ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

ชายอายุ 34 ปีมีไข้และผื่นมา 4 สัปดาห์ น้ำหนักลด 5 กก.




   ชายอายุ 34 ปีมีไข้และผื่นมา 4 สัปดาห์ น้ำหนักลด 5 กก.

4 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีผื่นที่ไม่คันที่หน้าแข้งข้างซ้าย. ผื่นนี้กระจายอย่างรวดเร็วไปที่ขาและแขนทั้งสองข้าง ลำตัวและท้อง. 2 วันหลังจากเริ่มมีผื่น ผู้ป่วยมีไข้และเหงื่อออกกลางคืน. ผู้ป่วยน้ำหนักลดไป 5 กก.ใน 4 สัปดาห์.
เดิมผู้ป่วยมีสุขภาพดี ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ ก่อนไม่สบาย ผู้ป่วยไปว่ายน้ำทะเลและกินเนยแข็งที่ซื้อจากตลาด. ผู้ป่วยทำงานในร้านอาหาร fast food. ไม่ได้กินยาใดๆ ไม่ได้สัมผัสกับสัตว์ ไม่ได้ถูกแมลงกัดหรือเดินทางไปที่ใดๆ.

On physical exam, the patient appeared diaphoretic and was slow in answering questions. He had a temperature 38.7°C (101.7° F), pulse 119 beats/min, respiratory rate 19 breaths/min, blood pressure 121/63 mm Hg. His physical examination was significant for a palpable spleen and the dermatologic findings of a papulonodular, violet-erythematous rash on the legs, arms, trunk, and abdomen, but not the palms and soles (รูป 1 และ 2). On the legs (รูป 1), the rash was more confluent, with pitting edema extending to the knees.


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-04-24 , Time : 11:19:07 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 1




   Figure 1.
Left lower extremity showing erythematous papulonodular lesions.

Figure 2.
Trunk showing erythematous maculopapular rash.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-24 , Time : 11:20:17 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 2


   1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2014-04-24 , Time : 11:21:03 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 3


   ผล Lab:
CBC: white blood cell count 4.8 × 103/μL (63% neutrophils, 26% lymphocytes, 10% monocytes), hemoglobin 11 gm/dL, platelets 140 × 103/μL, ESR 89 mm/hr,
aspartate aminotransferase (AST) 104 units/L, alanine aminotransferase (ALT) 101 units/L, alkaline phosphatase 153 units/L, total bilirubin 0.7 mg/dL. Other blood chemistry and urinalysis were normal.

Posted by : cpantip , Date : 2014-04-24 , Time : 13:46:29 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 4


   ขอเรียนถามอาจารย์ว่า ผู้ป่วยอาศัยอยู่ที่ไหนคะ

ตอบ ปัญหาของผู้ป่วยชาย อายุ 34 ปี
1. Prolonged fever 4 weeks with generalized MP rash, splenomegaly and significant weight loss
2. History of consumption of unhygienic cheese
3. Mild elevation of transaminases and alkaline phosphatase

ขอ approach แบบ prolonged fever ค่ะ สาเหตุคือ
1. Chronic infection
2. Malignancy
3. Connective tissue disease
4. Miscellaneous

ในผู้ป่วยรายนี้คิดถึง chronic infection มากที่สุด ขั้นแรกต้องตรวจหาว่าผู้ป่วยเป็น HIV infection หรือไม่ และหา systemic infection ที่ทำให้ผู้ป่วยมีผื่น ม้ามโตและ hepatitis ซึ่งเกิดขึ้นได้จาก Disseminated TB, systemic fungal infection เช่น Penicillosis marneffei, histoplasmosis และ cryptococcosis ประวัติกินเนยแข็งที่ไม่สะอาดทำให้คิดถึง Brucellosis และ Q fever ด้วยค่ะ

Plan
1. HIV antibody, HBsAg, Anti HCV, VDRL
2. CXR
3. Hemoculture ถ้า HIV antibody positive ก็ส่ง H/C for mycobacterium ด้วย และ H/C for fungus

ขอ work up เท่านี้ก่อนค่ะ


Posted by : lara , Date : 2014-04-25 , Time : 14:33:24 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 5


   คุณหมอ Lara ตอบถูกแล้วค่ะ

การวินิจฉัย
การที่มี chronic fever, mild hepatitis, hepatosplenomegaly และ maculopapular rash ทำให้คิดถึงโรคหลายโรค ได้แก่
• Viral diseases เช่น primary HIV และ enteroviral infections
• Secondary syphilis
• Coxiella burnetti (Q fever) สามารถมาด้วย rash ซึ่งเป็น consequence ของ subacute endocarditis
• Bacterial endocarditis with immune-complex deposition;
• Fungal diseases เช่น coccidioidomycosis with erythema nodosum
• Typhoid fever with rose spots (รายนี้ไม่เหมือนเพราะ Rose spot พบในปลายสัปดาห์แรกของไข้ และหายไปเร็ว ผื่นเป็น MP rash จำนวนน้อยคือ 10-20 จุด เป็นที่หน้าอกและหน้าท้อง)
• Rickettsial disease (Rickettsia typhi or murine typhus ซึ่ง endemic ใน southern California รายนี้ไม่เหมือนเพราะผื่นใน murine typhus เป็น MP rash พบราววันที่ 4-8 ของไข้ และหายไปเร็ว)
• Vasculitis


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-26 , Time : 15:00:54 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 6


   ผู้ป่วยอาศัยอยู่ใน southern California, สหรัฐอเมริกาค่ะ แต่โรคที่เขาเป็นนี้พบได้ในประเทศไทยด้วยค่ะ

-Serologic tests สำหรับ HIV, rapid plasma reagin (RPR), hepatitis B และ C, Coccidioides immitis และ anti-nuclear antibody (ANA) ได้ผลลบทั้งหมด.
-transthoracic echocardiogram ปกติ ไม่พบ vegetations.
-CXR ปกติ
-CT of abdomen/pelvis : moderate hepatomegaly and splenomegaly.
-ได้ทำ blood culture ไปตั้งแต่แรกรับ.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-26 , Time : 15:01:47 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 7


   หลัง 3 วัน hemocultureที่ทำตั้งแต่แรกรับขึ้น gram-negative coccobacilli และ identify ได้เป็น Brucella melitensis (B.melitensis). Brucella serologies ได้ผลบวกที่ titer IgG>1:2560 และ IgM<1:160.

Posted by : cpantip , Date : 2014-04-26 , Time : 15:04:42 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 8


   Brucellosis เป็น zoonotic infection โรคหนึ่ง เกิดจาก Brucella species. ส่วนใหญ่เกิดจาก B. melitensis (พบในแกะและแพะ) รองมาคือ B. abortus (พบในวัวควาย) และที่พบน้อยที่สุดคือ B. suis (ในหมู) และ B. canis (ในสุนัข). Brucella เป็น gram-negative, intracellular coccobacillus ตัวเล็กซึ่งเป็น oxidase- and catalase-positive. Brucellosis พบบ่อยในประเทศแถบ Mediterranean, Asian, และ Latin American. . ในสหรัฐอเมริกา พบโรคนี้ได้ใน Texas และ California ซึ่งมีผลิตภัณฑ์ของนมแพะที่ไม่ได้ pasteurized นำเข้าจาก Mexico เป็นแหล่งของโรคที่สำคัญ.

คนได้รับเชื้อ Brucella จากการสัมผัสโดยตรงกับสัตว์ที่เป็นโรคนี้, หายใจเอา aerosol จากสัตว์ที่เป็นโรคนี้ หรือกินผลิตภัณฑ์ของนมที่ไม่ได้ pasteurize จากสัตว์ที่เป็นโรคนี้. อาการที่พบบ่อยของ brucellosis คือ ไข้ เหงื่อออกกลางคืน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลดและซึมเศร้า. อาการแสดงของโรคทางผิวหนัง, ดังที่พบในผู้ป่วยรายนี้, พบไม่บ่อย และไม่ได้มีลักษณะที่จำเพาะสำหรับโรคนี้. Ariza และคณะ ได้รายงาน 436 รายของ brucellosis และพบว่า 6% ของผู้ป่วยมีรอยโรคของผิวหนัง โดยพบว่ามีรอยโรคเป็น 4 แบบ คือ: disseminated papulonodular eruption (ดังในผู้ป่วยรายนี้) (71%), nodosum-like erythema (11%), diffuse maculopapular rash (11%), และ extensive purpura (7%). Violet-erythematous lesions จะเป็นที่ legs แต่ก็พบได้ที่ลำตัวและ forearms, โดยไม่เป็นที่หน้า ฝ่ามือและฝ่าเท้า.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-30 , Time : 11:46:45 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 9


   การวินิจฉัย brucellosis ทำได้จาก blood cultures และ serologic tests. Brucella species เติบโตช้า และการเพาะเชื้อกว่าจะชึ้นอาจใช้เวลาระหว่าง 7 - 35 วัน. Serologic test สำหรับ brucellosis คือ serum agglutination test, ขณะที่ ELISA ไวและจำเพาะที่สุด. ใช้ค่า serum titers >1:160 ในรายที่มีอาการโรคเข้าได้กับโรคนี้เป็นการวินิจฉัยที่แน่นอน.
ในรายนี้ ใช้ทั้ง blood cultures และ serology ในการวินิจฉัย brucellosis. ผู้ป่วยน่าจะได้รับเชื้อนี้จากการกินเนยแข็งที่ไม่ได้ pasteurized cheese จาก open-air market และมาพบแพทย์เนื่องจากมี papulonodular eruption ที่แขนขาและลำตัว.


การรักษา ผู้ป่วยได้รับ empiric therapy ด้วย doxycycline 100 mg วันละ 2 ครั้งเนื่องจากในเบื้องต้น แพทย์นึกถึงว่าน่าจะเป็น rickettsial disease. เมื่อทราบว่าเป็น Brucellosis จากผล blood culture จึงให้ rifampin 600 มก. วันละครั้งเพิ่มเติม.
การรักษา Brucellosis ที่ recommend โดย World Health Organization คือการใช้ยา doxycycline และ rifampin นาน 6 สัปดาห์. สามารถใช้ doxycycline ร่วมกับ streptomycin หรือ gentamicin นาน 2 - 3 สัปดาห์และสูตรนี้อาจมีประสิทธิภาพสูง
กว่าสูตรแรก. ยาปฏิชีวนะอื่นๆ เช่น fluoroquinolones และ co-trimoxazole ใช้ไม่ได้ผล และมี relapse rates สูงเมื่อใช้ตัวเดียว. ในผู้ป่วยรายนี้ ทั้งผื่นและไข้หายไปอย่างรวดเร็วหลังเริ่มการรักษาด้วย doxycycline และ rifampin.

Reference: Hashmi S, et al. Rare red rash. Am J Med 2008;121:862-3.


Posted by : cpantip , Date : 2014-05-01 , Time : 11:42:12 , From IP : 172.29.3.141

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น