ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

หญิง 72 ปี ซึมลง ปวดกล้ามเนื้อมา 10 วัน.ตามองไม่เห็นทั้งสองข้างขณะเดินทางมารพ.

หญิงอายุ 72 ปี มีประวัติ mitral valve repair และ hypertension ซึ่งได้รับการรักษาอยู่ มารพ.เนื่องจากซึมลง ปวดกล้ามเนื้อ และเบื่ออาหารมา 10 วัน. วันที่มาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการทรุดลง มีไข้และหนาวสั่น. ญาติตามรถพยาบาลมารับผู้ป่วยไปโรงพยาบาล. ระหว่างที่อยู่บนรถพยาบาล ผู้ป่วยบอกว่ามีตามัวทั้งสองข้างโดยไม่มีอาการปวดตาและไม่มีอาการผิดปกติทางตามาก่อน.

PE at emergency department she was febrile, tachycardic, and hypotensive. A soft pansystolic murmur was noted but there were no embolic events. Visual acuity was no light perception in either eye. She had minimal conjunctival injection. The pupils were non-reactive, the red reflexes were absent, and cloudy media obscured views of the fundi.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-25 , Time : 15:17:52 , From IP : 172.29.3.79

ความคิดเห็นที่ : 1

Pertinebt data ของหญิงอายุ 72 ปี
1. มีประวัติ mitral valve repair และ hypertension
2. ซึมลง ปวดกล้ามเนื้อ และเบื่ออาหารมา 10 วัน มี soft pansystolic murmur
3. มีไข้และหนาวสั่น 1 วัน--> hypotension
3. Sudden vision loss Both eyes, minimal conjunctival injection. pupils were non-reactive, the red reflexes were absent, and cloudy media obscured views of the fundi.

-Mitral valve lesion+ไข้ 10 วัน+pansystolic murmur ทำให้นึกถึง IE
ประวัติมีไข้และหนาวสั่น 1 วัน--> hypotension น่าจะเป็น septic shock มากที่สุด ก็ต้องคิดว่าผป.มี acute IE ซึ่งเกิดจากเชื้อที่มี virulence สูง คือ S. aureus, Streptococcus pyogenes, หรือ Streptococcus pneumoniae
-Sudden vision loss Both eyes, minimal conjunctival injection. pupils were non-reactive, the red reflexes were absent, and cloudy media obscured views of the fundi. ประวัติเร็วทำให้นึกถึง central retinal artery occlusion จาก emboli ที่หลุดจาก vegetation แต่ไม่ควรเป็นพร้อมกันทั้งสองตา และ ไม่ควรมี cloudy media obscured views of the fundi ซึ่งน่าจะเป็นจาก vitreous hemorrhage หรือ endophthalmitis มากกว่า

Plan: septic shock:
-Hemoculture 2 ขวด แล้วให้ IV fluid resuscitate และให้ antibiotic
รายนี้จะให้ Co-amoxiclav + gentamicin ซึ่งจะครอบคลุมเชื้อทั้ง 3 ตัวที่กล่าวตอนต้น + enterococci + viridans streptococci +HACEK group
-ปรึกษา cardiologist ทำ echocardiography ดูว่ามี vegetation/ intracardiac abscess
-ปรึกษาจักษูแพทย์ด่วนเรื่อง sudden vision loss Both eyes

Posted by : lara , Date : 2013-12-26 , Time : 10:56:44 , From IP : 172.29.3.51

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ Lara ตอบถูกแล้วค่ะ

ผู้ป่วยได้รับการทำ resuscitation และได้รับ intravenous antibiotics.

ปรึกษาจักษุแพทย์ ได้ทำ Slit lamp examination พบ : keratic precipitates, microcystic corneal oedema, and severe cellular activity in the anterior chamber. The anterior segment inflammation and bilateral cataracts precluded fundal examination. จักษุแพทย์นึกถึง bilateral endogenous endophthalmitis.

vitreal aspirate และ blood cultures ขึ้น Streptococcus agalactiae.

Transoesophageal echocardiogram showed 1.2 × 0.9 cm mitral valve vegetations and 1.9 × 1.3 cm tricuspid valve vegetations.

Contrast-enhanced CT of the brain was normal.

การวินิจฉัย: definite infective endocarditis ด้วย modified Duke criteria (one major, three minor criteria).

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-27 , Time : 10:55:32 , From IP : 172.29.3.79

ความคิดเห็นที่ : 3

ผู้ป่วยมีหนังตาบวมและแดงมากขึ้น มี conjunctival injection, และมี right hypopyon เกิดขึ้น 48 ชั่วโมงต่อมา. ในช่วง 3 สัปดาห์ ผู้ป่วยยังคงมีไข้เป็นพักๆ ทั้งที่ได้ยาปฎิชีวนะที่เหมาะสมทั้งทาง intravenous และ intravitreal route. ทำ echocardiogram ว้ำ พบ stable appearance of the mitral valve but an increase in the size of the tricuspid valve vegetation and severe tricuspid regurgitation.
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด mitral and tricuspid valve replacements. Histology showed mitral and tricuspid valve endocarditis and the mitral valve annuloplasty ring was also affected. Gram stain showed Gram-positive cocci but cultures were sterile.
postoperative course ไม่มีภาวะแทรกซ้อน. การติดตามที่ 6 เดือนต่อมา การมองเห็นของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น.

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-27 , Time : 11:03:53 , From IP : 172.29.3.79

ความคิดเห็นที่ : 4

right hypopyon

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-27 , Time : 11:04:50 , From IP : 172.29.3.79

ความคิดเห็นที่ : 5

Sudden, simultaneous, bilateral visual loss พบได้น้อยและมีการวินิจฉัยแยกโรคอยู่ไม่มาก (ตาราง). ตำแหน่งเดียวที่ visual pathways มาพบกันคือ optic chiasm; ดังนั้น bilateral visual loss จากรอยโรคที่ตำแหน่งอื่นต้องเป็นรอยโรค 2 ข้างและมี pathological change เหมือนกัน.

ในบริบทของ endocarditis, bilateral occipital lobe infarction เกิดขึ้นได้จาก embolus ไปสู่ basilar artery. ในผู้ป่วยรายนี้ sudden visual loss เกิดจาก endophthalmitis. Endophthalmitis เป็น inflammation ซึ่งมักเกิดจากการติดเชื้อ เกิดขึ้นกับ vitreous cavity, retina, และ uvea. Exogenous endophthalmitis ซึ่งพบได้บ่อยกว่า endogenous endophthalmitis เป็นผลของ eye surgery, periocular infections และ trauma. Endogenous endophthalmitis เป็นผลของ hematogeneous dissemination ของ systemic infection, เช่น endocarditis, pneumonia และ soft tissue infections มาสู่ตา.
Staphylococcus aureus และ streptococci เป็นเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด. Fungal endophthalmitis เป็น metastatic complication ของ candidemia ที่สำคัญในผู้ป่วย immunosuppressed.
การวินิจฉัย endogenous endophthalmitis ต้องอาศัยการนึกถึงภาวะนี้อันดับสูง. การวินิจฉัยที่ล่าช้าพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องตามัวและมีเพียงอาการที่ไม่รุนแรงของ systemic infection. Blood cultures จะให้ผลบวกได้มากกว่า vitreous aspirates. การรักษาเน้นที่การรักษา systemic infection ด้วย intravenous antibiotics, โดยอาจให้ร่วมกับ intravitreal antibiotics. อาจต้องทำ vitrectomy หรือ enucleation หลังจากการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล. visual outcome ของ endophthalmitis ไม่ดี คือ 80% ของผู้ป่วยหายโดยมี visual acuity เป็น light perception หรือแย่กว่านั้น.

ต้องนึกถึง endogenous endophthalmitis ไว้ในการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่มาด้วย acute visual loss โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ทราบหรือสงสัยว่าเป็น systemic infection.

Reference: Brownlee WJ, et al. Lancet 2013;382:2038.

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-27 , Time : 11:22:21 , From IP : 172.29.3.79

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น