ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

ชายอายุ 40 ปี ความจำระยะสั้นไม่ดีมา 6 เดือน


   ชายอายุ 40 ปีมาพบแพทย์เรื่องความจำระยะสั้นไม่ดีมา 6 เดือน

ครอบครัวผู้ป่วยสังเกตว่าผู้ป่วยมีความจำระยะสั้นไม่ดี โดยยังจำเรื่องเก่าๆ ได้ดี ความจำไม่ดีนี้เป็นมากขึ้นเรื่อยๆ จนเห็นชัดเจนในเดือนนี้. ญาติสังเกตว่าผู้ป่วยไม่มีความเปลี่ยนแปลงในอารมณ์หรือบุคลิกภาพ และไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆ. ญาติพยายามชักชวนให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์.

10 กว่าปีก่อน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อ HIV. ผู้ป่วยกินยา ARV หลายชนิดและสามารถคุมการติดเชื้อ HIV ได้ดี แต่ผู้ป่วยหยุดยาเองมาประมาณ 1 ปี. ไม่ทราบค่า CD4 cell count ของผู้ป่วย. ผู้ป่วยไม่เคยมี opportunistic infection ใดๆ ไม่เคยนอนโรงพยาบาล ไม่ได้กินยาใดๆ ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มเหล้า ไม่ได้ติดยาเสพติดเข้าหลอดเลือดดำ. ในช่วงหนึ่งปีนี้ ผู้ป่วยเคยใช้ยาอี [3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA or Ecstasy)] โดยใช้ครั้งสุดท้ายเมื่อ 1 ปีก่อน. ผู้ป่วยเคยมีเพศสัมพันธ์กับผู้ชายหลายคน โดยบางครั้งก็ไม่ได้ใช้ถุงยาง แต่ก้ไม่ได้มีเพศสัมพันธ์มานานกว่า 1 ปี. ปัจจุบัน ผู้ป่วยไม่ได้ทำงาน และอยู่กับครอบครัว แต่ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยอยู่คนเดียว และทำงานเกี่ยวกับไฟแนนซ์. ผู้ป่วยเลิกทำงานมา 3 ปี.

PE: The patient was alert and very conversational, with appropriate affect, but he had trouble remembering the reason for his visit and repeatedly introduced himself to the examiner. His vital signs and cardiac, chest, and abdominal exams were normal. Some facial lipoatrophy was evident, and he had a faint blanching erythema and xerosis of his palms. He had no peripheral edema, and his joints were normal. His neck was supple, and his optic fundi and cranial nerves were normal, as were his gait, deep tendon reflexes, sensation, and proprioception. He was oriented to person, place, and time, and he scored 24/30 on the mini-mental status examination, with complete lack of immediate and delayed recall.

1. การวินิจฉัยโรคคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2014-02-26 , Time : 15:53:25 , From IP : 172.29.3.164


ความคิดเห็นที่ : 1


   Pertinent data
1. Impaired recent memory 6 months.
2. HIV infection Dx 10+ yrs. On ART and quit 1 yr.
3. Used 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA or Ecstasy) until 1 year ago.
4. MSM, unsafe sex, until 1 years ago.
5. PE: a faint blanching erythema and xerosis of his palms

การวินิจฉัย 1. จาก 1+2+4+5 นึกถึง CNS infection ที่เป็น STD คิดถึง neurosyphilis มากที่สุดค่ะ (เพราะผู้ป่วยมี lesion ที่ฝ่ามือทั้งสองข้างด้วยค่ะ)
2. เรื่อง HIV infection ที่ผู้ป่วยหยุดรักษาไปเองนาน 1 ปีแล้ว ไม่ทราบ staging จากประวัติและการตรวจร่างกาย ต้องดูผล CD4 อาการหลงลืม+HIV infection คิดว่าอาจเป็น AIDS dementia ได้ แต่อาการของผู้ป่วยไม่เหมือน dementia
Plan: CBC, CD4+ cell count,
VDRL
FBS, BUN, Cr, electrolytes, SGOT, SGPT, ALP
CT brain อาจต้องทำ LP ค่ะ


Posted by : June10 , Date : 2014-02-27 , Time : 11:02:07 , From IP : 172.29.3.232

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

Lab:
-Complete blood count + complete chemistry panel : normal, including a serum glucose level of 113 mg/dL.
-CD4 cell count 74 cells/μL, HIV viral load 94,000 copies/mL.
- Serum cryptococcal antigen test :negative.


Posted by : cpantip , Date : 2014-02-27 , Time : 15:19:09 , From IP : 172.29.3.232

ความคิดเห็นที่ : 3


   คุณหมอ June10 ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

Lab:
-Complete blood count + complete chemistry panel : normal, including a serum glucose level of 113 mg/dL.
- CD4 cell count 74 cells/μL, HIV viral load 94,000 copies/mL.
- Serum cryptococcal antigen test :negative.
- Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain with and without gadolinium : abnormal signal intensity on T2 and fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) images of the bilateral mesial temporal and anterior temporal lobes (รูป A), suggesting possible herpes simplex encephalitis.
-CSF analysis : normal opening pressure, 2 nucleated cells per high-power field, and protein and glucose levels of 86 and 68 mg/dL, respectively. Gram stain of CSF: negative for bacteria. India ink preparation and CSF cryptococcal antigen test : negative.
-Serum rapid plasma reagin (RPR) : reactive at a titer of 1:512;
-Serum fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-ABS) test: positive
-CSF venereal disease research laboratory (VDRL) test : reactive at a titer of 1:4.
-Other viral cerebrospinal fluid studies, including polymerase chain-reaction testing for herpes simplex virus and enteroviruses: negative.

การวินิจฉัย: neurosyphilis


Posted by : cpantip , Date : 2014-02-27 , Time : 15:47:36 , From IP : 172.29.3.232

ความคิดเห็นที่ : 4


   การวินิจฉัยแยกโรคของรอยโรคที่สมองในผู้ป่วย AIDS มีหลายโรค ซึ่งรวมถึง opportunistic diseases เช่น toxoplasmosis, progressive multifocal leukoencephalopathy, และ primary central nervous system lymphoma, และโรคติดเชื้อที่พบบ่อย เช่น tuberculosis, cytomegalovirus และ syphilis. Treponema pallidum ซึ่งเป็นสาเหตุของ syphilis สามารถ invade CNS และทำให้เกิดอาการทางระบบประสาททั้งใน early และ late stages ของโรค.



Posted by : cpantip , Date : 2014-02-27 , Time : 15:58:27 , From IP : 172.29.3.232

ความคิดเห็นที่ : 5


   Early involvement ของ CNS ใน secondary syphilis พบได้บ่อย. ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการของ meningovascular involvement. Aseptic meningitis หรือ infectious arteritis ทำให้เกิด ischemia เป้นอาการนำที่พบบ่อยที่สุด แม้ว่าผู้ป่วยจำนวนมากยังคงไม่มีอาการทางระบบประสาท. ที่แตกต่างกันคือ late involvement ของ CNS ผู้ป่วยมาด้วย parenchymatous neurosyphilis ซึ่งเป็นผลจากการทำลาย neural cells โดยตรงและทำให้เกิดอาการทางคลินิกของ dementing syndrome of general paresis หรือ sensory disturbances of tabes dorsalis. ในรูปแบบดั้งเดิม (classic) ใน syphilis ที่ไม่ได้รับการรักษา meningovascular phenomena ปรากฎเป็นอย่างแรก ตามมาด้วย general paresis และสุดท้ายเป็น tabes dorsalis. แต่ผู้ป่วย neurosyphilis จำนวนมากแสดง clinical และ pathological disturbances ที่เข้าได้กับทั้ง early และ late syndromes โดยปรากฎการณ์นี้รุนแรงขึ้นจากการมี co-infection กับ HIV. ผู้ป่วยรายนี้มี serum RPR titer สูง และมี palmar rash เข้ากับ neurosyphilis ที่แสดงลักษณะของ early during the secondary stage ของ syphilis แต่ clinical และ radiographic evidence ของ cortical involvement เข้ากับ parenchymatous phenomenon ซึ่งเป็นลักษณะของ late disease.


Posted by : cpantip , Date : 2014-02-27 , Time : 16:01:10 , From IP : 172.29.3.232

ความคิดเห็นที่ : 6


   ผลของ HIV ต่อ neurosyphilis มีหลายรูปแบบ. แม้ว่าการติดเชื้อ HIV สัมพันธ์กับ neurosyphilis, ความสัมพันธ์นี้อาจเป็นผลของ detection bias เช่น aggressive diagnostic guidelines แนะนำให้ทำ lumbar puncture ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่เป็น syphilis. อาการนำของ neurosyphilis ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIVที่พบบ่อยมากคือ uveitis, altered cognition, weakness และ headaches, แต่หนึ่งในสามของผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ. ในผู้ติดเชื้อ HIV neurosyphilis ปรากฎอาการเร็วขึ้นใน early syphilis ซึ่งแตกต่างจากใน preantibiotic era ซึ่งการบรรยายถึง neurosyphilis เป็นแบบ late disease presentation.

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-28 , Time : 14:37:36 , From IP : 172.29.3.232

ความคิดเห็นที่ : 7


   ขออนุญาตถามค่ะ
ทำไมถึงส่ง VDRL กับ FTA ABS พร้อมกันคะ
ในทางpractical เราเลือก FTA ABS ตัวเดียวรึป่าวคะ


Posted by : E4V5M6 , Date : 2014-02-28 , Time : 21:35:46 , From IP : 115.67.2.144

ความคิดเห็นที่ : 8


   เป็นคำถามที่ดีมากค่ะ
• เนื่องจากเราไม่สามารถเพาะเชื้อ T. pallidum การวินิจฉัยจึงต้องอาศัย serological test ทั้ง nontreponemal (VDRL, RPR) และ treponemal antibody tests {Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS), Microhemagglutination test for antibodies to Treponema pallidum (MHA-TP), Treponema pallidum particle agglutination assay (TP-PA), Treponema pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA)]
• False positive nontreponemal tests พบได้ใน pregnancy, intravenous drug use, tuberculosis, rickettsial infection, non-syphilis treponemal infection, และendocarditis. ดังนั้นเมื่อมี reactive nontreponemal test ก็ต้อง confirm ด้วย specific treponemal test เพื่อการแปลผลที่ถูกต้อง.
• Specific treponemal tests จะคง reactive อยู่เป็นเวลานานๆ หลายๆปี จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา แต่ใช้สำหรับการยืนยันการวินิจฉัยเท่านั้น.
ปัจจุบันห้อง lab หลายแห่ง screen ด้วย treponemal-specific ELISA tests และ nontreponemal tests ซึ่งออกผลเป็น titer (เช่น 1:8). โดยทั่วไปแล้วtiter ของ nontreponemal tests บ่งบอกถึง activity of disease.
การติดตามผลการรักษา syphilis ทำได้โดยตามดูว่า titer ของ nontreponemal tests ลดลงจนหายไปหรือไม่


Posted by : cpantip , Date : 2014-03-01 , Time : 15:13:36 , From IP : 172.29.3.232

ความคิดเห็นที่ : 9


   Management

Penicillin ยังคงเป็นยาหลักสำหรับการรักษา neurosyphilis. ผู้ป่วยได้รับ intravenous aqueous crystalline penicillin G ขนาด 4 ล้านหน่วย ทุก 4 h. ในวันที่ 2 ของ penicillin therapy, palmar erythema และ xerosis ดีขึ้น แต่ short-term amnesia ยังคงมีอยู่ และเขาจำไม่ได้ว่ามาโรงพยาบาลเพราะอะไร มาอยู่รพ.อย่างไร และการวินิจฉัยคืออะไร. เขาได้รับ continuous infusion of penicillin จนครบ 14 วันล้วได้กลับบ้าน. หลังจากนั้น ผู้ป่วยได้รับยา antiretroviral ทำให้กด viral load ได้ และ CD4 cell count เพิ่มสูงขึ้น. 3 เดือนต่อมา short-term memory ของผู้ป่วยกลับเป็นปกติ แต่ผู้ป่วยจำเหตุการณ์ในช่วง 6 เดือนก่อนการรักษาไม่ได้เลย. การติดตาม MRI scan ของสมองในช่วงหลังพบว่าความผิดปกติหายไปเกือบหมด.

การติดตามที่ 1 ปีต่อมา cognitive functionของผู้ป่วยกลับเป็นปกติ และเขามีแรงบันดาลใจใหม่ในการเล่นเปียโน.

Reference: Taylor SM, etal. Thanks for the memories. AJM 2009;122:827-9.


Posted by : cpantip , Date : 2014-03-01 , Time : 15:18:50 , From IP : 172.29.3.232

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น