ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

หญิง 33 ปีปวดท้องรุนแรงขึ้นมา 3 เดือน ร่วมกับมี jaundice และ ascites

หญิงอายุ 33 ปีได้ไปตรวจรักษาที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งเนื่องจากมีอาการปวดท้องซึ่งเป็นรุนแรงขึ้นมา 3 เดือน. ก่อนหน้านี้ผู้ป่วยสบายดีจนกระทั่งเมื่อ 3 เดือนก่อนเริ่มปวดท้องตลอดร่วมกับคลื่นไส้และอาเจียน ถ่ายอุจจาระเหลว เบื่ออาหารและน้ำหนักลด. ประวัติอดีต ผู้ป่วยเคยมี่ ผู้ป่วยเคยมี deep venous thrombosis ระหว่างตั้งครรภ์อยู่ครั้งหนึ่งและมี thyroid nodule1 ก้อนที่ยังไม่ได้ตรวจค้นหาสาเหตุ. ผู้ป่วยไม่ดื่มสุรา ไม่เคยใช้ยาเสพติด.
ที่โรงพยาบาลแรก Physical examination showed jaundice, abdominal distension and tenderness, and a positive fluid thrill and shifting dullness.
Her work-up:
-a persistently-elevated international normalized ratio (INR) despite several units of fresh frozen plasma and vitamin K.
-an increased alkaline phosphatase level; other liver enzyme levels were normal. Viral hepatitis and autoimmune antibody panels were negative.
-hepatic biopsy: sinusoidal congestion suggestive of Budd Chiari syndrome
-hepatic duplex scan revealed normal blood flow and an overall impression of a liver within normal limits

เนื่องจากแพทย์คิดว่าผู้ป่วยมี acute liver failureจึงส่งต่อผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาลที่สองเพื่อ evaluate hepatic failure และพิจารณาการทำ liver transplant.

ที่โรงพยาบาลที่สอง
PE: The patient looked ill and was agitated and in distress from abdominal pain. She had a temperature of 38.4° C, a pulse of 107 beats/min, a blood pressure of 130/84 mm Hg, and an oxygen saturation of 99% on 2 liters via nasal cannula. Mild scleral icterus was evident. Her cardiac examination was remarkable for distended neck veins and a grade 3/6 holosystolic murmur that was heard at the left upper sternal border. She also had diminished breath sounds at the bases of her lungs. An abdominal examination showed significant distension with shifting dullness and rebound tenderness. Her lower extremities had impressive 2+ pitting edema bilaterally. A neurological examination did not uncover evidence of encephalopathy.

-Computed tomography showed severe ascites, hepatomegaly, patent hepatic vasculature, a severely dilated inferior vena cava, and cardiomegaly.
-Venous Doppler ultrasound ruled out clotting as a possible source of lower extremity swelling.
-A 2-D transthoracic echocardiogram showed diffuse hypokinesis, with an ejection fraction of 25%.
-Laboratory results disclosed the following: liver enzymes well within the normal range; albumin, 2.5 g/dL (N 3.5-5 g/dL); total bilirubin, 6.2 mg/dL (N 0.3-1.2 mg/dL); ammonia, 82 μmol/L (N 9-35 μmol/L); INR, 2 (N 0.9-1.1); and B-type natriuretic peptide, > 4800 pg/mL (N 0-100 pg/mL).
-Testing for viral hepatitis, metabolic disease (including alpha-1 antitrypsin deficiency, hemochromatosis, and Wilson disease), and hepatic autoimmune etiology produced negative results.
-Diagnostic paracentesis showed no evidence of spontaneous bacterial peritonitis, the total protein of the fluid was 2.4 g/dL, and the serum-ascites-albumin gradient was calculated to be 1.4 g/dL, consistent with portal hypertension.

คำถาม ถ้าให้คิดทั้งหมดให้เป็นโรคเดียว ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคใดและจะส่ง lab อะไรเพื่อยืนยัน

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-08-29 , Time : 10:51:25 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 1

ผู้ป่วยหญิง 33 ปี ปวดท้องมา 3 เดือน ถ่ายอุจจาระเหลว เบื่ออาหาร และน้ำหนักลด. มี thyroid nodule
ตรวจร่างกาย ผู้ป่วย agitate มีไข้ 38.4° C, pulse เร็ว (107 beats/min),
มี distended neck veins and a grade 3/6 holosystolic murmur at the left upper sternal border และ diminished breath sounds at the bases of her lungs. แสดงว่าน่ามี congestive heart failure
ผู้ป่วยมีตับโต ผล biopsy มี sinusoidal congestion suggestive Budd Chiari syndrome แต่ hepatic duplex scan พบว่า normal blood flow.

คิดว่าผู้ป่วยน่ามี hyperthyroidism ทำให้มี congestive heart failure --> liver congestion --> portal hypertension --> ascites

Plan: ขอส่ง thyroid function test ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2013-08-31 , Time : 13:51:42 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

ทั้งๆ ที่ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของโรคตับชัดเจน แต่จากการปรึกษาแพทย์โรคตับ และ review pathology slides จากโรงพยาบาลแรก พบว่า congestive picture ไม่เข้ากับ Budd Chiari syndrome แต่น่าจะเป็นจาก congestive heart failure มากกว่า
ในการ workup เรื่อง cardiomyopathy ของผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยมี thyroid function tests ที่ผิดปกติ คือ ผล thyroid stimulating hormone level 0.044 mIU/mL (N =0.35-5 mIU/mL) และ free T4 5.5 ng/dL (N =0.6-1.6 ng/dL). แพทย์จึงส่ง work up thyroid ต่อ ได้ผลว่า ระดับของ anti-thyroperoxidase และ thyroid stimulating antibodies สูงขึ้น.
จากการ workup พบว่าเข้าได้กับ Graves disease ซึ่งต่อมาได้รับการยืนยันด้วย radioactive iodine uptake และ scan.

Posted by : cpantip , Date : 2013-09-01 , Time : 13:32:25 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 3

ใน setting ของ multiorgan failure, มีความสำคัญมากที่ต้องนึกถึง hyperthyroidism ไว้ด้วยในการวินิจฉัยแยกโรค ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะไม่มีอาการแสดงทางตาหรือไม่มีประวัติของโรค thyroid. ผู้ป่วย hyperthyroidism อาจมาด้วยอาการโรคแบบต่างๆ ที่ทำให้การวินิจฉัย hyperthyroidism ช้าลง ซึ่งได้แก่ congestive heart failure, acute liver failure, stroke, cholestatic jaundice และ neurological symptoms. ในผู้ป่วยรายนี้ ผู้ป่วยไม่สบายมา 2 เดือน ได้ไปตรวจที่แผนกฉุกเฉินมาแล้ว 3 แห่ง และเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนของ hyperthyroidism โดยไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคนี้เลย.
ในผู้ป่วยที่มี Graves disease ยังไม่เข้าใจดีเกี่ยวกับ pathophysiology ที่นำไปสู่ liver failure และผู้ป่วยอาจมาหาในรูปแบบของ hepatic หรือ cholestatic ก็ได้. การวินิจฉัยอาจจะยาก เพราะ liver injury อาจเกิดจาก thyroid hormone สูงขึ้นอย่างเดียว หรืออาจจะร่วมกับ organ failure ต่างๆ รวมถึง heart failure.
กลไกของ acute thyrotoxic liver injury อย่างหนึ่งที่มีผู้เสนอไว้ คือ relative perivenular hypoxia.

Posted by : cpantip , Date : 2013-09-01 , Time : 13:39:54 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 4

การรักษา profound hyperthyroidism ในขณะที่มี acute liver failure ยังเป็นปัญหา. ขณะที่ thionamide therapy เป็นการรักษาที่เลือกใช้สำหรับ acute hyperthyroidism แต่ก็มีหลักฐานว่ายานี้ทำให้เกิด hepatic damage ได้โดยคาดการณ์ล่วงหน้าไม่ได้ และพบว่าเกิดจาก propylthiouracil ได้บ่อยกว่า. ถ้า hepatic toxicity จาก thionamide ทำให้ underlying liver failure รุนแรงขึ้น ก็จะไม่มีทางรักษาอื่นนอกจาก liver transplantation. Radioactive iodine therapy ในผู้ป่วยที่มี hyperthyroidism ที่เป็นเต็มที่อาจมีผลทำให้ hyperthyroidism เลวลงชั่วคราวและอาจเกิด thyroid storm ได้. นอกเหนือจากนี้ radioactive iodine ต้องใช้เวลาหลายเดือนจึงจะควบคุม hyperthyroidism ได้. ในกรณีเช่นนี้ ต้องพิจารณาการรักษาด้วย thyroidectomy ด้วย แต่ผู้ป่วยรายนี้ มี surgical risk สูงเกินไป.

ในผู้ป่วยรายนี้ แพทย์ได้เริ่มการรักษาด้วย methimazole และ beta blocker โดยติดตามระดับของ aspartate aminotransferase และ alanine aminotransferase อย่างใกล้ชิด. ระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกมามากถึง 17 ลิตร และอาการของผู้ป่วยก็ดีขึ้นมากจนได้กลับบ้าน.

Posted by : cpantip , Date : 2013-09-01 , Time : 13:41:44 , From IP : 172.29.3.103

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น