A 78 YOM with fever, vomiting and distended abdomenชายอายุ 7 8 ปี มีไข้ คลื่นไส้และอาเจียนและปวดท้องมากขึ้นมา 1 สัปดาห์ เขาไม่ดื่มสุรา PE: T 38.5 degree Celcius, PR 100/min, RR 24/min, BP 120/70 mmHg Overweight, acutely ill, not pale, no jaundice, Abdomen: distended abdomen and marked epigastric tenderness Otherwise within normal limits. 1. ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคใด 2. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-29 , Time : 14:17:29 , From IP : 172.29.3.68 |
|
1. จากประวัติผู้ป่วยอายุ 78 ปี มาด้วย ไข้ ปวดท้อง และคลื่นไส้อาเจียน ปัญหาของผู้ป่วยรายนี้คือ - Aging with overweight - Abdominal pain - SIRS คิดว่าสาเหตุที่เป็นไปได้คือ Cholecytitis ค่ะ (gall stone induced cholecytitis) เพราะผู้ป่วยค่อนข้างอ้วน (น่าจะเป็น fatty stone) และอาการปวดท้องก้ดูเหมือนจะมีมาก่อน 1 สัปดาห์ แต่เพิ่งมีอาการมากขึ้นเมื่อ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ตรวจร่างกายมี SIRS และมี tenderness at epigastrium (ตำแหน่งเจ็บมีได้ทั้ง RUQ และ epigastrium) (ผู้ป่วยรายนี้มีอาการค่อนข้างนาน และผู้ป่วยไม่มีประวัติดื่มสุรา ทำให้คิดถึง PU perforate with peritonitis น้อยลง ส่วน Acute pancreatitis อาการน่าจะรุนแรงและทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์เร็ว และน่าจะมี precipitating factor เช่น ดื่มสุรา มาก่อน) 2. Mangement - Septic work up - USG abdomen (อยากจะดู gall stone และ bile duct ค่ะ แต่ผู้ป่วยค่อนข้างอ้วน และ abdomen distetion อาจจะมี gas บัง ทำให้เห็นอวัยวะต่างๆไม่ชัด) - Empirical antibiotic; cover เชื้อที่เป็นสาเหตุคือ E coli and Bacteroides, Klebsiella และ Enterococcus ให้ยา Ceftriaxone + Metronidazole ค่ะ Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-06-30 , Time : 13:23:32 , From IP : 222.123.142.191 |
 ส่ง serum amylase และ lipase levels ได้ผล 1485 และ 1608 U/ liter, ตามลำดับ ได้ส่ง CT scan of the abdomen พบความผิดปกติอะไรบ้างคะ และจะ manage อย่างไรต่อไป Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-01 , Time : 11:51:26 , From IP : 172.29.3.68 |
|
- CT abdomen; gallbladder dilate และมีลักษณะเหมือน mass ที่ neck of gallbladder และมี haziness (calcified) ที่ตำแหน่ง CBD ส่วนที่ตำแหน่งของ pancrease มี fat ที่อยู่รอบหนาขึ้นคิดว่ามี peripancreatic fat inflammation ค่ะ - Mangement 1. เรื่อง pancreatitis ก็ประเมินความรุนแรงตาม ranson criteria ถ้า mild pancreatitis supportive treatment ให้ NPO, IV fluid resuscitate, Pain control และถ้าอาเจียนมากก็ใส่ NG tube ถ้าเป็น severe pancreastitis ก็ admit ICU ให้ IV fluid resuscitate, ประเมินเรื่อง pulmonary, renal และ hepatobiliary function 2. ERCP คิดว่าน่าจะทำเพื่อดูตำแหน่งของ stone และอาจจะ remove stone (ถ้าทำได้) นอกจากนี้ยังดูตำแหน่งของmass และ biopsy ส่ง patho Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-07-01 , Time : 14:35:16 , From IP : 222.123.142.191 |
|
ไม่แน่ใจว่าจาก CT scan >> necrotizing pancreatitis ?? ถ้ามีจะขอใช้ ATB เป็น Tienam ครับ Posted by : thanapon , E-mail : (naponyorwor@hotmail.com) , Date : 2008-07-02 , Time : 20:20:19 , From IP : 118.173.160.134.adsl |
|
ขอเล่า progression นะคะ Contrast-enhanced computed tomographic (CT) scan of the abdomen showed a large amount of gas that severely distorted the pancreatic parenchyma (arrow) and a distended gallbladder with a 2-cm stone in its neck (arrowhead). ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วย bowel rest, IV fluids และ imipenem คุณหมอ Thanapon คะ ทำไมเลือกใช้ imipenem ในผู้ป่วยรายนี้ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-04 , Time : 15:19:17 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอเล่า progression ของผู้ป่วยต่อนะคะ CT scan 1 สัปดาห์ต่อมา: increasing emphysematous changes in the pancreas, with fluid replacing the pancreatic parenchyma. ใด้ใส่ percutaneous catheter ผลการเพาะเชื้อจากหนอง ขึ้น Escherichia coli ต่อมา ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด pancreatic necrosectomy และ cholecystectomy และได้กลับบ้าน 3 สัปดาห์หลังการผ่าตัด Emphysematous pancreatitis เป็น severe complication อย่างหนึ่งของ acute pancreatitis การวินิจฉัยอาศัยลักษณะทางคลินิกและ การตรวจทางรังสีพบมี gas อยู่ใน retroperitoneum เมื่อพบ retroperitoneal gas ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกของ pancreatitis แพทย์ต้องรีบให้ยาปฏิชีวนะ ทำ percutaneous drainage ของ fluid collection, และถ้าอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้นก็ต้องส่งผ่าตัดเพื่อกำจัด infected necrotic tissue. case และรูปได้มาจาก Bazan H.A., Kim U. N Engl J Med 2003;349:e25 Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-08 , Time : 12:13:16 , From IP : 172.29.3.68 |
