ความคิดเห็นทั้งหมด : 13

ชาย 58 ปี มีแขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง จาก acute stroke และมี ไข้


   ชาย 58 ปี เข้ารับการรักษาในรพ. เพราะมีแขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง เนื่องจากมี acute stroke ในตำแหน่งที่เลี้ยงโดย right middle cerebral artery หลังจากเริ่มมีอาการ 20 ชั่วโมง
8 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยมีไข้ และได้รับการวินิจฉัย ethmoidal sinusitis ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย oral amoxicillin 1 กรัม/วัน นาน 1 สัปดาห์. ผลการรักษาคือไข้ลง แต่ผู้ป่วยยังมีอาการอ่อนเพลียและมีเหงื่ออกกลางคืน. ผล lab ขณะนั้น ESR 80 mm/h, CBC: WBC 8,900/cu mm, hemoglobin level 12.1 g/dL, hematocrit 34%, และมี microscopic hematuria.
5 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยเหนื่อยขึ้นมาทันที และรู้สึกเพลีย. ผู้ป่วยยังคงเหนื่อยอยู่

แรกรับ: Blood pressure 130/60 mm Hg, body temperature 38°C, and bodyweight 90 kg.
clinical neurologic examination : leftsided central facial palsy, weakness of the left upper limb (Medical Research Council grade 1) and left lower limb (Medical Research Council grade 0), and left-sided hemihypesthesia.
Clinical cardiological examination : pulmonary rales, a systolic murmur along the left sternal border extending to the carotid arteries, and pretibial edema.

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-10-28 , Time : 10:48:56 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 1


   ชาย 58 ปี
Pertinent data
1. acute stroke - right middle cerebral artery occlusion
2. 8 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยมีไข้ ethmoidal sinusitis oral amoxicillin 1 กรัม/วัน นาน 1 สัปดาห์. ไข้ลง อ่อนเพลียแลมี night sweat ESR 80 mm/h, microscopic hematuria.
3. Sudden dyspnea 5 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยเหนื่อยขึ้นมาทันที และรู้สึกเพลีย. ผู้ป่วยยังคงเหนื่อยอยู่
4. pulmonary rales, a systolic murmur along the left sternal border extending to the carotid arteries, and pretibial edema. --> AS + CHF

คิดว่าผู้ป่วยมี subacute IE ค่ะ โดยมี 3 minor Duke criteria
-ไข้ 8 สัปดาห์
- มี AS
-embolic phenomenon คือ cerebral embolism, microscopic hematuria,

Investigation: 1. blood culture 3 ขวด stat
2. CXR< EKG
3 echocardiography หา vegetation, intracardiac abscess


-

Posted by : lara , Date : 2013-11-01 , Time : 14:59:10 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ Lara ตอบถูกแล้วค่ะ
ขอแล่า management ที่ทำในผู้ป่วยรายนี้นะคะ

-ECG: normal except for sinus tachycardia of 118/min.
-CBC: WBC 8.7/nl (N, 6.0 - 9.0/nl), hemoglobin 9.3 g/dL, hematocrit 27%,
-serum iron concentration 2.15 micromol/liter (N, 11 - 29), transferring saturation 0.04 (N, 0.16 - 0.46),
-gamma-glutamyl transpeptidase level was 155 U/liter (N, 6 - 28 U/liter),
alkaline phosphatase level 384 U/liter (N, 60 -170 U/liter),
albumin level was 0.55 (normal, 0.58- 0.70), gamma globulin level was 0.23 (N, 0.10 - 0.19),
-ESR 68 mm/h (N, < 20 mm/h).
-C-reactive protein 115 mg/liter (N, <6 mg/liter),
-Cerebral computed tomography showed a diffuse hypodense lesion in the posterior supply area of the right middle cerebral artery .

ผู้ป่วยได้รับ pentoxifylline (800 mg/day), acetylsalicylic acid (100 mg/day), และ low-molecular-weight heparin (10,000 IU/day).
หลังทำ blood cultures ไป 2 ขวด ผู้ป่วยได้รับ levofloxacin (500 mg/day), amoxicillin (6 g/day), and clavulanic acid (600 mg/day). และได้รับ PRC 2 unit.

ท่านเห็นด้วยกับการรักษาในผู้ป่วยรายนี้รวมถึงการใช้ยา antibiotic หรือไม่


Posted by : cpantip , Date : 2013-11-04 , Time : 10:46:49 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 3


   levofloxacin (500 mg/day), amoxicillin (6 g/day), and clavulanic acid (600 mg/day)

Dx subacute IE เชื้อที่ common คือ viridans streptococci, S. bovis, enterococci, HACEK pา amoxicillin + clavulanic acid ก็จะครอบคลุมเชื้อทั้งหมดดังกล่าวได้ รอดูผลเพาะเชื้อ และขอ MIC เพื่อเลือก regimen ยาที่เหมาะสมต่อไป


Posted by : lara , Date : 2013-11-13 , Time : 14:29:03 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 4


   คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

2 วันต่อมา ผู้ป่วยมีอาการสับสน BP ต่ำลง และมี bloody diarrhea.
ผู้ป่วยถูกส่งตัวเข้า ICU
Emergency transthoracic echocardiography : small cardiac cavities, suggesting hypovolemia. The cardiac valves were not adequately visualized in the emergency situation.

ตรวจพบ hematocrit ตกลงเป็น 16 %

ผู้ป่วยมีความผิดปกติดังกล่าวจากอะไร
จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , Date : 2013-11-13 , Time : 15:13:28 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 5


   ผู้ป่วยมีอาการสับสน BP ต่ำลง และมี bloody diarrhea.
Emergency transthoracic echocardiography : small cardiac cavities, suggesting hypovolemia. The cardiac valves were not adequately visualized in the emergency situation.

ตรวจพบ hematocrit ตกลงเป็น 16 %

ถาม ผู้ป่วยมีความผิดปกติดังกล่าวจากอะไร
ตอบ คิดว่าผู้ป่วยมี hypovolemic shock จาก massive GI bleeding (มี bloody diarrhea) ผู้ป่วยได้รับ acetylsalicylic acid และ low-molecular-weight heparin อยู่

ถาม จะ manage อย่างไร
ตอบ 1. resuscitate shock โดยให้ NSS และ ให้เลือด
2. ใส่ NG tube lavage ว่ามี UGIB หรือไม่ ถ้ามี ก็ต้องทำ EGD scopy

Posted by : lara , Date : 2013-11-14 , Time : 13:10:04 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 6


   ขอบคุณค่ะ คุณหมอ Lara ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

แพทย์นึกถึง acute hemorrhage.
Abdominal ultrasound and computed tomography : showed blood within the peritoneal cavity.
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด emergency laparatomy ซึ่งพบว่ามี splenic rupture แพทย์จึงทำ splenectomy.
หลังผ่าตัด แพทย์ได้ลดขนาด heparin เป็น 5,000 IU/day, และได้เพิ่ม metronidazole (1,500 mg/day). สามารถเอา endotracheal tube ออกได้ในวันแรกหลังการผ่าตัด. หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนคือ recurrent pulmonary edema ซึ่งแพทย์คิดว่าเกิดจาก hypertension.


Posted by : cpantip , Date : 2013-11-14 , Time : 15:37:20 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 7


   ผลของ blood cultures 2 ขวดกลับมา: positive for Streptococcus bovis. ไม่มีเชื้ออื่นขึ้น. เชื้อ strain นี้ไวต่อ penicillin, aminopenicillin, amoxicillin, cefazolin, erythromycin, clindamycin และ vancomycin และดื้อต่อ tobramycin, tetracycline และ levofloxacin.
วันที่ 5 หลังผ่าตัด ผู้ป่วยชักแบบ generalized tonic-clonic seizure 1 ครั้ง ตามมาด้วย respiratory insufficiency ต้องใส่ endotracheal tube และใช้เครื่องช่วยหายใจ.
Cerebral magnetic resonance imaging : Secondary hemorrhage in the area of the recent ischemic stroke.


Posted by : cpantip , Date : 2013-11-14 , Time : 15:38:22 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 8


   วันที่ 6 หลังผ่าตัด ผู้ป่วยมี BP สูง 180/40 mm Hg
แพทย์สงสัยว่าผู้ป่วยมี aortic insufficiency จึงส่ง echocardiography

Transthoracic and transesophageal echocardiography : mobile vegetations on the aortic cusps and severe aortic insufficiency.

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น aortic endocarditis จาก clinical, echocardiographic, blood chemistry, และ bacteriological findings.
Histological examination ของม้ามที่ถูกตัดออกมา : splenic infarct with a destroyed arterial wall and intravascular fibrin thrombi, containing gram-positive cocci consistent with S. bovis and surrounding inflammatory cellular infiltrates with neutrophilic granulocytes.




Posted by : cpantip , Date : 2013-11-14 , Time : 15:41:03 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 9


   แพทย์พิจารณาว่าน่าจะทำ acute cardiac surgery แต่ก็ไม่ได้ทำเพราะเกรงว่าผู้ป่วยอาจมีเลือดออกในสมองมากขึ้น จึงวางแผนจะผ่าตัดหัวใจ ภายใน 5 สัปดาห์. หลังจากนั้น ผู้ป่วยมี pneumonia. การเพาะเชื้อของเลือดและเสมหะไม่ขึ้นเชื้อใด.

Colonoscopy ทำเพื่อหาตำแหน่งการเข้าของเชื้อ S. bovis, พบว่ามีแผลที่ rectal mucosa 1 แผล, , มี sigmoid diverticula และ colonic polyp 1 อัน ที่ 25 ซม.

วันที่ 21 หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยมี pupils dilate และ fix ทั้งสองข้าง.
CT brain : a new massive hemorrhage.
ผู้ป่วยเสียชีวิตในวันรุ่งขึ้น. autopsy confirmedยืนยันการวินิจฉัย aortic valve endocarditis.


Posted by : cpantip , Date : 2013-11-14 , Time : 15:42:00 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 10


   stroke และ splenic infarction ในผู้ป่วยรายนี้เกิดจาก embolization ของ infectious material จาก aortic cusps ในช่วงที่การติดเชื้อยังไม่ได้รับการรักษา.



Posted by : cpantip , Date : 2013-11-14 , Time : 15:45:27 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 11


   S. bovis ซึ่งเป็นหนึ่งใน human gut flora ใน 10 - 16% ของคนที่สุขภาพดี. S. bovis bacteremia มักสัมพันธ์กับพยาธิสภาพของลำไส้โดยเชื้อนี้เข้าสู่กระแสเลือดทางรอยโรคที่ลำไส้ซึ่งอาจเป็น colonic polyp, แผลที่ rectal mucosa, หรือ diverticula ในผู้ป่วยรายนี้. S. bovis สามารถมีชีวิตอยู่ในร่างกายคนได้นานหลายปีทั้งๆ ที่คนนั้นได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ.




Posted by : cpantip , Date : 2013-11-14 , Time : 15:46:49 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 12


   พบว่า S. bovis ทำให้เกิด IE ในคนที่ไม่มี preexisting cardiac pathology มากกว่าคนที่มี pathology โดยมักเป็นกับ aortic valve, ทำลาย cusps, และทำให้เกิด aortic insufficiency. ทั่วไปแล้ว มีรายงานการเกิด valve destruction, embolic episodes และ neurological complications ในอัตราที่สูงในผู้ป่วย S. bovis endocarditis. hemorrhagic transformation ทั้งที่สมองและม้ามในผู้ป่วยรายนี้น่าจะเกิดจาก induction ของ pyogenic arterial wall necrosis และ mycotic aneurysms โดย S. bovis. เป็นไปได้ที่ antithrombotic therapy ด้วย acetylsalicylic acid และ heparin ช่วยทำให้เกิดเลือดออกได้มาก.ขึ้น. Ischemic และ hemorrhagic strokes เกิดขึ้นใน 25 - 35% ของผู้ป่วยที่มี endocarditis และพบว่าส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วงที่ไม่ได้รับการรักษาการติดเชื้อ.

Secondary intracerebral hemorrhage เป็น predictor ของการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มี endocarditis และ neurological deficits. ผู้ป่วยรายนี้มี repeated bleeding เข้าสู่ ischemic stroke area ตามมาด้วย irreversible brain damage ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต.

Posted by : cpantip , Date : 2013-11-14 , Time : 15:48:09 , From IP : 172.29.3.154

ความคิดเห็นที่ : 13


   S. bovis endocarditis ถูกจัดเป็นโรคที่รุนแรงเนื่องจากมักเป็นกับลิ้นหัวใจหลายลิ้น และทำให้เกิด valvular insufficiency ซึ่งทำให้มี hemodynamic unstable จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด 70-73% ของผู้ป่วย.
ผู้ป่วยที่มี recent strokes แล้วไปทำ cardiac surgery ก็จะมีปัญหาในการรักษา เพราะมีความเสี่ยงจาก cardiopulmonary bypass และ heparinization ซึ่งอาจทำให้ neurological condition เลวลง.
ในผู้ป่วยรายนี้ อาจป้องกัน embolic complications ได้และมีผลการรักษาที่ดีถ้าสามารถวินิจฉัย endocarditis ได้เร็วกว่านี้และได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม.had been

สรุปว่า ใน setting ของ splenic rupture ในผู้ป่วย stroke แพทย์ต้องมองหา infective endocarditis.

Reference: Stöllberger C, et al. Ischemic stroke and splenic rupture in a case of Streptococcus bovis endocarditis. J Clin Microbiol 2003;41:2654.

Posted by : cpantip , Date : 2013-11-14 , Time : 15:52:59 , From IP : 172.29.3.154

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น