ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

ชายอายุ 78 ปี ปวดแขนขวารุนแรง แขนขวาบวมและเป็นตุ่มน้ำ




   ชายอายุ 78 ปี มีอาการปวดที่แขนขวาอย่างรุนแรง แขนบวม และผิวหนังเป็นตุ่มน้ำ ผู้ป่วยไม่มีไข้และไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ. เมื่อ 5 วัน ก่อน ผู้ป่วยทำสวน เกิดมีบาดแผลที่แขนเป็นแผลถลอก ผู้ป่วยได้ไปตรวจรักษาที่คลินิก แพทย์ตรวจพบว่ามี 5-cm area of erythema surrounding the abrasion และได้ให้ยา cephalexin กลับไปกิน.

On exam, the patient was afebrile. His entire dorsal forearm exhibited a diffuse swelling and overlying pustular/bullous rash (รูป1).

His white blood cell count was 10.7 × 103/mm3 with a normal differential count.

1. การวินิจฉัย น่าจะเกิดจากเชื้อใด
2. บอกยาที่จะใช้รักษา


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-04-05 , Time : 14:39:01 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 1




   Gram stain ของหนองที่ swab จากแผลที่แขน

Posted by : cpantip , Date : 2014-04-05 , Time : 14:40:31 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 2


   Problem list
1. Vesiculobullous lesion at right arm + signs of cellulitis with no systemic symptoms
2. History of trauma from gardening

จากประวัติ ตรวจร่างกาย และผล gram stain ซึ่งเห็น Many PMN, gram- positive branched filamentous appearance รวมถึงประวัติบาดเจ็บจากการทำสวน นึกถึงกลุ่มโรค actinomycetoma ซึ่งปกติมักมา chronic + sinus tract และอาจมี osteomyelitis ร่วมด้วยหากเป็นมานานๆ แต่คนไข้รายนี้ค่อนข้างเร็ว ซึ่งอาจะต้องระวัง coinfection เช่น NTM หรือ fungal ด้วย

เชื้อกลุ่มนี้ก็เป็นได้หลายตัว คือ streptomyces, nocardia, actinomyces
Antibiotics ; TMP-SMX, streptomycin, PenGS รอผล culture แล้วค่อย step down ลงครับ




Posted by : เป็ด , Date : 2014-04-07 , Time : 19:07:56 , From IP : 203.147.25.130

ความคิดเห็นที่ : 3




   คุณหมอเป็ดตอบถูกแล้วค่ะ

gram stain พบ Many PMN, gram- positive rod in filament with branching and bead appearance

เอาหนองย้อมสี modified acid fast ติดสีดังรูปค่ะ

จากประวัติ ตรวจร่างกาย และ การย้อมสีหนอง เข้ากับ Nocardiosis

Posted by : cpantip , Date : 2014-04-09 , Time : 14:35:04 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 4


   -ผลการเพาะเชื้อออกต่อมาเป็น Nocardia brasiliensis ที่ไวต่อ trimethoprim-sulfamethoxazole และ amikacin.
-การเพาะเชื้อราและ mycobacteria ไม่ขึ้นเชื้อ.
-Skin biopsy : subepidermal pustules filled with lymphocytes and neutrophils.

Nocardia brasiliensis อยู่ในดิน. คนที่ติดเชื้ออาจมาด้วย primary skin disease (primary cutaneous nocardiosis) หรือ disseminated disease ซึ่งกรณีหลังเกิดขึ้นใน imunocompromised patients. Primary cutaneous nocardiosis เกี่ยวข้องกับประวัติการสัมผัสกับดินหรือ penetrating trauma ดังในผู้ป่วยรายนี้ และควรสงสัยในคนทำสวน คนทำงานเกษตรกรรม และในคนที่มีการติดเชื้อที่ผิวหนังซึ่งตามหลัง minor trauma. Manifestation ที่พบบ่อย 4 อย่างของ nocardiosis คือ mycetoma, cellulitis, ulcerative/bullous, and lymphocutaneous/ sporotrichoid.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-09 , Time : 15:01:51 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 5


   Trimethoprim-sulfamethoxazole เป็นยาปฏิชีวนะหลักสำหรับการรักษา primary cutaneous nocardiosis. Nocardia ไวต่อ aminoglycosides ด้วย แต่ยากลุ่มนี้ให้ไม่สะดวกในการรักษาแบบผู้ป่วยนอก. Amoxicillin/clavulinic acid มีประสิทธิภาพต่อ Nocardia และอาจใช้เป็น alternative ในผู้ป่วยที่แพ้ยา sulfonamides. การรักษาด้วย trimethoprim-sulfamethoxazole นาน 4 สัปดาห์เป็นการรักษามาตรฐาน, แต่มีรายงานการรักษา primary cutaneous nocardiosis cellulitis ที่ได้ผลด้วยการใช้ยาน้อยกว่า 1 เดือน. ในรายที่เป็นแบบsporotrichoid และ mycetoma ต้องรักษานานขึ้น.

เนื่องจาก primary cutaneous nocardiosis พบน้อยมากที่จะมี dissemination ใน immunocompetent host, และผู้ป่วยรายนี้เป็น immunocompetent และไม่มี manifestations ของ systemic disease เลย แพทย์ผู้รักษาจึงไม่ส่ง imaging studies เพิ่มเติม. ส่วน pustules ที่ forearm ก็ทำ surgically debridement และใช้ topical silvadene ทาแผล. ผู้ป่วยได้รับ trimethoprim-sulfamethoxazole รูปกินในขนาด 5 มก.ของ trimethoprim/kg/วัน นาน 4 สัปดาห์. ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็วและที่ 4 สัปดาห์ ที่แขนของผู้ป่วยเป็น residual postinflammatory hyperpigmentation. ที่ 6 เดือน ผู้ป่วยสบายดี และเหลือเพียง mild post-inflammatory hyperpigmentation ที่ dorsal forearm.

ควรนึกถึง primary cutaneous nocardiosis ในคนที่แข็งแรงดีซึ่งมีการติดเชื้อของผิวหนังหลังจากสัมผัสกับดินหรือต้นไม้. การทำ Gram stain ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้และให้การรักษาได้อย่างเหมาะสม.

Reference: Hearne CB, et al. The gardener’s cellulitis. AJM 2009;122:27-8.



Posted by : cpantip , Date : 2014-04-11 , Time : 14:59:35 , From IP : 172.29.3.141

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น