ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

ชาย 54 ปี คลื่นไส้ อาเจียน สับสนและอ่อนเพลีย มา 4 วัน


   ชาย 54 ปี (ซึ่งมีประวัติเคยรับการผ่าตัด resected craniopharyngioma หลังจากนั้นมี diabetes insipidus และ adrenal insufficiency และได้รับการรักษาอยู่) มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากคลื่นไส้ อาเจียน สับสนและอ่อนเพลีย มา 4 วัน.

On admission, the patient had a blood pressure of 123/86 mm Hg, pulse rate of 77 beats/min, respiratory rate of 18 breaths/min, and temperature of 95.5°F. On physical examination, the patient was somnolent but arousable. The patient was alert and oriented only to person. The rest of the physical examination results were normal.

Laboratory examination : Na+ 124 mmol/l (143 mmol/l at baseline). อื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-11-28 , Time : 14:20:41 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 1


   ชาย 54 ปี
Underlying disease
1. เคยรับการผ่าตัด resected craniopharyngioma --> diabetes insipidus และ adrenal insufficiency และได้รับการรักษาอยู่)
2. คลื่นไส้ อาเจียน สับสนและอ่อนเพลีย มา 4 วัน.
3. PE: Vital sign WNL, somnolent but arousable. The patient was alert and oriented only to person.
4. Serum Na+ 124 mmol/l (143 mmol/l at baseline). อื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ

เนื่องจาก ผป.มี pituitary lesion คิดถึง adrena insufficiency และ hypothyroid
การได้รับการรักษา adrenal insufficiency อยู่ ขนาดยาอาจไม่พอเวลาที่มี stress การมี hyponatremia ทำให้คิดถึง adrenal insufficiency มากขึ้น
ขอส่ง TFT และ cortisol level ด้วยค่ะ

เรื่องคลื่นไส้ อาเจียน
สาเหตุของอาการคลื่นไส้ อาเจียน แบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ สาเหตุจากความผิดปกติในช่องท้อง สาเหตุจากความผิดปกตินอกช่องท้อง และสาเหตุจากยา ต่อมไร้ท่อ และความผิดปกติในกระบวนการสันดาป (การเผาผลาญพลังงาน) ของร่างกาย
• สาเหตุจากความผิดปกติในช่องท้อง ที่พบบ่อย ได้แก่ ◦ การติดเชื้อของอวัยวะในช่องท้อง เช่น จาก ไวรัส หรือ แบคทีเรีย เช่น โรคไวรัสตับอักเสบ โรคอาหารเป็นพิษ และโรคไส้ติ่งอักเสบ
◦ จากมีการอุดตันในทางเดินอาหาร เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน
◦ จากมีการอักเสบของกระเพาะอาหาร และลำไส้จากสาเหตุอื่นๆ เช่น การฉายรังสีรักษาบริเวณช่องท้อง

• สาเหตุจากความผิดปกตินอกช่องท้อง ที่พบบ่อย ได้แก่
◦ โรคหลอดเลือดหัวใจ
◦ โรคต่างๆของหูชั้นใน รวมทั้งความผิดปกติในการทรงตัว เช่น เมารถ เมาเรือ
◦ โรคทางสมอง เช่น โรคเนื้องอก/มะเร็งสมอง และ โรคหลอดเลือดสมอง
◦ โรคปวดศีรษะไมเกรน
◦ อารมณ์ จิตใจ จินตนาการ และ โรคทางจิตเวชบางโรค เช่น โรคซึมเศร้า

• สาเหตุจากยา ต่อมไร้ท่อ และความผิดปกติในกระบวนการสันดาปของร่างกายที่พบบ่อย ได้แก่
◦ ยา เช่น ยาสารเคมีรักษาโรคมะเร็ง (ยาเคมีบำบัด) ยาปฏิชีวนะบางชนิด ยาฮอร์โมนบางชนิด เช่น ยาคุมกำเนิด
◦ สารพิษบางชนิด เช่น แอลกอฮอล์
◦ ในบางภาวะ หรือ บางโรคของต่อมไร้ท่อ หรือในการสันดาปของร่างกาย เช่น การตั้งครรภ์ โรคของต่อมไทรอยด์ และโรคของต่อมหมวกไต

การรักษาเรื่องคลื่นไส้อาเจียน
1. Fluid replacement correct dehydration และ hyponatremia
2. NPO ก่อน
3. ยาแก้อาเขียน ให้ metoclopramide IV
4. รักษาสาเหตุ



Posted by : lara , Date : 2013-11-30 , Time : 12:42:33 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

แพทย์ได้ส่งตรวจ Thyroid-stimulating hormone และ free thyroxine 4 และ 3. เนื่องจากแพทย์นึกถึง myxedema coma จากประวัติและการตรวจร่างกาย จึงได้ให้ 200 μg levothyroxine IV และ stress dose steroids ของ hydrocortisone 100 mg IV ทุก 8 ชม. ไปตั้งแต่แรกรับ.
ผลเลือดออกมา: free thyroxine 4 level 0.74 ng/dL (reference range, 0.78-2.28 ng/dL) และ thyroxine 3 level 77.30 ng/dL (reference range, 97-170 ng/dL). Thyroid-stimulating hormone 0.015 uIU/mL (reference range, 0.45-4.70 uIU/mL).
วันที่ 3 ของการอยู่รพ. ผู้ป่วยรู้ตัวดี มี orientation ต่อ time, place, situation และ person. และไม่มี restrictions ใน cognition, speech หรือ motor ability. ครอบครัวของผู้ป่วยแจ้งว่า mental status ของผู้ป่วยเหมือนปกติ.

The clinical manifestations และ laboratory abnormalities ที่สัมพันธ์กับ myxedema coma อยู่ในตารางที่ 1.

Posted by : cpantip , Date : 2013-12-02 , Time : 11:22:46 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 3




   การรักษาหลักของ myxedema coma คือการให้ thyroid replacement แม้ว่ายังมีความเห็นไม่ตรงกันเรื่องขนาดและชนิดของ thyroid hormone แต่ผู้เชี่ยวชาญเห็นพ้องกันว่าต้องให้ thyroid replacement. Thyroxine 4 therapy ทำให้ได้รับ steady, smooth, และ slow onset of action โดยมี adverse effects น้อย. Thyroxine 3 ซึ่งเป็น active thyroid hormone อาจลดใน setting ของ severe illness เนื่องจากต้องมีการเปลี่ยนของ thyroxine 4 เป็น 3. มีข้อแนะนำว่า ควรรักษาmyxedema coma ด้วย IV thyroxine 4 ขนาด 100 - 500 μg ตามด้วย 50 -100 μg IV หรือ oral วันละครั้ง.


Posted by : cpantip , Date : 2013-12-02 , Time : 11:24:45 , From IP : 172.29.3.154

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น