ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

หญิง 63 ปี หอบเหนื่อยมากขึ้นขณะทำ hemodialysis


   หญิงอายุ 63 ปี มีหอบเหนื่อยมากขึ้นขณะทำ hemodialysis
16 เดือนก่อน ผู้ป่วยเริ่มได้รับการทำ regular hemodialysis เนื่องจากมี hypertensive nephropathy.
2 เดือนก่อน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย miliary tuberculosis (ตรวจพบเชื้อ AFB ในเสมหะและเป็น fully sensitive culture-positive organism) ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย rifampicin 900 mg, isoniazid 900 mg, pyrazinamide 2 g, และ moxifloxacin 400 mg (สัปดาห์ละ 3 ครั้ง) มานาน 6.5 สัปดาห์โดยได้รับยาครบถ้วน.
Clinical examination showed oxygen saturations of 80% on room air, respiratory rate of 28 breaths per min, blood pressure of 98/63 mm Hg, and heart rate of 113 beats per min. There was reduced expansion and a dull percussion note on the left side of the chest.

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-08-22 , Time : 14:47:23 , From IP : 172.29.1.179

ความคิดเห็นที่ : 1


   oxygen saturations of 80% on room air, respiratory rate of 28 breaths per min, blood pressure of 98/63 mm Hg, and heart rate of 113 beats per min. There was reduced expansion and a dull percussion note on the left side of the chest.

จาก PE คิดถึง left pleural effusion มากที่สุดค่ะ (อยากทราบว่ามี trachea shift to the right หรือไม่ด้วยค่ะ) ผป.มี desaturation น่าจะเป็น massive effusion
Pla: chest X-ray ด่วย แล้วเจาะเอาน้ำออก ค่ะ


Posted by : lara , Date : 2013-08-23 , Time : 13:20:14 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 2


   Ultrasound scan showed a large left pleural effusion.
CBC: WBC 7.4×109/L (normal range 4–11×109/L)
C-reactive protein (CRP) concentration 1086 nmol/L (0–38 nmol/L

ผู้ป่วยได้รับการใส่ chest drain ได้เป็น yellow-green creamy fluid. การวินิจฉัยเบื้องต้นคือ empyema thoracis และแพทย์ได้สั่งให้ Intravenous tazocin. ผู้ป่วยหายเหนื่อยหลังใส่ chest drain และ oxygen saturations ขึ้นเป็น 97% on air

Pleural fluid analysis showed no organisms on Gram stain and culture, and acid-fast bacilli smear was negative. Lactate dehydrogenase was raised at 29 μkat/L (serum range 4–8 μkat/L), protein concentration suggested an exudate at 50 g/L (exudates >29 g/L), and triglyceride measurement was substantially raised at 12•71 mmol/L (<1•24 mmol/L).

การวินิจฉัยคืออะไร


Posted by : cpantip , Date : 2013-08-23 , Time : 13:32:10 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 3


   Chylothorax ค่ะ (จากค่า triglyceride ใน ยleural fluid ที่สูงมาก)

Posted by : lara , Date : 2013-08-24 , Time : 13:47:10 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 4




   คุณหมอ Lara ตอบถูกแล้วค่ะ การวินิจฉัยคือ chylothorax

ในสัปดาห์แรก chest drain มี content ออกมาวันละ > 400 มล.
จากการ review thoracic CT scan ซึ่งทำเมื่อ 1 เดือนก่อน (รูป) พบว่ามี large soft tissue mass ที่ posterior mediastinum ซึ่งน่าจะเป็นต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้น.

Lymphadenopathy ที่เกิดจาก tuberculosis อาจทำให้ thoracic duct อุดตันหรือกัดกร่อน thoracic duct—ทำให้เกิด chylothorax ได้. ในผุ้ป่วยรายนี้ แพทย์ตัดสินใจให้ conservative treatment และรอผลของยาต้านวัณโรค. การสร้างน้ำลดลงจนหายไปหลัง 4 เดือน โดยระหว่างนั้น ผู้ป่วยต้องได้รับการเจาะน้ำออก 4 ครั้ง. การทำ CT scan ซ้ำที่ 3 เดือนต่อมา พบว่าต่อมน้ำเหลืองยุบและ miliary nodules หายไปหมด.


Posted by : cpantip , Date : 2013-08-24 , Time : 14:21:08 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 5


   การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญในผู้ป่วยรายนี้คือ trauma ต่อ thoracic duct. 6 สัปดาห์ก่อนการเข้ารับการรักษาในรพ.ครั้งนี้ ผู้ป่วยได้รับการใส่ 14.5 French double lumen haemodialysis catheter เข้าสู่ right internal jugular vein. จากการพิจารณาช่วงเวลา chylothorax ไม่น่าจะเกิดจาก trauma.

ผู้ป่วยได้รับยาต้านวัณโรค 4 ตัวนาน 3 เดือนตามด้วย rifampicin และ isoniazid นาน 5 เดือน. จากการติดตามจนถึง 1 ปีต่อมา ผู้ป่วยสบายดีและไม่มี lymph leakage.


Posted by : cpantip , Date : 2013-08-24 , Time : 14:22:36 , From IP : 172.29.3.103

ความคิดเห็นที่ : 6


   Chylothoraces เกิดที่ข้างซ้าย (33.3%) เมื่อมี thoracic duct damage เหนือ thoracic vertebra ที่ 5 และเป็นที่ข้างขวา (50%) เมื่อมี damage ต่ำกว่าระดับนี้ หรือเป็นทั้งสองข้าง (16.7%). สาเหตุอื่นๆ ของ chylothoraces คือ malignancy, cardiac failure, sarcoidosis, goitre, รวมถึงการผ่าตัดช่องอกและ กระเพาะอาหารและลำไส้ส่วนบน. ผู้ป่วยที่ทำ haemodialysis อยู่ใน immunocompromised state ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเป็นโรค tuberculosis ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้ไม่บ่อยของ chylothoraces. น้อยกว่า 50% ของ chylothoraces มีลักษณะเป็นน้ำนม (classic milky appearance) ดังนั้นการวินิจฉัยจึงต้องอาศัย pleural fluid analysis ที่มี triglyceride concentrations > 1.24 mmol/L (หรือตรวจพบ chylomicrons). Lymphography ช่วยในการหาตำแหน่งของ thoracic duct obstruction.

การรักษาที่สำคัญของ hylothoraces คือ รักษาโรคที่เป็นสาเหตุ ซึ่งมักได้ผลทำให้ chyle leakage หยุดไปได้เอง. ถ้ายังคงมี leak อยู่ ก็อาจต้องทำ thoracic duct ligation โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เกิดจาก trauma. การใช้ octreotide ได้ผลแตกต่างกันในแต่ละรายงาน. การหยุดกินอาหารที่มีไขมันช่วยลดการสร้าง chyle แต่ผู้ป่วยต้องได้รับ parenteral supplement ของmedium chain fatty acids. Thoracocentesis มีประโยชน์ในการลดอาการ แต่ต้องทำอย่างระวังเพื่อป้องกันการเกิด immunosuppression จากการสูญเสีย chyle. การติดเชื้อใน chylothorax พบได้น้อย เนื่องจาก chyle มีฤทธิ์ยับยั้งเชื้อแบคทีเรีย.

Reference: Ip H, et al. Pleural effusions in a patient with tuberculosis on dialysis. Lancet 2013;382:570.


Posted by : cpantip , Date : 2013-08-24 , Time : 14:38:14 , From IP : 172.29.3.103

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น