ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

ชายอายุ 32 ปีมีรอยโรคที่ผิวหนังที่ผ่ามือและฝ่าเท้า มีไข้ และปวดข้อมา 2 วัน.




   ชายอายุ 32 ปีมาตรวจที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากมีรอยโรคที่ผิวหนังที่ผ่ามือและฝ่าเท้าทั้งสองข้าง (ดังในรูป 1 และ 2) มา 2 วัน. ผู้ป่วยมีไข้ อ่อนเพลีย และปวดข้อหลายๆ ข้อมาพร้อมกับรอยโรคที่ผิวหนัง และมีอาเจียน 1 ครั้ง.
ผู้ป่วยเป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูง และติดยาเสพติดแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ.

รูป 1 รอยโรคที่ฝ่ามือ

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-04-11 , Time : 15:42:21 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 1




   รูป 2 รูปขยายรอยโรคที่ฝ่ามือ

Upon examination, the patient was lethargic with no focal neurologic symptoms or neck stiffness. He had 5 or 6 purpuric papules, each with a central area of necrosis or pustule formation, located on the palmar and dorsal aspects of his hands and feet, and a well-defined erythematous plaque on his right ankle.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-11 , Time : 15:45:17 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอตอบค่ะ
ชายอายุ 32 ปี มีปัญหาดังต่อไปนี้
1. มี 5 or 6 purpuric papules, each with a central area of necrosis or pustule formation ที่ผ่ามือและฝ่าเท้าทั้งสอง มา 2 วัน. ผู้ป่วยมี
2. ไข้ อ่อนเพลีย และ polyarthralgia
3. ผู้ป่วยเป็น DM, HTN และ IVDU

จาก problem ทั้ง 3 โรคที่คิดถึงมากที่สุดคือ infective endocarditis เพราะผู้ป่วยเป็น IVDU, skin lesion เป็น septic emboli และมี polyarthralgia
Differential diagnosis คือ Disseminated gonococcal infection (DGI, เพราะมี Fever, polyarthralgia/purulent arthritis, tenosynovitis and skin lesions)
Plan: 1. ทำ hemoculture, เจาะหนองจาก skin lesion ย้อมสีแกรมและส่งเพาะเชื้อ
2. Echocardiography หาว่ามี vegetation, intracardiac abscess หรือ valvular lesion หรือไม่
3. ส่ง HIV antibody
4. ถามประวัติ sexual contact, มี urethral discharge หรือไม่ ถ้ามีก็ทำ urethral swab culture
ทำเสร็จแล้วให้ empiric antibiotic เป็น ceftriaxone 2 g IV OD ซึ่งจะครอบคลุมได้ทั้ง infective endocarditis และ DGI.


Posted by : daisy1 , Date : 2014-04-17 , Time : 10:23:24 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 3


   คุณหมอ Daisy1 ตอบถูกแล้วค่ะ

Echocardiogram showed no valvular vegetations,
Skin biopsy revealed thromboemboli and epidermal pustules.

ผู้ป่วยบอกว่ามีคู่นอนคนเดียว แต่เขาไม่ได้ใช้ condom.

การวินิจฉัยแยกโรคของผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมีไข้และ skin lesions คือ infective endocarditis, gonococcemia, และ vasculitis. อย่างไรก็ตาม ลักษณะของ biopsied skin lesions (thromboemboli and epidermal pustules) เข้ากับ disseminated gonococcal infection มากที่สุด. ผู้ป่วยได้รับ empiric antibiotic เป็น vancomycin และ ceftriaxone. ต่อมา ผล blood cultures ขึ้น Neisseria gonorrhoeae, ยืนยันการวินิจฉัย disseminated gonococcal infection แพทย์จึงให้ ceftriaxone อย่างเดียว.



Posted by : cpantip , Date : 2014-04-17 , Time : 12:52:49 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 4


   อาการและอาการแสดงนำของ acute gonococcal infection ชึ้นอยู่กับตำแหน่งของการติดเชื้อ. ในผู้ชาย gonococcal infection พบบ่อยที่สุดที่ urethra,โดยอาการ มี discharge และ dysuria เป็น presenting symptoms ที่พบบ่อยที่สุดและมีค่าเฉลี่ยของ incubation period คือ 8.3 วัน. ในผู้หญิงที่มี cervical gonococcal infection มักมาด้วย vaginal discomfort และ/หรือ mucopurulent discharge. Gonococcal infection ของ rectum หรือ pharynx พบได้น้อยกว่าทั้งในชายและหญิงและส่วนใหญ่ไม่มีอาการ. แม้ว่า asymptomatic infection พบบ่อยในหญิง แต่ในชายที่ติดเชื้อ มีเพียง 10% ที่ไม่มีอาการ.

Fever, polyarthralgias, tenosynovitis, skin lesions และ purulent arthritis เป็นลักษณะโรคที่พบบ่อยของ disseminated gonococcal infection ซึ่งมี clinical syndromes 2 แบบที่แตกต่างกัน โดยการมีหรือไม่มี purulent arthritis. ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ไม่มี purulent arthritis มี tenosynovitis และ skin lesions และอาจมี positive blood cultures, ขณะที่อาการแสดงและอาการเหล่านี้พบน้อยกว่าในผู้ป่วยที่มี purulent arthritis. ใน syndrome ทั้งสอง fever และ polyarthralgias เป็นอาการนำที่พบบ่อย. skin lesion ที่พบ มีจำนวนตั้งแต่ 5 ถึง 40 รอย และพบที่แขนขาเกือบทั้งหมด โดยอาจพบที่ลำตัวได้บ้าง. Macules และ papules เป็นรอยโรคที่พบบ่อยที่สุด แต่ early maculopapular lesions สามารถกลายเป็น hemorrhagic pustules ได้.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-17 , Time : 12:56:53 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 5


   การเพาะเชื้อขึ้นมีความสำคัญในการวินิจฉัย gonococcal infection, และยังคงเป็น gold standard สำหรับการวินิจฉัย. ผู้ป่วยที่มี syndrome ของ skin lesions และ tenosynovitis โดยไม่มี purulent arthritis มี positive blood cultures ได้ 50% แต่พบ positive synovial fluid cultures น้อยมาก. ตรงกันข้าม ผู้ป่วยที่มี purulent arthritis พบน้อยว่ามี positive blood cultures แต่มี positive synovial fluid cultures 47%. Genital, anorectal หรือpharyngeal gonococcal infection สามารถตรวจพบได้ในผู้ป่วยหรือคู่นอนของผู้ป่วยถึง 70-80% ของผู้ป่วย disseminated gonococcal infection ทั้งๆ ที่ผู้ป่วยส่วนใหญ๋ปฏิเสธอาการเฉพาะที่ในส่วนนั้นๆ. ดังนั้น จึงต้องส่งการตรวจของ mucosal site ต่างๆเมื่อคิดถึง disseminated gonococcal infection แม้ว่าจะไม่มีอาการเฉพาะที่ก็ตาม.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-17 , Time : 12:58:08 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 6


   การเก็บ urethral และ endocervical specimens ใช้ swab หรือ sterile bacteriologic loop, และเก็บ rectal specimens โดยใส่ swab เข้าไป 2-3 ซม.เข้าสู่ rectal vault. เก็บ pharyngeal specimens โดย swab posterior pharynx. ส่ง urogenital specimens เพื่อเพาะเชื้อ หรือส่งตรวจ nucleic acid amplification หรือ nucleic acid hybridization. ส่ง rectal และ pharyngeal specimen เพื่อเพาะเชื้อบน Thayer Martin media. สำหรับการเพาะเชื้อ ให้ inoculate sample ลง culture medium โดยตรง และส่งห้อง lab ทันที. ในชายที่มีอาการ Gram-staining ของ urethral specimens มี sensitivity 94% และให้ผลรวดเร็ว.

Nucleic acid amplification และ hybridization tests เป็นการตรวจที่ให้ผลดีนอกเหนือจากการเพาะเชื้อโดยมี sensitivity 95% และ 85%, ตามลำดับ และมี specificity 99% และ 98% ตามลำดับ. การตรวจทั้งสองให้ผลเท่าเทียมกับการเพาะเชื้อในห้อง lab ที่มีประสิทธิภาพสูง. United States (US) Food and Drug Administration (FDA) ได้รับรอง nucleic acid hybridization tests สำหรับการตรวจ endocervical และ male urethral specimens, และรับรอง nucleic acid amplification tests สำหรับการตรวจ endocervical, male urethral, และurine specimens. อย่างไรก็ตาม การตรวจชนิดหนึ่งของ nucleic acid amplification test, คือ polymerase chain reaction (PCR) ไม่มี sensitivity เมื่อใช้ตรวจ female urine specimens สำหรับ gonococcal infection.

เนื่องจาก gonococcal infection มักเป็นร่วมกับ sexually transmitted diseases อื่นๆ, ดังนั้น, ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามี gonococcal infection ก็ควรส่งตรวจหา Chlamydia, human immunodeficiency virus (HIV) และ syphilis ด้วย.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-18 , Time : 13:39:28 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 7


   ปัจจุบัน ยากลุ่มเดียวที่ Center for Disease Control (CDC) recommend ให้ใช้รักษา gonorrhea คือ cephalosporins. ก่อนหน้านี้ มีการใช้ fluoroquinolones เพื่อรักษา gonorrhea อย่างแพร่หลายทำให้เกิดการดื้อ fluoroquinolone เพิ่มขึ้น จนในปีค.ศ. 2004 CDC ได้เลิก recommend การใช้ fluoroquinolones ในการรักษา gonorrhea ใน specific populations คือ: men who have sex with men และผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ได้มาจาก Asia, Pacific Islands (รวมถึง Hawaii), หรือ California. ในปีค.ศ. 2006, CDC ยกเลิกการ recommend fluoroquinolones ในการรักษา gonococcal infection ทุกชนิดในสหรัฐอเมริกา เนื่องจากมีสายพันธุ์ที่ดื้อยาเพิ่มมากขึ้นใน heterosexual men และแพร่กระจายไปทั่วประเทศ.

สำหรับการรักษา urogenital และ anorectal gonorrhea ปัจจุบัน CDC recommend ceftriaxone (125 มก.) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว หรือ cefixime (400 มก.) กินครั้งเดียว. ยาฉีดที่ใช้แทนได้โดยให้ครั้งเดียวคือ cefoxitin (2 ก.) ร่วมกับกิน probenecid (1 ก.) ครั้งเดียว, หรือ cefotaxime (500 มก.). สำหรับ disseminated gonococcal infection ให้ intravenous ceftriaxone (วันละ 1 ก.); ยาฉีดที่ใช้แทนได้ คือ cefotaxime (1 ก. ทุก 8 ชั่วโมง). ให้ยาฉีดไป 24-48 ชั่วโมงหลังจากอาการเริ่มดีขึ้นแล้วเปลี่ยนเป็นยา cephalosporin ในรูปยากิน คือ cefixime ให้ครบระยะเวลารักษาทั้งหมด 7 วัน. การรักษาในผู้ป่วยรายนี้เริ่มต้น empiric ด้วย ceftriaxone และให้ต่อไปหลังจากได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอน โดยผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นจนหายเป็นปกติ.

ในกรณีที่มี purulent joint effusion ทั่วไปแล้วการทำ closed drainage ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะได้ผลการรักษาดี แต่บางครั้งก็จำเป็นต้องทำ open drainage. ผู้ป่วย gonococcal infection ทุกรายควรได้รับการรักษาด้วย azithromycin (1 ก.) ครั้งเดียว หรือ doxycycline (100 มก.) วันละ 2 ครั้งนาน 7 วันเนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะมี Chlamydial infection ร่วมด้วย.

Reference: Hughes J, et al. A camping trip gone awry? Am J Med 2009;122:429-31.



Posted by : cpantip , Date : 2014-04-18 , Time : 13:42:33 , From IP : 172.29.3.141

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น