ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

A 39-YOM (IVDU) had left shoulder pain and abdominal pain.


   ชายอายุ 39 ปี มาที่แผนกฉุกเฉินเนื่องจากปวดที่ไหล่ซ้ายและปวดท้องโดยไม่มีประวัติ trauma ผู้ป่วยมีประวัติติดยาเสพติดโดยฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ติดสุรา และมี deep vein thrombosis หลายครั้ง. เช้าวันที่มารพ. ผู้ป่วยฉีด heroin และ cocaine ผสมกัน เข้าที่ขาหนีบ.
การตรวจร่างกายแรกรับที่แผนกฉุกเฉิน ไม่พบความผิดปกติใดๆ. CXR และ film left shoulder และ blood tests อยู่ในเกณฑ์ปกติ.
สองชั่วโมงต่อมา ผู้ป่วยเป็นลมขณะกำลังลุกจากเตียง.
ผู้ป่วย hypotensive, และมี hemoglobin level ตกลงไป 3 g/dL (จาก 13.5 g/dL เมื่อแรกรับ) โดยไม่มีเลือดออกให้เห็นชัดเจน.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2014-03-19 , Time : 10:55:15 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 1


   ชายอายุ 39 ปี มีปัญหา
1. left shoulder pain and abdominal pain--> hypotension and hemoglobin drop
2. IVDU (Heroin+cocaine)

Problem 1 น่่าจะเป็น hemorrhagic shock มากที่สุด
Plan
1. Rx hemorrhagic shock
- แทง IV ด้วยเข็มขนาดใหญ่ 2 ที่ แล้วให้ NSS free flow จน BP ขึ้น
-ขอเลือด 4 unit ได้แล้วรีบให้ด่วน
-CBC ดู platelet
2. หา site of bleeding
-จากประวัติ มี left shoulder pain+ abdominal pain น่าจะคิดว่าผป.มีอะไร irritate ที่ diaphragm ซึ่งอาจเป็น hemoperitoneum จาก ruptured hepatoma หรืิอ ruptured spleen
- PR for melema and bleeding per rectum--> GI bleeding
- Ultrasound abdomen for ruptured hepatoma หรืิอ ruptured spleen
3. consult ศัลยกรรม





Posted by : June10 , Date : 2014-03-20 , Time : 15:23:02 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 2




   คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

แพทย์ได้ทำ bedside echocardiography ผลปกติ.
Ultrasonography of the abdomen พบ a splenic length 12.5 ซม., โดยมี hypoechogenic texture และมี evidence ของ ascites ใน upper abdomen และ pelvis.
Emergency esophagogastroduodenoscopy หลังให้ packed red blood cell 3 units พบเพียง mild gastritis and duodenitis.
Urgent computed tomographic scan of the abdomen : a large intrasplenic and perisplenic hematoma ( รูป i , arrow) and hemoperitonium.


Posted by : cpantip , Date : 2014-03-23 , Time : 13:41:53 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 3


   ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด emergency exploratory laparotomy ซึ่งพบ splenic hematoma ขนาดใหญ่ร่วมกับ active bleeding จาก splenic parenchyma. แพทย์ได้ทำ splenectomy และเอาเลือด 3000 มล.ออกจากช่องท้อง. ไม่พบความผิดปกติอื่นๆ ในช่องท้อง. Histology ของม้ามที่ตัดออกไปไม่พบ organic pathology ใดๆ. ผู้ป่วยหายดีและได้รับการส่งต่อไป de-addiction center อีก 1 สัปดาห์ต่อมา.

Posted by : cpantip , Date : 2014-03-23 , Time : 13:44:01 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 4


   ม้ามมี reserve เลือดปริมาณ 500 มล. และได้รับเลือด 5% ของ cardiac output. เนื่องจากลักษณะของม้ามและการมีเลือดมาเลี้ยงมาก เมื่อเกิดมี injury ต่อม้าม จึงทำให้มีเลือดออกได้มากและเกิด extensive intraperitoneal hemorrhage ได้. ม้ามเป็นอวัยวะที่เกิด damage ได้มากที่สุดเมื่อมี blunt abdominal trauma, และผู้ป่วยมักมาด้วยอาการปวดท้องและมีhemorrhagic shock.

Atraumatic splenic rupture พบได้น้อยและมักได้รับการโทษว่าเป็น pathological rupture. ถ้าเปรียบเทียบกัน สาเหตุที่พบได้น้อยของ atraumatic splenic rupture คือการติดเชื้อไวรัสและการติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น infectious mononucleosis และ streptococcal pneumonia และยังเกิดจาก primary hematological malignancy, metastatic malignancies, และ vascular disorders. มีเพีบง 7% ของผู้ป่วยที่มี atraumatic splenic rupture ที่เป็น idiopathic ใน systematic review ของ atraumatic splenic rupture ซึ่งรวบรวมผู้ป่วยทั้งหมด 845 ราย. การวินิจฉัยให้ทันการของ atraumatic splenic rupture มีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะอัตราตายที่รายงานสูงถึง 12.2%. ยังไม่มีรายงาน intravenous drug abuse เป็น direct cause ของ splenic rupture ก่อนหน้านี้.



Posted by : cpantip , Date : 2014-03-23 , Time : 14:15:16 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 5


   ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดของ intravenous drug abuse ยังไม่เป็นที่รู้กันดี. ทั้งcardiovascular และ cerebrovascular complications พบได้บ่อยทั้งในผู้ที่ใช้ cocaine และheroin. ยาทั้งสองชนิดนี้กระตุ้น sympathetic nervous system โดยยับยั้ง catecholamine reuptake ที่ nerve terminals, กระตุ้น central sympathetic outflow, และเพิ่มความไวของ adrenergic nerve endings ต่อ norepinephrine. Acute vascular events เช่น stroke และmyocardial infarction พบได้ไม่ยากใน illicit drug users และ prevalence ของทั้ง hemorrhagic และ ischemic strokes ใน drug addicts อยู่ในเกณฑ์สูง.

Sudden sympathetic surge ซึ่งเป็นผลของการฉีด cocaine และ heroin เข้าหลอดเลือดดำสามารถทำให้เกิด vascular rupture และ hemorrhage. การมี high blood flow และ poor connective tissue support ของ splenic vasculature ทำให้เสี่ยงต่อการมีเลือดออกได้ง่าย. การฉีดยาเสพติดในวันที่เกิดเรื่องอาจเป็นปัจจัยเร่งให้เกิด splenic hemorrhage ในผู้ป่วยรายนี้.

Reference: Carlin F, et al. Spontaneous splenic rupture in an intravenous drug abuser. AJM 2014;127: e7-e8.


Posted by : cpantip , Date : 2014-03-23 , Time : 14:16:24 , From IP : 172.29.3.141

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น