งถ่ายเป็นเลือดด้วย และ per rectal examination showed circumferential thickening of the rectal wall.) จึงอยากทราบว่า
1. ผู้ป่วยเป็น homosexual หรือไม่ และ
2. skin rash คันหรือไม่ พบผื่นที่ฝ่ามือฝ่าเท้าด้วยหรือไม่ เพราะการมี bilateral inguinal lymphadenopathy และ generalized erythematous macular lesions ก็จะนึกถึง secondary syphilis ด้วยค่ะ


Posted by : June10 , Date : 2014-06-18 , Time : 10:52:51 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 2


   ผู้ป่วยเป็น homosexual ค่ะ เขายอมรับว่ามี recent, unprotected, receptive anal intercourse.

เมื่อ 1 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยไปตรวจที่คลินิกแห่งหนึ่ง และได้รับการวินิจฉัยเป็น secondary syphilis เพราะมี serological test for syphilis (STS), the Treponema pallidum hemagglutination test (TPHA), และมี classical skin lesion. HIV-1 screening test ได้ผลลบ.

ผล lab เบื้องต้น: WBC 7,300 cells/μl, Hb 13.8 g/dl, platelet count, 29.5 × 104 /dl, total serum protein 7.6 g/dl (range, 6.5 to 8.0 g/dl); aminotransferase (AST) level 62 IU/liter (range, 8 to 38 IU/liter), alanine aminotransferase (ALT) level 74 IU/liter (range, 4 to 44 IU/liter), lactate dehydrogenase (LDH) level 175 mg/dl (range, 115 to 224 mg/dl), alkaline phosphatase (ALP) level 486 IU/liter (range, 104 to 338 IU/liter), γ-glutamyl transpeptidase (γ-GTP) level, 62 IU/liter (range, 16 to 73 IU/liter); fasting blood glucose (FBG) level, 84 mg/dl (range, 70 to 107 mg/dl); serological test for syphilis (STS) (latex agglutination assay) results 155.94 Sysmex units (SU)/ml, Treponema pallidum hemagglutination test (TPHA) results 1,814.50 SU/ml.


Posted by : cpantip , Date : 2014-06-19 , Time : 10:34:54 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 3




   (A) Sigmoidoscopy findings indicating multiple chancres and indurated nodular mucosa located on the wall of the lower rectum.

(B) Barium enema results showing circumferential thickening of the lower rectal wall and multiple nodular mucosa.


Posted by : cpantip , Date : 2014-06-19 , Time : 10:37:03 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 4


   Histologic findings of the rectal mucosa revealed severe inflammatory cell infiltration, predominantly by plasma cells. No malignant cells were identified. Immunostaining of rectal biopsy specimens with anti-Treponema pallidum polyclonal antibodies identified numerous spirochetes, and the diagnosis of syphilitic proctitis was confirmed.

Posted by : cpantip , Date : 2014-06-19 , Time : 10:40:05 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 5




   เนื่องจากผู้ป่วยปวดท้องที่ท้องส่วนบนด้วย แพทย์จึงทำ gastroduodenoscopy พบว่ามี multiple erosive lesions in the whole gastric mucosa, and numerous spirochetes were identified by immunostaining the biopsy specimens (Fig. 2). Histologic examination of the mucosa showed mild infiltration of neutrophils with superficial necrosis and fibropurulent exudates. There was no evidence of carcinoma, lymphoma, or Helicobacter pylori infection.

Posted by : cpantip , Date : 2014-06-19 , Time : 10:41:45 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 6


   Antinuclear antibody (ANA) ได้ผลบวกที่ titer 1:40 (speckled pattern). แต่สามารถตัดทิ้ง autoimmune hepatitis ได้จาก laboratory data อื่นๆ และไม่เข้ากับ criteria ของ the international autoimmune hepatitis group.

Abdominal ultrasonography ไม่พบ evidence ใดๆ ของ chronic liver diseases. ผู้ป่วยไม่ติดสุรา ไม่เคยใช้สารเสพติดใดๆ และไม่สูบบุหรี้.

ระดับของ ALP, γ-GTP, และ TP สูงขึ้นเป็น 5,358 IU/liter, 1,103 IU/liter และ 1.9 mg/dl, ตามลำดับ ที่วันที่ 4 ของการอยู่โรงพยาบาล. ไม่ได้ทำ liver biopsy เนื่องจากผู้ป่วยไม่ยากให้ทำ. แพทย์นึกถึง syphilitic hepatitis มากที่สุด.

ทำ lumbar puncture CSF ปกติ และผล STS และ TPHA ก็ปกติ.

จะให้การรักษาผู้ป่วยอย่างไร


Posted by : cpantip , Date : 2014-06-19 , Time : 10:42:48 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 7


   การรักษา ยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์ต้าน syphilis คือ penicillin, doxycycline, azithromycin, และ ceftriaxone. จาก 2006 STD treatment guidelines issued by the CDC แนะนำการรักษา syphilis ดังนี้

สำหรับผู้ป่วย early syphilis ดังผู้ป่วยรายนี้ ใช้ penicillin เป็น drug of choice (Grade 1B). โดยให้ benzathine penicillin G 2.4 ล้านหน่วย IM ครั้งเดียว.

สำหรับผู้ป่วย late latent syphilis หรือ syphilis of unknown duration ให้การรักษาด้วย benzathine penicillin G 2.4 ล้านหน่วย IM สัปดาห์ละครั้ง x 3 สัปดาห์.

• ผู้ป่วยที่แพ้ penicillin อย่างรุนแรง รักษา syphilis ด้วย doxycycline หรือ azithromycin. doxycycline (100 มก.วันละ 2 ครั้งนาน 14 วัน) เป็นยาที่ควรเลือกใช้ เนื่องจากมีรายงานการดื้อยา azithromycin เพิ่มขึ้น (Grade 2B). แต่ถ้ากังวลเรื่องผู้ป่วยกินยาไม่ครบ ก็สามารถให้ single dose of azithromycin (2 กรัม) กินครั้งเตียว. (Grade 2B). เมื่อให้ alternative agent ต่อ penicillin ต้องติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด.


Posted by : June10 , Date : 2014-06-20 , Time : 11:51:06 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 8


   คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยากิน amoxicillin hydrate 2.25 g/day ตาม guidelines ของ The Japanese Society for Sexually Transmitted Diseases.
หลังกินยา amoxicillin dose แรกไป 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยเกิดมีไข้สูงและผื่นลุกลามมากชึ้น

ไข้และผื่นนี้เกิดจากอะไร จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , Date : 2014-06-20 , Time : 15:34:03 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 9


    เป็น Jarisch-Herxheimer reaction ค่ะ
ถ้าไข้สูงทำให้ผู้ป่วยปวดหัวปวดเมื่อยตัวก็ให้ paracetamol ค่ะ ไข้และผื่นจะหายไปได้เอง


Posted by : June10 , Date : 2014-06-26 , Time : 15:05:26 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 10


   คุณหมอ June10 ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

ไข้หายไปและผื่นดีขึ้นเองใน 24 ชั่วโมง. LFT ค่อยๆ ดีขึ้นและกลับเป็นปกติที่ 4 สัปดาห์หลังเริ่มกิน amoxicillin. ผื่นหายไปหมดในเวลา 3 วันต่อมา. Circumferential thickening ของ rectal wall และ upper abdominal discomfort หายไปหมด และ STS results ลดเป็น 5.28 SU/ml 2 เดือนหลังจากเริ่มให้ amoxicillin.

Treponema pallidum ซึ่งเป็นสาเหตุของ syphilis ทำให้เกิดโรคในอวัยวะต่างๆ.ที่พบบ่อยและรู้จักกันดีคือความผิดปกติที่ผิวหนัง genital organs, retina, และ central nervous system แต่ manifestations ที่พบได้น้อยกว่า เช่น gastrointestinal lesions, liver และ renal dysfunction ก็อาจเกิดขึ้นได้. รายงานนี้เน้นย้ำว่า T. pallidum สามารถทำให้เกิดโรคที่ rectum, stomach และ liver พร้อมกันได้ใน secondary syphilis.

Syphilitic proctitis มีรายงานอยู่น้อยมาก แต่พบผู้ป่วยบ่อยขึ้นเนื่องจากอุบัติการณ์ของ syphilis ในชายรักร่วมเพศ [men who have sex with men (MSM)]. Retrospective review ของ clinical proctitis ใน MSM พบว่า syphilis พบใน 2% ของ clinical patients ที่มาด้วยอาการผิดปกติของ rectum. Anorectal primary syphilis มักถูกมองข้ามไปเนื่องจากไม่มี anal lesions ในผู้ป่วยบางราย. นอกเหนือจากนั้น การวินิจฉัยยังทำได้ยากเพราะว่า clinical manifestations ของ syphilitic proctitis คล้ายกับ amoebiasis, Crohn disease, malignant lymphoma หรือ carcinoma.


Posted by : cpantip , Date : 2014-06-26 , Time : 15:40:28 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 11


   Syphilitic gastritis พบได้น้อยกว่า 1% ของผู้ป่วย syphilis และมีรายงานอยู่น้อย. ลักษณะที่ตรวจพบโดย gastroduodenoscopy ที่มีใน case reports ก่อนหน้านี้ คือ multiple erosive หรือ ulcerative lesions ที่ gastric mucosa ทั่วๆไป. Endoscopic และ microscopic findings สามารถเลียนแบบ gastric cancer หรือ lymphoma. เพื่อให้ได้ definitive diagnosis ของ syphilitic gastritis และ proctitis จำเป็นมากที่ต้อง identify T. pallidum ทาง histology. Immunohistochemistry staining ด้วย anti-T. pallidum polyclonal antibodies สามารถใช้ detect T. pallidum ใน tissue ดังในผู้ป่วยรายนี้. เร็วๆ นี้มีรายงานการใช้ real-time PCR ทำให้ได้รับการวินิจฉัย gastric syphilis เร็วขึ้นและมี sensitivity ดีขึ้นอีกด้วย.

Posted by : cpantip , Date : 2014-06-26 , Time : 15:41:41 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 12


   Hepatitis เช่นเดียวกับ proctitis และ gastritis, เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยของ syphilis. Liver dysfunction ที่เกิดขึ้นใน early syphilis ทำให้มีปัญหาในการวินิจฉัยโรค. จากรายงานผู้ป่วย syphilitic hepatitis พบว่าระดับของ alkaline phosphatase สูงขึ้นมากโดยไม่เป็นสัดส่วนกับระดับของ bilirubin และ transaminases. ลักษณะนี้พบในผู้ป่วยรายนี้เช่นกัน. Mullick et al ได้เสนอ criteria เพื่อการวินิจฉัย acute syphilitic hepatitis ดังนี้ : abnormal liver enzyme levels indicating hepatic involvement, serological evidence for syphilis with a positive TPHA titer in conjunction with an acute clinical presentation consistent with secondary syphilis, exclusion of alternative causes of hepatic injury, and improvements in liver enzyme levels with an appropriate antimicrobial therapy. ผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับ criteria นี้. การตรวจหา T. pallidum ใน liver biopsy specimen ได้ผลน้อยกว่าใน biopsy specimen ของ gastrointestinal tissue. แม้ว่ายังไม่ทราบกลไกที่แท้จริงของโรคนี้ที่เกิดขึ้นกับทั้ง 3 อวัยวะในผู้ป่วยคนเดียว สมมุติฐานของการมี proctitis ร่วมกับ hepatitis คือ เกิดจาก venous drainage pathway จาก rectal area เข้าสู่ the portal system. สมมุติฐานนี้มีข้อสนับสนุนคือ syphilitic hepatitis พบได้บ่อยร่วมกับ syphilitic proctitis และพบบ่อยในคนที่มี anal intercourse.

Syphilitic involvement ของ stomach, rectum และ liver ถูกมองข้ามไปได้ง่าย. เนื่องจากทั้ง 3 ภาวะนี้เป็น reversible conditions ทั้งหมด และการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมทำให้โรคนี้หายอย่างรวดเร็ว ดังนั้น การวินิจฉัยภาวะนี้จึงมีความสำคัญเพราะทำให้สามารถป้องกันการลุกลามของโรคและป้องกันการทำ investigation ที่ไม่จำเป็น.

Reference: Adachi E, et al. Case of secondary syphilis presenting with unusual complications: syphilitic proctitis, gastritis, and hepatitis.
J Clin Microbiol 2011 ; 49 : 4394-6.


Posted by : cpantip , Date : 2014-06-26 , Time : 15:47:01 , From IP : 172.29.3.241

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น