ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

ชายอายุ 60 ปี แน่นหน้าอก เหงื่อแตกมา 1 ชม. ก่อนมารพ.

วันนี้ขอมาแนวใหม่ จัดเต็ม choice มาให้เลือก ง่ายๆน่ะจ้ะ
คำถาม
1. จาก ECG คิดว่าผู้ป่วยรายนี้มี myocardial infarction บริเวณใด
A. Inferior wall
B. Inferolateral wall
C. Inferoposterior wall
D. Inferoposterolateral wall

2. จาก ECG คิดว่าผู้ป่วยมี RV infarction หรือไม่
A. Yes
B. No

3. จาก ECG คิดว่าผู้ป่วยมี heart block ด้วยหรือไม่
A. Yes
B. No

4. เราจะรักษาผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
V/S : BP 80/50 mmHg, PR 75/min, good consciousness
Heart : no murmur, Lung : clear, no edema

ขอให้สนุกกับการเลือกน่ะจ้ะ

() __ ()????
(=*.*=)
(") 0 (")........

Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) ,
Date : 2013-07-29 , Time : 21:08:11 , From IP : 172.29.5.81

ความคิดเห็นที่ : 1

เฮ้อ อาทิตย์นี้ ไม่มีผู้กล้ามาตอบแฮะ
สงสัยจะง่ายไปหน่อยเนาะ (คิดเอง)

ในผู้ป่วยรายนี้มาด้วยเรื่อง chest pain เพราะฉะนั้น ECG จึงสำคัญที่สุดในเบื้องต้นที่ช่วยในการ management
Step 1 : ดู ST segment เป็นอย่างแรกเลยในผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่อง chest pain เพราะ การ management ของ ST elevation กะ non ST elevation ต่างกันราวฟ้ากะเหว ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ จะเห็นว่ามี ST elevation แน่นอน

Step 2: ดูว่า ST elevation นี้เป็น distribution ของ myocardial wall หรือไม่ เพราะบางครั้งมัน elevate ทั่ว ๆ ซึ่งอธิบายไม่ได้ด้วย wall ใด wall หนึ่ง MI ก็มักเป็น 2 wall หลักๆ คือ inferior wall หรือ anterior wall ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ มี ST elevation ใน lead II, III, aVF ก็เป็น inferior wall

Step 3: มองหาสิ่งที่มักจะพบร่วมด้วยใน inferior wall STEMI คือ....
3.1 RV infarction ซึ่งเรามักจะเห็น ST elevation in V3R, V4R แต่ในผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้มี ECG V3R, V4R ให้มา เราก็สามารถดูจาก V1 ได้ (ซึ่งก็คือ V2R นั่นเอง) ซึ่งจะพบว่า มี ST elevation ใน V1 ด้วย แสดงว่าในผู้ป่วยรายนี้มี RV infarct ร่วมด้วย
3.2 Reciprocal change โดยพบ ST depression ใน lead I, aVL ได้ เพราะเป็น lead ที่มี vector ด้านตรงข้ามกับ lead III การมี reciprocal change มีประโยชน์มาก ใช้บอกว่า ST segment ที่ยกนี้ เป็น ischemia จริงเพราะถ้า ST segment ยกจากเหตุอื่น จะไม่มี reciprocal change
3.2 Posterior wall STEMI สามารถดูได้ V7-V9 ซึ่งเราต้องติด leads เพิ่ม มันจะดูยุ่งยากเพราะต้องนอนตะแคงทำ เราเลยไม่ค่อยได้ทำ แต่อาศัยดูจาก lead ที่มี vector ตรงกันข้ามกับ V7-V9 คือ V1-V3 โดยจะเห็น เป็น ST depression in V1-V3 (ถ้าเราพลิก ECG กลับหัว แล้วดู V1-V3 ก็พอกล้อมแกล้มเป็น V7-V9 ได้ เราก็จะเห็นมัน elevation) ในผู้ป่วยรายนี้ก็มี ST depression in V2-V4 แสดงว่ามี posterior wall infarction ด้วย แต่ที่เราไม่เห็น ST depression in V1 เพราะมี vector ของ RV infarction ซึ่งทำให้ ST elevation แรงกว่า
3.4 Lateral wall STEMI ซึ่งมักพบร่วมด้วย คือมี ST elevation in V5-V6, lead I, aVL ในผู้ป่วยรายนี้ไม่มี
3.5 Heart block พบร่วมด้วย เนื่องจาก RCA เลี้ยง AV node ด้วย ถ้า RCA ตัน AV node ก็จะขาดเลือดไปด้วย แต่ในผู้ป่วยรายนี้มี P wave นำหน้า QRS ทุกตัว จึงเป็น sinus rhythm

Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) ,
Date : 2013-08-04 , Time : 23:07:38 , From IP : 172.29.5.13

ความคิดเห็นที่ : 2

เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยรายนี้ จึงวินิจฉัยเป็น......................
Acute inferoposterior wall STEMI with RV infarction

เรารู้ว่า ST elevation myocardial infarction เกิดจาก complete occlusion of thrombus in coronary lumen ทำให้เราสามารถ localize infarct wall ได้ และสามารถบอก culprit coronary ได้

จริง ๆ เรารู้แค่ว่า เป็น ST elevation MI วินิจฉัยได้ดังข้างต้น ก็คงทำให้อาจารย์ interventionist ดีใจน้ำตาไหลแล้ว แต่......เพื่อความเท่.....เราคงไม่หยุดแค่นั้น หากเราบอก culprit coronary artery ได้ด้วย อาจารย์คงปลื้มอกปลื้มใจมาก ....ว่าไปเรื่อย

ปกติ inferior wall เลี้ยงด้วยเส้นเลือด coronary artery 2 เส้น คือ right coronary artery (RCA) และ left circumflex artery (LCX)
ถ้าเป็น right coronary artery ตัน (culprit lesion) จะเห็น.....
1. RV infarction เพราะฉะนั้น ต้องทำ V3R, V4R ทุกรายในผู้ป่วยที่มี inferior wall STEMI เพราะหากมี RV infarction แสดงว่า เป็น RCA occlusion อย่างแน่นอน ดังในรูปข้างบน เป็น right chest lead ซึ่ง V3 ก็คือ V3R และ V4 คือ V4R แม้ว่าไม่ได้เขียนบอกไว้ เราก้ควรจะสังเกตได้ว่า R progression มันเตี้ยลงเรื่อย จาก V1-V6 แสดงว่าติด lead ด้านขวา (ถ้าผป.ไม่ใช่ dextrocardia) จะเห็นว่ามี ST elevation >1 ช่อง ใน V3R, V4R
2. ST elevation ใน lead III>II หากพิจารณาจาก vector จะเห็นว่า lead III ชี้ไปทางขวา เพราะฉะนั้น หาก lead III ยกมากกว่า lead II จะช่วยบอกว่า น่าจะเป็น RCA มากกว่า มี specificity ซัก 70%
3. Reciprocal change ก็ช่วยได้ หากมี reciprocal ST depression ใน lead I, aVL มากกว่า 1 ช่อง ก็ช่วยบอกว่าน่าจะเป็น RCA

ถ้าไม่มีที่กล่าวมาข้างต้น ก็เป็น left circumflex ซึ่งมักจะมี lateral wall ST elevate ร่วมด้วย

Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) ,
Date : 2013-08-04 , Time : 23:29:11 , From IP : 172.29.5.13

ความคิดเห็นที่ : 3

สำหรับหลักการ management โดยรวม ในผู้ป่วย STEMI เอามาจาก 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction (มันขยันออกกันจริง ๆ... ของเก่ายังอ่านไม่จบเลย...)

ในผู้ป่วยรายนี้มี cardiogenic shock ร่วมด้วย (BP 80/50 mmHg) โดยสาเหตุของ cardiogenic shock ที่ associated with STEMI....
: Pumping failure มักเป็นกะ extensive wall MI
: Complication of MI เช่น acute MR, ruptured VSD ซึ่งพวกนี้ต้องมี pulmonary edema ร่วมด้วย ส่วน cardiogenic shock ที่ "ไม่มี pulmonary edema" ที่ต้องคิดถึงก็คือ RV infarction โดยเฉพาะถ้าเป็น inferior wall STEMI ซึ่งการรักษาต้องให้ IV fluid loading ก่อนและ inotropic drugs ห้ามให้ nitrate ซึ่งเป็น potent venodilator ทำให้ยิ่งแย่

หลักการสำคัญคือ ต้องรีบ เปิดเส้นเลือดให้ได้เร็วที่สุด ไม่ว่าจะให้ยา fibrinolytic drugs หรือ primary PCI เลือกตาม diagram ข้างต้น
ถ้าผู้ป่วยมารพ. เรา ก็เลือกทำ primary PCI เพราะ door to balloon time ของเราน้อยกว่า 90 นาทีอยู่แล้ว

หากมีคำถาม ....เชิญได้เลยน่ะ .....ถ้าตอบได้จะพยายามตอบน่ะจ้ะ

Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) ,
Date : 2013-08-04 , Time : 23:49:58 , From IP : 172.29.5.13

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น