ความคิดเห็นทั้งหมด : 13

A 27 YOM post renal transplant had headache, vomiting, photophobia for 2 days.

ชายอายุ 27 ปวดหัวที่ท้ายทอย ปวดต้นคอ อาเจียน ตาสู้แสงไม่ได้ และตามัวลงมา
2 วัน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย end stage renal disease จาก focal segmental glomerulosclerosis ได้ทำ regular hemodialysis นาน 4 ปี ต่อมาได้รับการปลูกถ่ายไตของ donor ที่เสียชีวิตแล้วและมี 4 HLA antigen mismatch standard criteria. Induction ประกอบด้วย anti-thymocyte globulin และ methylprednisolone โดยมี immediate graft function หลัง cold ischemia นาน 8 ชั่วโมง. ผู้ป่วยได้กลับบ้านโดยได้รับยา tacrolimus, mycophenolateและ prednisolone with โดยมี serum creatinine 102 μmol/L. สองเดือนต่อมา ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากปวดหัวที่ท้ายทอย ปวดต้นคอ อาเจียน ตาสู้แสงไม่ได้ และตามัวลง. ผู้ป่วยไม่มีชัก. ผู้ป่วยปวดท้องทั่วไปและถ่ายเหลววันละ 2-3 ครั้งด้วย.
On examination, he was afebrile with normal vital signs. No stiff neck nor Kernig sign was found.

1. การวินิจฉัยที่น่าเป็นคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2014-02-10 , Time : 15:28:11 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 1

1. ผู้ป่วย renal transplant ใช้ยา immunosuppressive drug (tacrolimus, mycophenolateและ prednisolone)
2. มีปวดหัวที่ท้ายทอย ปวดต้นคอ อาเจียน ตาสู้แสงไม่ได้ และตามัวลงมา 2 วัน
คิดถึง secondary headache ผป. มีอาการของ meningeal irritation ถึงแม้ไม่มีไข้และตรวจร่างกายไม่มี stiff ืneck และ Kernig sign ก้ยังคิดถึง acute meningitis จาก bacteria มากที่สุดค่ะ
W/U ส่ง CT scan ก่อน ถ้าปกติก็ทำ lumbar puncture ค่ะ ทำ hemoculture ด้วย
CSF: ทำ WBC count, ย้อม gram stain, ส่ง bacterial culture, protein และ sugar (เจาะ blood sugar stat ด้วย) ถ้ามี lymphocyte สุงก็ทำ India ink preparation, ส่ง
cryptococcal antigen และ culture for fungus ค่ะ
ให้ empiric antibiotic เป็น ceftriaxone 2 g IV q 12 hr เพื่อ cover meningitis จาก pneumococci และ meningococci ค่ะ

Posted by : June10 , Date : 2014-02-11 , Time : 15:33:00 , From IP : 172.29.1.164

ความคิดเห็นที่ : 2

คูรหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

A chest x-ray and computed tomography (CT) scan of the brain were unremarkable. A cerebrospinal fluid (CSF) sample was compatible with acute bacterial meningitis (ABM).

CSF culture was positive for Streptococcus bovis.

1. จะให้การรักษาอย่างไร
2. จะต้อง investigate อะไรต่อบ้าง

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-13 , Time : 13:43:14 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 3

Diagnosis: Streptocoocus bovis meningitis
การรักษา PGS/Ampicillin +Gentamicin IV นาน 14 วัน
Investigation ขอทำ echocardiography เพราะต้องหาว่าผู้ป่วยมี infective endocarditis
และ ควรพิจารณาทำ colonoscopy เพราะ S. bovis infection สัมพันธ์กับ colonic lesion

ร

ร

ร

Posted by : June10 , Date : 2014-02-16 , Time : 13:53:51 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 4

คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ

Echocardiography: no vegetations were documented on.

CBC: Total และ differential white cell count อยูในเกณฑ์ปกติ

Blood cultures ทั้งหมดไม่ขึ้นเชื้อ

เนื่องจากการวินิจฉัย ABM แพทย์จึงหยุด mycophenolate และลดขนาดยา tacrolimus. ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะ IV นาน 2 สัปดาห์โดยอาการต่างๆ ดีขึ้น.
ก่อนหน้าผลเพาะเชื้อ CSF ขึ้น S. bovis จะออก ผู้ป่วยได้รับ dexamethasone 10 มก. ทุก 6 ชั่วโมง.

เพราะว่าการติดเชื้อ S. bovis สัมพันธ์กับ colonic cancer ผู้ป่วยได้รับการทำ colonoscopy ซึ่งไม่พบความผิดปกติใดๆ และผู้ป่วยได้รับอนุญาตให้กลับบ้านโดยกินยา tacrolimus, mycophenolate และ prednisolone เหมือนเดิม.

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-18 , Time : 11:09:36 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 5

ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาอีกครั้ง 3 สัปดาห์หลังจาก discharge เนื่องจากมีไข้ ปวดหัว อาเจียนตลอดเวลา และปวดที่คอด้านหลังมา 2 วัน. ผู้ป่วยมีน้ำหนักลดลง 20 กก.ตั้งแต่เริ่มไม่สบาย
ในช่วง 1 เดือนนี้ ผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง อาเจียนบ่อยและถ่ายอุจจาระเหลว.
PE: He was febrile (38.5°C) with tachycardia and pallor with mild signs of meningeal irritation.

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ investigation อะไรบ้าง

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-18 , Time : 11:13:27 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 6

Problems
1. Meningitis
2. ปวดท้อง อาเจียนบ่อยและถ่ายอุจจาระเหลว with volume depletion
3. pallor
4. น้ำหนักลดลง 20 กก.
5. Renal transplant with immunosuppression
สาเหตุของ meningitis น่าจะเป็นเชื้อเดิม ซึ่งอาจรักษาไม่นานพอหรือยังไม่ได้ get rid of source ซึ่งน่าจะเป็นรอยโรคทาง GI tract
ผู้ป่วยได้รับยากด immune ควรนึกถึง Strongyloidiasis ไว้ด้วย
Plan 1 Lumbar puncture ส่ง CSF for culture, cell count, protein and sugar และ ทำ Gram stain
2. Hemoculture และ blood for sugar, BUN, Creatinine, electrolytes
3. Stool exam for parasite และ stool culture
Rx -หลัง LP เริ่มให้ antibiotic เป็น PGS/Ampicillin IV + gentamicin
- IV fluid

Posted by : June10 , Date : 2014-02-19 , Time : 14:37:36 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 7

CT brain scan ไม่พบความผิดปกติใดๆ. MRI : pachymeningeal enhancement but no abscess.
Plain abdominal film : paralytic ileus/sub-acute intestinal obstruction
CSF showed a high neutrophil count,
Blood culture : negative.

แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น recurrence of ABM. ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย intravenous antibiotics และลดยา immunosuppression. วันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยไอและมีเสมหะ การตรวจ chest และ chest x-ray ไม่พบความผิดปกติใดๆ แต่เพาะเชื้อจากเสมหะขึ้น Escherichia coli ซึ่งไวต่อ cephalosporins.

เนื่องจากผู้ป่วยมี weight loss ปวดท้อง และ diarrhea และมี eosinophilia เล็กน้อยใน differential count ทำให้นึกถึง parasitic infestation จึงส่ง stool exam แต่ได้ผลลบสำหรับ ova และ parasites (O+P). แต่เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดท้องคงอยู่และน้ำหนักลด จึงส่งทำ upper GI endoscopy ซึ่งพบว่ามี multiple erosions in D1 and D2.

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-19 , Time : 15:42:21 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 8

ในรูปคือ tissue samples ของ duodenum
พบความผิดปกติอะไร และการวินิจฉัยคืออะไร

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-19 , Time : 15:43:55 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 9

จาก duodenal biopsy พบ section ของพยาธิตัวกลมจำนวนมาก น่าจะเป็น Strongyloides stercoralis มากที่สุดค่ะ

การรักษา ให้ ivermectin+albendazole กินค่ะ

Posted by : June10 , Date : 2014-02-20 , Time : 13:20:42 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 10

คุณหมอ June10 ตอบถูกแล้วค่ะ
รูป Widespread presence of Strongyloides stercoralis worms (black arrows) in a duodenal tissue specimen. Low magnification H&E stain.

intramucosal nematodes นี้เข้าได้กับ Strongyloides stercoralis (Ss) . ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย albendazole(200 mg) 2x2 x10 วัน ซึ่งทำให้อาการปวดท้อง อาเจียนและถ่ายเหลวดีขึ้น. การตรวจอุจจาระซ้ำไม่พบ Ss และ ova+parasites อื่น.. การติดตาม CBC หลังการรักษา พบว่า eosinophil กลับเป็นปกติ. หลัง IV antibiotic ครบ 2 สัปดาห์ แพทย์ก็ให้ immunosuppression ตามเดิม. ผู้ป่วยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 8 กก.ที่ 2 สัปดาห์ต่อมา และน้ำหนักเป็นค่าปกติใน 3 เดือน. การติดตามที่ 36 เดือน ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆและมีหน้าที่ของไตดี.

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-20 , Time : 14:21:55 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 11

Post transplant helminthic infections เป็นภาวะที่พบได้น้อยและพบได้เพียง 2% ของtransplant recipients. Strongyloides stercoralis (Ss) พบในดินที่ปนเปื้อนใน tropical และ subtropical regions ที่ร้อนและชื้นของAfrica, South and East Asia และ South America. Infective larvae จากดินที่ปนเปื้อนเข้าสู่ host venous system โดยไชเข้าทางผิวหนังแล้วไปสู่ปอด จากนั้นก็ถูกกลืนลงไปเติบโตเป็น adult worm อยู่ในลำไส้. ประมาณครึ่งหนึ่งของ immune competent hosts เป็น carrier และที่เหลือมีอาการปวดท้องและมีอาการทางระบบการหายใจ ที่ไม่รุนแรง. Transplant recipients ได้รับ steroids มี cellular immunity ลดลง และมีความเสี่ยงที่จะมี hyperinfection syndrome มากขึ้นเพราะมีการเร่งของ auto-infective cycle, rapid multiplication และ systemic larval dissemination. ผู้ป่วยอาจมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเช่น GI bleeding, bacteremia, meningitis, liver abscesses, pneumonia, และเสียชีวิต.

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-20 , Time : 14:28:29 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 12

ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ Ss มาพบแพทย์ภายใน 1–3 เดือนหลังการปลูกถ่ายไต. การที่มี S. bovis meningitis และ การเพาะเชื้อในเสมหะขึ้น E. coli เกิดจากการมี bacteremia ที่สัมพันธ์กับการที larval migration ผ่านผนังลำไส้ซึ่งสามารถทำให้เกิดอุบัติการณ์ที่สูงของ S. bovis meningitis โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลัง steroid therapy. ความสามารถในการเกิด autoinfection ทำให้ Ss สามารถทำให้เกิดโรคที่รุนแรงใน immunocompromised recipients เกิดเป็น hyperinfection syndrome ซึ่งมี larval proliferation ในอวัยวะต่างๆ คือ ปอด ไต thyroid และสมอง. เนื่องจากอัตราตายใน transplant recipients ซึ่งเกิดมี hyperinfection syndrome สูงมากโดยอาจถึง 85% จึงมีข้อแนะนำว่าถ้าวินิจฉัย donor เป็นโรค strongyloidiasis ก็ต้องตัดจากการเป็น donor. Multisystem involvement ของการติดเชื้อ Ssพบได้ไม่น้อบ ดังในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมี paralytic ileus, E. coli acute tracheobronchitis, S. bovis meningitis, และน้ำหนักลด. การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกของโรคมีความจำเป็น แต่ peripheral eosinophil counts อาจต่ำได้เพราะผู้ป่วยได้รับ steroid และการที่ผู้ป่วยมี diarrhea ก็มักจะคิดว่าเกิดจากยา. การตรวจอุจจาระใหม่ๆ หลายๆครั้งรวมทั้งการทำ agar culture จะช่วยให้พบพยาธิได้ง่ายขึ้น.

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-20 , Time : 14:37:59 , From IP : 172.29.3.164

ความคิดเห็นที่ : 13

สรุป Strongyloidiasis เป็นโรคที่รุนแรงชนิดหนึ่งและต้องการการสงสัยและนึกถึงโรคนี้. เมื่อพบว่าผู้ป่วย transplant recipientมี abdominal symptoms, eosinophilia, pruritis, หรือ asthma ต้องนึกถึงโรคนี้และต้องส่งตรวจอุจจาระใหม่ๆ หลายๆ ครั้ง. ควรเริ่มให้การรักษาเมื่อสงสัยเพราะการรักษาช้าทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ และควรให้ ivermectin. ต้องตรวจอุจจาระซ้ำหลังการรักษาด้วยเพราะ เกิด relapses ได้บ่อย.

Reference: Khan TT, et al. Recurrent Streptococcus bovis meningitis in Strongyloides stercoralis hyperinfection after kidney transplantation: the dilemma in a non-endemic area. Am J Trop Med Hyg 2014 ;90 : 312-4.

Posted by : cpantip , Date : 2014-02-20 , Time : 15:12:50 , From IP : 172.29.3.164

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น