ความคิดเห็นทั้งหมด : 2

A 6-YOB with Ewing sarcoma had generalised skin rash, fever and red eyes.




   เด็กชายอายุ 6 ปีซึ่งเป็นโรค Ewing sarcoma มาพบแพทย์ด้วยเรื่องมีผื่นทั้งตัว ไข้ต่ำๆและมีตาแดงทั้ง 2 ข้าง. ผู้ป่วยคันที่ฝ่ามือและฝ่าเท้าทั้งสองข้างก่อนมีผื่น. ผู้ป่วยได้รับ chemotherapy (vincristine, doxorubicin และ cyclophosphamide) และได้รับเลือด 1 สัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการ.
PE: purplish discoloration of both palms and soles in a glove and socks pattern ( รูป A–C ). Lesions resembled petechiae over the trunk, hands and feet, and face. Oral mucosa was erythematous with the rash including both pinnae ( รูป D).

CBC: Hb 11.5 g/dL, WBC 500/cu mm, and platelet count 20,000/cu mm.

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2014-03-06 , Time : 11:22:18 , From IP : 172.29.3.232

ความคิดเห็นที่ : 1


   ปัญหาของผู้ป่วยรายนี้
1. เด็กชายอายุ 6 ปีเป็นโรค Ewing sarcoma
2. ผื่นทั้งตัว ไข้ต่ำๆและมีตาแดงทั้ง 2 ข้าง. มีผื่น purplish discoloration of both palms and soles in a glove and socks pattern หลัง ได้รับ chemotherapy (vincristine, doxorubicin และ cyclophosphamide) และได้รับเลือด 1 สัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการ.
3. Bicytopenia (WBC 500/cu mm, and platelet count 20,000/cu mm)

ลักษณะของ skin elsion ในผู้ป่วยรายนี้ เข้ากับ Papular-purpuric "gloves and socks" syndrome (PPGSS), ซึ่งเป็น acute dermatosis ที่มีลักษณะจำเพาะเป็น papular-purpuric edematous rash ในลักษณะ 'gloves and socks' distribution ซึ่งมักจะเป็นร่วมกับไข้ อ่อนเพลีย และ ต่อมน้ำเหลืองโต. สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ PPGSS คือ parvovirus B19 (B19V) แต่ เชื้อไวรัสอื่นๆ และยา เช่น trimethoprim/sulfametaxole หรือยาเคมีบำบัด อาจเกี่ยวข้อง.

เรื่องด่วนของผู้ป่วยรายนี้คือ febrile neutropenia และ thrombocytopenia
1. take hemoculture แล้วเริ่มให้ broad spectrum antibiotic
2. เรื่อง platelet ต่ำ ตรวจดูว่าผู้ป่วยมีเลือดออกที่ไหน จำเป็นจะต้องได้รับ platelet หรือไม่

Posted by : June10 , Date : 2014-03-17 , Time : 10:35:51 , From IP : 172.29.3.141

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ June10 ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

Dx: Papular purpuric gloves and socks syndrome

ลักษณะของผื่นที่เป็น glove and socks distribution ทำให้สามารถให้การวินิจฉัยได้ว่าเป็น papular purpuric gloves and socks syndrome (PPGSS) ที่สัมพันธ์กับ parvoviral infection. Parvovirus serology ของผู้ป่วยแสดง immunoglobulin M positivity. Skin biopsy พบ lymphocytic perivascular infiltrate with red-blood-cell extravasation.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาตั้งแต่แรกด้วยยาปฏิชีวนะ (cefoperazone–sulbactam และ amikacin, ตาม per unit guidelines for febrile neutropenia) และแพทย์ได้หยุดยา 2 วันต่อมา เพราะว่าไข้ลงและการเพาะเชื้อจากเลือดได้ผลลบ. ผื่นหายไปพร้อมมีผิวหนังหลุดลอกใน 2 สัปดาห์ต่อมา. CBC กลับเป็นปกติที่ 1 สัปดาห์.

ในเด็กที่มี parvovirus B19 infection มักมาด้วย erythema infectiosum. แม้ว่าจะพบน้อย ผู้ป่วยโรคนี้อาจมาด้วย PPGSS, ซึ่งเป็น acute self-limited dermatosis ซึ่งแสดงมีอาการจำเพาะคือ fever, acral pruritus, edema, petechiae และ oral lesions. ลักษณะที่เด่นคือ symmetric erythema ของมือและเท้า โดยมีขอบเขตที่ชัดเจนที่ข้อมือและข้อเท้า. สาเหตุอื่นๆ ของ PPGSS คือ cytomegalovirus, Coxsackie virus, และ measles virus. โรคนี้หายได้เองเป็นส่วนใหญ่และมีการพยากรณ์โรคดี.

Febrile neutropenia เป็น oncological emergency อย่างหนึ่งที่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะทันที. การจดจำ classic manifestation นี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน immunocompromised host มีความสำคัญเพราะทำให้สามารถหลีกเลี่ยงการให้ยาปฏิชีวนะอย่าง aggressive ได้. ที่แตกต่างจาก erythema infectiosum, ผู้ป่วยที่มี PPGSS สามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้และจะต้องแยกตัวผู้ป่วย. นอกจากนี้ เด็กที่ภูมิต้านทานไม่ดีต้องได้รับการติดตามว่าจะมี red-cell aplasia ซึ่งเป็น manifestation ของ persistent parvovirus infection.

ผู้ป่วยรายนี้สบายดีตั้งแต่เริ่มป่วย และต่อมาได้รับ chemotherapy จนครบ.

Reference: Rajendran A, et al. Fever and rash in an immunocompromised child. Lancet Infectious Diseases 2014;;14: 256.


Posted by : cpantip , Date : 2014-03-18 , Time : 10:21:13 , From IP : 172.29.3.141

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น