ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

A 52 YOW had symmetical polyarthritis with rash and tranaminitis.

หญิงอายุ 52 ปีมาพบแพทย์ทั่วไปเนื่องจากปวดและบวมที่ข้อไหล่ ศอก สะโพก เข่าและข้อเท้าทั้งสองข้างร่วมกับขยับลำบากเพราะรู้สึกข้อแข็งๆ. ผู้ป่วยมีอาการปวดลึกๆ ในตาและ มีขี้ตา ทั้งสองตา ร่วมกับปวดหัว และเบื่ออาหารมา 1 สัปดาห์. สองวันก่อน ผู้ป่วยมี maculopapular rash ที่ไม่คันทั่วทั้งตัว. ผู้ป่วยไม่สูบบุหรี่ แต่ดื่มแอลกอฮอล์พอสมควร.
แพทย์ได้ส่งตรวจ baseline blood tests : full blood count, liver and renal function tests, rheumatoid factor, auto-antibodies และ complements, ให้ยาแก้ปวด และส่งต่อผู้ป่วยไปพบ rheumatologist.

ผู้ป่วยไปพบ rheumatologist 2 สัปดาห์ต่อมา.
แพทย์ตรวจพบ: left second and third metacarpophalangeal joints were tender. no evidence of conjunctivitis, rash, or synovitis.

Radiological analyses of her hands and feet : unremarkable.
Investigations ที่ส่งโดยแพทย์ทั่วไป
- liver function tests (alanine aminotransferase 1025 U/L [10–50 U/L]; alkaline phosphatase 177 U/L [40–125 U/L]; gamma glutamyl transferase 224 U/L [5–35 U/L]). Bilirubin ปกติ (11 μmol/L) (3–21 μmol/L). Ferritin (1593 μg/L) (15–200 μg/L), C-reactive protein (25 mg/L) (0–5 mg/L) และ erythrocyte sedimentation rate สูง (39 mm/h) (3–15 mm/h).
-Full blood count, renal function, และ coagulation profile อยู่ในเกณฑ์ปกติ. -Complement C3 สูงขึ้น (1.7 g/L) (0.81–1.57 g/L) แต่ C4 was normal (0.23 g/L) (0.13–0.39 g/L).
-Rheumatoid factor, anti-nuclear/anti-smooth muscle antibodies ตรวจไม่พบ, ตรวจพบ anti-dsDNA (17•5 IU/mL) (0–15 IU/mL), extractable nuclear antigen, anti-mitochondrial antibody (187•1 IU/mL), และ anti-Ro (SS-A) antibody (68•7 U/mL).
- Hepatitis B surface antigen และ hepatitis B core total antibody : ตรวจไม่พบ.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-12-12 , Time : 10:39:24 , From IP : 172.29.3.34

ความคิดเห็นที่ : 1

Problem list
1 acute polyarthritis
2 History of maculopapular rash,conjunctivitis
3 Liver transminitis ESR rising C-reactive protein rising C3 rising Ferritin rissing
4 ANA and RF negative

1 ผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับโรค Adult still syndrome
โดยมี major criteria คือ ข้ออักเสบมากกว่า 2 สัปดาห์ มี maculopapular rash (salmon pink color?) Minor criteria : ANA ,RF : neg,abnormal liver function test

2Treatment : NSIADs , Steroid , Methotrexate ,Biologic response modifier

Posted by : E4V5M6 , E-mail : (akopor9@hotmail.com) ,
Date : 2013-12-12 , Time : 20:25:39 , From IP : mx-ll-171.5.250-252.

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอบคุณคุณหมอ E4V5M6 มากค่ะ สำหรับคำตอบที่เร็วมาก คุณหมอ set problem ได้ดีแล้วค่ะ

Problem list
1 acute polyarthritis
2 History of maculopapular rash,conjunctivitis
3 Liver transminitis ESR rising C-reactive protein rising C3 rising Ferritin rissing
4 ANA and RF negative

หลัง set problem แล้วก็มาดูว่า sign และ lab อะไรที่เด่นชัดและคงปรากฎอยู่ ซึ่งก็มี
1. alanine aminotransferase 1025 U/L [10–50 U/L]
2. Ferritin (1593 μg/L) (15–200 μg/L)
3. tender left second and third metacarpophalangeal joints

ALT สูงเป็น 100 พบใน 3 condition คือ
1. Viral hepatitis
2. Drug induced hepatitis
3. Ischemic hepaptitis หรือ shock liver

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-14 , Time : 15:08:07 , From IP : 172.29.3.79

ความคิดเห็นที่ : 3

เนื่องจาก ผู้ป่วยมี abnormal liver function tests, rheumatologist จึงส่ง HIV and hepatitis C virus screening tests และสาเหตุอื่นๆ ของ viral hepatitis.
-Hepatitis A IgM : ตรวจไม่พบ.
-มี serological evidence ของการเคยมีการติดเชื้อ cytomegalovirus และ Epstein-Barr virus
-ตรวจพบ Hepatitis E virus (HEV) IgM และ IgG. อย่างไรก็ตาม ตรวจไม่พบ HEV RNA ในsample ที่ส่งโดย rheumatologist. เลือดที่ส่งไปโดยแพทย์ทั่วไปก่อนหน้านี้ได้ถูกนำมาตรวจและทำให้สามารถให้การวินิจฉัย acute hepatitis E เนื่องจากตรวจพบ HEV RNA และมี evolving seroconversion. Sequence ของ HEV RNA คือ ORF2 region และถูก identify เป็น genotype 3.

หลังจากผ่านไป 6 สัปดาห์ liver function ของผู้ป่วยกลับมาเป็นปกติ อาการและอาการแสดงต่างๆ หายไปหมด. การสอบสวนโรคพบว่า ผู้ป่วยเป็นชาว scotch อาศัยอยู่ใน Scotland ไม่ได้เดินทางออกนอกประเทศในช่วงระยะฟักตัว (ก่อนไม่สบาย 9 สัปดาห์). นอกจากนี้ ผู้ป่วยไม่ได้กินอาหารอาจเป็นแหล่งของโรคหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ.

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-14 , Time : 15:32:06 , From IP : 172.29.3.79

ความคิดเห็นที่ : 4

98% ของ acute hepatitis E ไม่มีอาการ. ผู้ที่มีอาการก็มีอาการที่ไม่ specific เช่น myalgia, arthralgia, weakness และ vomiting. บางรายมีแหลืองและ transaminitis. มีรายงานผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งมี acute hepatitis E มาพบแพทย์ด้วย polyarthritis และพบว่าผู้ป่วยมี longlasting viremia (นานถึง 7 เดือน). ผู้ป่วยรายดังกล่าวได้เดินทางไปอียิปต์ในช่วงระยะฟักตัวของโรค. สำหรับผู้ป่วยรายนี้มีระยะ viremia สั้น.

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-15 , Time : 14:13:15 , From IP : 172.29.3.79

ความคิดเห็นที่ : 5

• จนกระทั่งเร็วๆ นี้ ก็ยังจัดว่า HEV infection ในประเทศที่พัฒนาแล้วสัมพันธ์กับการเดินทาง. อย่างไรก็ตาม autochthonous HEV ซึ่งถูกจัดเป็น zoonotic infection ชนิดหนึ่ง และเกิดจาก HEV genotype 3 เป็นส่วนใหญ๋ พบได้ในประเทศที่พัฒนาแล้วหลายประเทศ. ใน Scotland มีรายงาน autochthonous hepatitis E genotype 3 ในผู้ป่วย และเร็วๆ นี้ มีรายงานการตรวจพบ HEV genotype 3 ในหอยแมลงภู่จำนวนหนึ่งที่เก็บเกี่ยวมาจาก ฝั่งตะวันตก และตะวันออกซึ่งทำให้คิดว่าน่าจะเป็นทางแพร่โรคนี้ได้. เนื่องจาก HEV screening ไม่ได้ทำเป็นงานประจำในห้องปฏิบัติการทางคลินิกทั่วไป, acute hepatitis E จึงน่าจะได้รับการวินิจฉัยน้อยกว่าความเป้นจริง.

ผู้ป่วยรายนี้เน้นถึงอาการนำของ acute hepatitis E ซึ่งไม่จำเพาะ และความสำคัญของ hepatitis E screening ในผู้ป่วยที่มี transaminitis แม้จะไม่มีประวัติเดินทางก็ตาม.

Reference: Al-Shukri I, et al. Rash and arthralgia caused by hepatitis E.Lancet 2013; 382:1856.

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-18 , Time : 11:26:24 , From IP : 172.29.3.79

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น