ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

ชายอายุ 78 ปี มี bioprosthetic aortic valve ,มาด้วยอาการขาขวาปวดและเย็น.

ชายอายุ 78 ปี มาโรงพยาบาลเนื่องจากขาขวาปวดและเย็น. ก่อนหน้านี้ เขามาโรงพยาบาล 2 ครั้งเพราะมีไข้ที่ยังไม่ทราบสาเหตุ อ่อนเพลีย ปวดข้อหลายข้อ และมีน้ำหนักลดลง 5 กก.ในเวลา 4 เดือน. ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ hypertension, hyperlipidemia, benign colon polyps, type II mixed cryoglobulinemia, และ bioprosthetic aortic valve ซึ่งผ่าตัดมา 2 ปี.

1. ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคใดมากที่สุด
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-06-04 , Time : 10:07:18 , From IP : 172.29.3.129

ความคิดเห็นที่ : 1

ชายอายุ 78 ปี
Pertinent findings:
1. ขาขวาปวดและเย็น-acute arterial occlusion
2. fever, fatigue, arthralgia and weight loss for 4 months
3. bioprosthetic aortic valve
4. hypertension, hyperlipidemia, benign colon polyps, type II mixed cryoglobulinemia
ข้อ 1, 2 และ 3 ทำให้คิดถึง Prosthetic valve endocarditis (PVE) มากที่สุดค่ะ แล้วมี emboli ทำให้เกิด arterial occlusion
ผู้ป่วยมีอาการมา 4 เดือน ลักษณะเป็น subacute PVE คิดถึงเชื้อ viridans streptococci, Streptococcus bovis, enterococci, Coagulase-negative staphylococci และ HACEK group
Plan: 1. ด่วนที่สุด ปรึกษาศัลยกรรมด่วนเรื่อง arteial occlusion เพื่อลาก clot ออกมา แล้วนำ clot มาย้อม Gram stain ส่งเพาะเชื้อและ patho
2. เรื่อง IE
-Hemoculture 3 ขวด for aerobic bacteria
-ทำ transesophageal echocardiogram (TEE) เพื่อหาว่ามี vegetation, intracardiac abscess หรือ prosthetic valve หลุดหรือไม่
แล้วเริ่มให้ antibiotic เลย คิดว่าน่าจะให้ co-amoxicla + gentamicin ค่ะ

Posted by : June10 , Date : 2014-06-06 , Time : 10:30:44 , From IP : 172.29.3.129

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

จากการเข้าอยู่รพ. 2 ครั้งก่อน แพทย์ได้ตรวจอย่างละเอียด และนึกถึง IE ด้วย แต่การตรวจด้วย transesophageal echocardiogram 3 ครั้ง พบว่ามี normally functioning aortic bioprosthesis ผู้ป่วยยังไม่ได้รับการวินิจฉัยใดๆ. แพทย์พบว่าผู้ป่วยมี Type II mixed cryoglobulinemia และได้ให้การรักษาด้วย oral steroids และ brief plasmapheresis.

การเข้าอยู่รพ.ครั้งนี้ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย acute arterial embolus และได้รับการทำ emergent femoral-popliteal embolectomy. พบว่ามี clot ที่มีกลิ่นเหม็น และได้ส่ง clot ไปตรวจทางห้องปฏิบัติการ. ได้ทำ intraoperative transesophageal echocardiogram ซึ่งพบว่ามี mobile vegetation บน bioprosthetic valve และมี +4 tricuspid regurgitation.
6 วันต่อมา ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด aortic valve replacement และ tricuspid valve repair ซึ่งไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ.
-Routine blood cultures ได้ผลลบ. ไม่ได้ทำ fungal blood cultures.
-Gram stains ของ embolus และ valve vegetation ไม่พบเชื้อใดๆ.
-Fungi-Fluor fungal smears ของ embolus และ valve vegetation ดังในรูป
ถาม เชื้อก่อโรค IE ในผู้ป่วยรายนี้คือเชื้ออะไร

Posted by : cpantip , Date : 2014-06-06 , Time : 15:36:49 , From IP : 172.29.3.129

ความคิดเห็นที่ : 3

รูปของ Fungi-Fluor fungal smears ของ embolus และ valve vegetation ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2014-06-06 , Time : 15:38:19 , From IP : 172.29.3.129

ความคิดเห็นที่ : 4

Fungi-Fluor fungal smears ของ embolus และ valve vegetation : พบ yeast และ hyphae จำนวนมาก คิดว่า น่าจะเป็น Candida มากที่สุดค่ะ

Posted by : June10 , Date : 2014-06-07 , Time : 14:30:22 , From IP : 172.29.3.129

ความคิดเห็นที่ : 5

ขอบคุณคุณหมอ June10 ค่ะ ผู้ป่วยมี fungal endocarditis แต่เชื้อก่อโรคเป็น Histoplasma capsulatum ค่ะ

การวินิจฉัย: Histoplasma capsulatum prosthetic valve endocarditis with arterial embolism.

H. capsulatum เป็น dimorphic fungus ซึ่งจะพบว่าเติบโตเป็นแบบ yeast form ใน human host, แต่ในกรณีของ endocarditis เชื้อรานี้สามารถอยู่ใน vegetation ในลักษณะเป็น yeast forms ขนาดใหญ่และเล็ก และเป็น septate และ branching hyphae ได้ด้วย ดังที่พบในผู้ป่วยรายนี้.

ทั้ง arterial embolus และ aortic valve tissue เพาะเชื้อขึ้น Histoplasma capsulatum. Histoplasma urine antigen tests ซึ่งส่งตรวจตั้งแต่สัปดาห์ที่ทำ valve replacement ได้ผลลบ เช่นเดียวกับการตรวจ complement fixation antibodies.

หลังผ่าตัด ผู้ป่วยได้รับ intravenous lipid complex amphotericin B นาน 2 สัปดาห์ ตามด้วย oral itraconazole solution นาน 9 เดือน (200 มก.วันละ 2 ครั้งนาน 4 เดือน และ 200 มก. วันละครั้งนาน 5 เดือน). จากการติดตามผู้ป่วยจนถึง 7 ปีต่อมา ผู้ป่วยแข็งแรงดี และลิ้นหัวใจทำงานเป็นปกติดี.

Posted by : cpantip , Date : 2014-06-08 , Time : 12:52:18 , From IP : 172.29.3.129

ความคิดเห็นที่ : 6

เชื้อราเป็นสาเหตุประมาณ 5 - 7% ของ prosthetic valve endocarditis episodes ทั้งหมด. H. capsulatum เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยของ fungal endocarditis. จากการ review 270 รายของ fungal endocarditis มีเพียง 6% ที่เกิดจาก H. capsulatum.

การวินิจฉัย H. capsulatum endocarditis จะทำได้ยากเพราะ routine blood cultures มักจะได้ผลลบสำหรับเชื้อรา และไม่มี pathognomonic signs หรือ symptoms. พบว่าโรคจะเป็นแบบเรื้อรัง และมี major arterial emboli เกิดขึ้นได้บ่อย. ผู้ป่วยที่เป็นแบบเรื้อรัง จะมี positive serum serologies ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยโรค.

ยังไม่ทราบว่าการรักษาที่ดีที่สุดของ H. capsulatum endocarditis ต้องใช้ยาอะไรและนานเท่าใด. Lipid complex amphotericin เป็น first-line therapy. เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้สูงอายุ แพทย์จึงได้ให้ amphotericin เพียง 2 สัปดาห์แล้วเปลี่ยนไปเป็นยากินคือ liquid itraconazole หลังทำ bioprosthetic valve replacement.

Reference: Gotoff R, et al. A 78-Year-Old Male with a 4-Month History of Fever, Fatigue, and Weight Loss. J. Clin. Microbiol 2011;49 :771.

Posted by : cpantip , Date : 2014-06-08 , Time : 12:59:29 , From IP : 172.29.3.129

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น