ความคิดเห็นทั้งหมด : 10

หญิงอายุ 27 ปี ไอเป็นเลือดมา 6 เดือน




   หญิงอายุ 27 ปี ทำงานเป็นพนักงานเสิร์ฟในร้านอาหาร มีอาการไอเป็นเลือดเป็นๆ หายๆ มา 6 เดือน

6เดือนก่อน ผู้ป่วยเริ่มไอเป็นเลือด ประมาณวันละ 2 ครั้ง ปริมาณครั้งละไม่เกิน 5 ซีซี. ผู้ป่วยไปหาแพทย์ที่คลินิก ได้ยามากิน ทำให้อาการไอเป็นเลือดหายไปราว 2 เดือน แล้วกลับมาไอเป็นเลือดอีกโดยไอเป็นเลือดมากกว่าวันละ 5 ครั้ง. ผู้ป่วยไม่มีน้ำหนักลด ไม่ไข้ ไม่มีเลือดกำเดาออก.
ผู้ป่วยสูบบุหรี่มา 20 pack-years และยังสูบอยู่. ดื่มสุราเป็นครั้งคราว. ไม่ได้เลี้ยงสัตว์ใดๆ

On physical examination, her body temperature was 36.8°C, her heart rate was 66 beats per minute, her respiratory rate was 18 breaths per minute, and her blood pressure was 120/80 mm Hg. She appeared to have good oral hygiene and dentition. She had no neck or axillary lymphadenopathy, unremarkable breath sounds, no heart murmur, and no edema of the extremities. The abdominal findings also were unremarkable.

Chest radiography ดังในรูป

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคใด
2. บอก management

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@gmail.com) ,
Date : 2014-03-30 , Time : 13:16:06 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 1


   หญิงอายุ 27 ปี ทำงานเป็นพนักงานเสิร์ฟในร้านอาหาร
Problem
1. Hemoptysis 6 mo.
2. CXR: a mass with halo sign at LLL
3. Active smoking

Halo sign - chest
(Dr Yuranga Weerakkody and Dr Frank Gaillard et al.
http://radiopaedia.org/articles/halo-sign-chest-2)
The halo sign in chest imaging is a feature seen on lung window settings (typically HRCT), ground glass opacity surrounding a pulmonary nodule or mass and represents haemorrhage. It is typically seen in angioinvasive aspergillosis.
Other entities that may give a halo sign include
Infectious disease
• fungi -
o pulmonary aspergillosis
o pulmonary mucormycosis
o pulmonary coccidoidomycosis
o pulmonary cryptococcosis
o pulmonary candidiasis
• septic embolism
• mycobacterial -
o pulmonary tuberculosis
o pulmonary Mycobacterium avium complex infection
• rickettsia - Coxiella burnetti
• viral - herpes simplex virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus,
myxovirus
Neoplasia
• primary tumours -
o squamous cell carcinoma of lung
o Kaposi sarcoma
o bronchioalveolar carcinoma - adenocarcinoma of lung
• lung metastasis - angiosarcoma, choriocarcinoma, osteosarcoma,
melanoma, hydatidiform mole, metastasis from GI malignancy
Non-neoplastic, non-infectious, inflammatory diseases
• Wegener granulomatosis
• eosinophilic lung disease
• pulmonary endometriosis
• organizing pneumonia
• hypersensitivity penumonitis
• iatorgenic injury
• pulmonary pseudoaneurysm

จาก CXR Halo sign เข้ากับ angioinvasive aspergillosis มากที่สุด แต่ไม่เข้ากับ clinical setting ของผู้ป่วยรายนี้ เพราะไม่ได้เป็น immunocompromise host และอาการผู้ป่วย benign มาก ไม่มี constitution symptom เลย

ผู้ป่วยรายนี้ น่าจะมี infection จากเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรัง เช่น
-Bacteria : TB, NTM, Burkholderia pseudomallei, Nocardia, actinomyces
-Fungus : Cryptococcus spp.
-Parasite : Paragonimiasis
นอกจากนี้ จะต้องถามประวัติว่า hemoptysis สัมพันธ์กับการมีระดูหรือไม่ (pulmonary endometriosis)
Plan: 1. HIV antibody
2. Sputum for- acid fast stain and modified acid fast stain, Gram
stain, GMS
- culture for aerobic and anaerobic bacteria,
mycobacteria, fungi
3. HRCT chest เพื่อให้เห็นรายละเอียดของรอยโรค
4. อาจต้องทำการผ่าตัดเอา lesion ออกเพื่อ definite diagnosis และเพื่อรักษาด้วย




Posted by : lara , Date : 2014-03-31 , Time : 12:23:49 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 2




   คุณหมอ Lara ตอบถูกแล้วค่ะ

CXR: A nodule was faintly visible in a chest radiograph (A) and magnified view (B) of the left lower lung zone. Note the crescent-shaped radiolucency at the upper part of the nodule.

รูป 2 Chest CT scan
(A) A chest CT scan revealed a 2-cm “ball-in-hole” nodule with surrounding ground-glass opacity at the left lower lobe. (B) A typical “air-crescent” sign was visible in the coronal reconstructed CT image.

Contrast-enhanced computed tomography (CT) of her chest confirmed a small cavitary nodule in the left lower lobe, with a radiolucent crescent. Ground-glass opacity surrounded the nodule, which was compatible with a typical “halo sign” (รูป 2). No mediastinal or hilar lymphadenopathy or pulmonary embolism was noted.

Bronchoscopy did not reveal any active bleeding or endobronchial lesions.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-01 , Time : 10:06:19 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 3


   hemoptysis มีสาเหตุหลายอย่าง คือ infectious, inflammatory, neoplasmic, vascular, และtraumatic. ประวัติและการตรวจร่างกายอาจช่วยในการวินิจฉัย เช่น catamenial hemoptysis มักเกิดขึ้นขณะที่ผู้ป่วยมีประจำเดือน. การมี rhinitis หรือ perforated nasal septum ในผู้ป่วยที่มี hemoptysis ทำให้นึกถึง Wegener granulomatosis.

ความผิดปกติที่พบใน image ก็มีความสำคัญ. halo of ground-glass attenuation หรือ “halo sign,” มักสัมพันธ์กับ hemorrhagic lesion. ขึ้นอยู่กับ clinical setting, halo sign อาจเป็น early evidence ของ pulmonary aspergillosis. ที่พบน้อย halo sign อาจเป็นผลของ tumor cell infiltration, เช่นที่พบใน bronchioloalveolar carcinoma.
“air-crescent sign” มีลักษณะเป็น rounded mass capped by a crescent-shaped collection of air. “air-crescent sign” พบบ่อยที่สุดว่าสัมพันธ์กับ infectious process เช่น pulmonary aspergillosis ซึ่งเป็น opportunistic infection ที่รุนแรงจนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ โดยพบใน immunocompromised hosts. พบ aspergillosis ได้น้อยใน immunocompetent individuals แม้ว่า Aspergillus จะสามารถเติบโตได้อย่าง saprophyte จากการหายใจเอา spore เข้าไป.

ในรายนี้ ผู้ป่วยไม่ได้เป็น immunocompromised จากโรคเลือด การปลูกถ่ายอวัยวะ หรือการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน. การตรวจเสมหะไม่พบลักษณะของ mold infection, และ serum test สำหรับ Aspergillus antigen ก็ได้ผลลบ. ดังนั้นจึงต้องนึกถึง chronic infection อื่นๆ หรือinflammatory processes.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-01 , Time : 10:07:21 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 4


   Cavitary neoplasm, tuberculosis, hydatid cyst (alveolar echinococcosis) หรือ bacterial lung abscess อาจทำให้เกิดเป็น air-crescent sign ได้. แม้ว่า pulmonary tuberculosis จะพบน้อยที่ปอดส่วนล่าง แต่ก็ยังตัดทิ้งไม่ได้. Acid-fast stain ของเสมหะและ bronchial washing specimens ได้ผลลบ.

ระหว่างที่อยู่รพ. ผู้ป่วยยังไอเป็นเลือด จึงได้ส่งผู้ป่วยไปทำการผ่าตัดเอา cavitary lesion ออก. ผู้ป่วยได้รับการทำ video-assisted thoracoscopic surgery with wedge resection of the nodule. ศัลยแพทย์ได้พบ“ball-in-hole” tumor ขนาด 2 × 2 ซม. ที่ left lower lobe และได้ตัดก้อนนี้ออก.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-01 , Time : 10:08:15 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 5


   Histopathologic analysis ของก้อนที่ตัดออกมาพบ mycetoma-like granules in a space with focal bronchial lining epithelium surrounded by chronically inflamed tissue. The bronchioles near the cystic lesion were dilated, and the arteries were tortuous. Gomori methenamine silver stain and Gram stain revealed that the granules were composed of filamentous gram-positive bacilli with Splendore-Hoeppli material in the periphery.

การวินิจฉัยคืออะไร


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-01 , Time : 10:09:33 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 6


   Dignosis: Pulmonary actinomycosis
Differential diagnosis : pulmonary nocardiosis ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2014-04-01 , Time : 14:23:25 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 7


   คุณหมอ Lara ตอบถูกแล้วค่ะ

การตรวจพบนี้เข้าได้กับ pulmonary actinomycosis.
การเพาะเชื้อ surgical specimen ขึ้น Actinomyces israelii, ยืนยันการวินิจฉัย actinomycosis.

Hemoptysis เป็นอาการนำใน 31% ของผู้ป่วย thoracic actinomycosis ซึ่งเป็น chronic granulomatous infection ที่เกิดจาก filamentous, branching Gram-positive bacteria ของ genus Actinomyces. เนื่องจากพบ actinomycosis ได้ทั้งในคนที่แข็งแรงดีและคนที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี actinomycosis จึงไม่ถูกจัดเป็น opportunistic infection. Actinomyces species มี virulence ที่ต่ำ และถูกจัดเป็น normal commensal flora ของ oropharynx, intestines และfemale genital tract. อย่างไรก็ตาม 3 classic manifestation ของ actinomycosis คือ cervicofacial, thoracic และ abdominopelvic. Thoracic actinomycosis อาจมาด้วย bronchopulmonary disease และลุกลามไปสู่ pleura และ chest wall. Poor oral hygiene และ aspiration ของ oropharyngeal หรือ gastrointestinal secretions เข้าสู่ respiratory tract เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของ pulmonary actinomycosis. Massive hemoptysis พบได้น้อย แต่ก็มีรายงาน life-threatening cases ของ pulmonary actinomycosis.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-02 , Time : 09:43:33 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 8


   การวินิจฉัย pulmonary actinomycosis ยังคงเป็นสิ่งที่ท้าทายของแพทย์. เนื่องจากการเพาะเชื้อ Actinomyces ทำได้ยาก การวินิจฉัยจึงมักได้จากการตรวจทาง histopathology. Pulmonary actinomycosis มีลักษณะคล้ายโรคหลายโรคได้ใน thoracic images และแพทย์อาจไม่ได้นึกถึงโรคนี้ก่อนการผ่าตัด. CXR ใน pulmonary actinomycosis อาจแสดงลักษณะเป็น mass, infiltrates, abscess, หรือ chest wall lesion. แพทย์มักไม่ได้ให้ empiric antibiotic เพราะคิดว่าเป็น malignancy และการวินิจฉัยที่แน่นอนมักทำได้ยากถ้าไม่ได้ทำการผ่าตัด..

Posted by : cpantip , Date : 2014-04-02 , Time : 09:45:23 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 9


   เมื่อผู้ป่วยมี hemoptysis แพทย์ต้องหาก่อนว่า source of bleeding เป็นที่ปอด ไม่ใช้ที่ nasopharynx หรือ gastrointestinal tract และต้องตรวจว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติของ coagulation หรือไม่.

Management ของ hemoptysis ขึน้อยู่กับตำแหน่งที่มีเลือดออกที่แน่ชัด. Bronchoscopy และangiography, เป็นวิธีการตรวจที่เหมาะสมทำให้สามารถทำ therapeutic intervention. Bronchoscopy ทำให้มองเห็น endobronchial lesions และสามารถทำ suction blood ใน major airway. อย่างไรก็ตาม ใน setting ของ massive hemoptysis, bronchoscopy จะเห็นได้ไม่ชัด. ในกรณีนี้ bronchial artery catheterization มีประโยชน์ในการ identify bleeding arteries ทำให้สามาถทำ embolization ของ feeding vessels. ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้ของ bronchial artery embolization คือ vascular injury, chest pain, pyrexia, systemic embolization และ paraparesis เนื่องจาก spinal artery embolization. ในอนาคต การพัฒนา more selective catheterization และ embolization techniques จะลดความเสี่ยงต่างๆ ลงได้อีก.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-02 , Time : 10:18:11 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 10


   ใน case series ที่รายงานโดย Endo et al ผู้ป่วย 5 จาก 13 รายที่มี pulmonary actinomycosis ต้องทำ surgical intervention เพราะมี recurrent หรือ lethal hemoptysis. อย่างไรก็ตาม recurrent hemoptysis พบได้ใน pulmonary actinomycosis พอสมควร และไม่สามารถตัด malignancy ได้. ดังนั้น การผ่าตัดจึ้งมีบทบาทที่สำคัญมากในการวินิจฉัยในกรณีที่มี hemorrhaging lesion ที่ไม่รู้สาเหตุ.

หลังจากการตัดเอา “ball-in-hole” tumor ออกไปเกือบหมด ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดใดๆ และไม่มี hemoptysis อีกเลย. ผู้ป่วยได้รับยา amoxicillin/clavunate ไปนาน 6 สัปดาห์. จากการติดตามนาน 6 เดือน ผู้ป่วยไม่มีอาการไอเป็นเลือดอีกเลย.

Reference: Hsu N-C, et al. Halos and crescents. AJM 2009;122.: 738-40.


Posted by : cpantip , Date : 2014-04-02 , Time : 10:22:06 , From IP : 172.29.3.141

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น