ชายอายุ 54 ปี มารพ.ด้วยเรื่องเจ็บแน่นหน้าอก ใจสั่น มา 1 ชม.ก่อนมารพ. ขออนุญาต อาจารย์พันธ์ทิพย์ post ECG ของหน่วย cardio บ้างน่ะค่ะ 1. จงอ่าน ECG และให้การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยรายนี้ 2. เราจะรักษาผู้ป่วยรายนี้อย่างไร V/S : BP 80/50 mmHg, PR 140/min, good consciousness ตรวจร่างกายอื่นๆ ปกติ (ไม่ยาก ลองตอบดูน่ะค่ะ) Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) , Date : 2013-07-20 , Time : 21:45:26 , From IP : 172.29.5.179 |
|
ยินดีอย่างยิ่งค่ะ Posted by : cpantip , Date : 2013-07-22 , Time : 15:13:01 , From IP : 172.29.3.187 |
|
จากประวัติที่ได้ว่าผู้ป่วยนั้นมีอาการแน่นหน้าอกและมีอาการใจสั่นนั้น ทำให้อาการแน่นหน้าอกนั้นน่าจะมีสาเหตุมาจาก Cardiac cause มากที่สุดครับ และเมื่อพิจารณาร่วมกับ vital sign ผู้ป่วยนั้น ยัง good consciousness แต่มี Hypotension : systolic BP 80 mmHg / Diastolic PB 50 mmHg ( MAP 60 mmHg )และ HR 140 /min. จาก Hypotension นั้นเมื่อพิจารณาตามสมการ MAP = TPR x CO จะได้ว่า......... MAP = TPR x CO..................................( 1 ) CO = SV x HR ( 2 ) SV = (EDV-ESV)/EDV = 1 ( ESV / EDV ) (3) จากสมการที่ 1 เราทราบว่าผู้ป่วยนั้นมี Decrease MAP ซึ่งสาเหตุในคนนี้นั้นควรจะเกิดจาก การลดลงของ cardiac out put มากกว่าการลดลงของ mean arterial pressure เพราะผู้ป่วยนั้นมี clinical presentation ที่เข้าได้กับ cardiac cause อย่างชัดเจน และเมื่อเรา localized ว่าปัญหานั้นเกิดจาก cardiac out put แล้ว จากสมการที่ 2 ปัญหานั้นควรจะอยู่ที่ stroke volume มากกว่า heart rate เพราะ Heart rate ผู้ป่วยยังสูงอยู่ และจากสมการที่ 3 การ impair of SV นั้นอาจจะเกิดจากการ impair systolic and/or diastolic function นั้นผู้ป่วยรายนี้นั้นควรจะมีการ impair ร่วมกันทั้งสองอย่างเพราะโดยทั่วไปการเกิด tachycardia นั้นจะ impair diastolic function by reduce diastolic filling เมื่อ HR มากกว่า 150 ในกรณีที่ผู้ป่วยนั้นไม่มี mitral valve disease or LVOT obstruction ร่วม เมื่อพิจารณาร่วมกันทั้งหมดแล้ว 1. Chest discomfort 2. Palpitation 3. Hemodynamic instability (systolic+diastolic) ในผู้ป่วยชายอายุมากกว่า 50 ปี ควรคิดถึง Coronary artery disease และจากกการที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วอาจจะต้องคิดถึง Acute coronary syndrome เป็นอันดับแรกครับ ก่อนที่จะคิดถึงสาเหตุอื่นๆ Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) , Date : 2013-07-22 , Time : 18:57:25 , From IP : 61.7.241.94 |
|
Electrocardiographic interpretation : *Positive finding 1.monomorphic QRS rate 140 bpm 2.wild QRS complex due to QRS duration > 120 ms 3.present of capture and fusion beat 4.concordance QRS complex 5.QRS axis about 60 degree *Negative finding 1.no AV dissociation 2.no Extreme axis deviation IMP : Ventricular tachycardia ddx : SVT with aberrancy conduction พิจารณาว่า wide complex tachycardia นั้นเข้าได้กับ VT หรือ SVT with aberrancy conduction มากกว่ากัน Approach by New aVR criteria Step 1 : no initial R wave Step 2 : no r or q wave ( This EKG presents QS wave in aVR ) Step 3 : present of notch on negative onset wave ( notching QS ) Step 4 : Vi/Vt < 1 Diagnosis : Most likely ventricular Tachycardia Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) , Date : 2013-07-22 , Time : 18:59:09 , From IP : 61.7.241.94 |
|
เมื่อให้การวินิจฉัย Ventricular tachycardia แล้วจะต้องดูถึงรายละเอียดของ VT นั้นว่าเป็นอย่างไร Detail : 1.Monomorphic 2.RBBB appearance + Left axis deviation 3.Inferior axis 4.Positive concordance complex Location : Left posterior unifoci with inferior axis ventricular tachycardia with exist via posterior fasicle DDx : 1. Idiopathic left ventricular tachycardia (verapamil-sensitive intrafascicular tachycardia ) 2.Antidromic atrioventricular reentrance tachycardia with left posterior accessory pathyway Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) , Date : 2013-07-22 , Time : 19:00:11 , From IP : 61.7.241.94 |
|
Problem lists : 1.Left posterior unifoci with inferior axis ventricular tachycardia exist via posterior fasicle DDx : - Idiopathic left ventricular tachycardia (verapamil-sensitive intrafascicular tachycardia ) - Antidromic atrioventricular reentrance tachycardia with left posterior accessory pathyway 2.Hemodynamic instability ( MAP 60mmHg ) 3.Chest discomfort r/o acute coronary syndrome Management : ในกรณีที่ยังไม่แน่ใจในชนิดของ VT 1.Monitor real time vital signs and lead II ECG 2.CBC/BUN/Cr/Elyte/Cardiac biomarker 3.0.9% NaCL Sig 1000 mL iv free flow 4.Diazepam Sig 10mg iv single dose 5.Electrical cardioversion 100 j synchronized mode 6.12 leads EKG after cardioversion 7.Echocardiography after stabilization 8.Electrophysiological study and radiofrequency abrasion *** ในกรณีที่แน่ใจหรือมีประวัติที่เคยได้รับการวินิจฉัย verapamil-sensitive intrafascicular tachycardia อาจจะแทนที่ Electrical Cardioversion โดยการใช้ intravenous verapamil 5- 10 mg iv over 2 minutes then may be repeated after 15-30 minutes แล้ว long term therapy โดย verapamil per oral 180mg/day. และในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือการรักษานั้นไม่ได้ผลโดยยาแล้วอาจจะต้องทำ Electrophysiological study and radiofrequency abrasion . Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) , Date : 2013-07-22 , Time : 19:01:13 , From IP : 61.7.241.94 |
|
Electrophysiological study and radiofrequency abrasion in Idiopathic left ventricular tachycardia (verapamil-sensitive intrafascicular tachycardia )ในรายนี้คาดว่าจะพบ 3D caRTo map of left ventricle [Rao 30 view], course of left bundle branch and posterior fascicle is marked with violet points with corresponding intracardiac signals. Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) , Date : 2013-07-22 , Time : 19:02:05 , From IP : 61.7.241.94 |
|
ขอบพระคุณอาจารย์พรรณทิพย์และอาจารย์น้อยหน่ามากครับ ตอบผิดหรือหลุดอะไรไปขอโทษด้วยครับ พักนี้งานยุ่งมากๆ ไม่ได้อ่านหนังสือเลย อาจารย์ช่วยสอนด้วยครับ.... -_- Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) , Date : 2013-07-22 , Time : 19:04:41 , From IP : 61.7.241.94 |
|
ขออภัยครับ แก้ไขคำผิด Exist ----> Exit Inferior axis ----> Superior axis Dx : Left posterior unifoci with superior axis ventricular tachycardia exit via posterior fasicular orgin suspected Idiopathic left ventricular tachycardia via posterior fasiculus (verapamil-sensitive intrafascicular ventricular tachycardia) Posted by : Kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) , Date : 2013-07-23 , Time : 00:50:13 , From IP : 49.231.118.105 |
 แพทย์ผู้ดูแลที่ห้องฉุกเฉินได้ทำ synchronized cardioversion 100 J under sedation และ V/S หลัง cardioversion : BP 120/80 mmHg, PR 60/min, regular, good consciousness ผู้ป่วยบอกหายแน่นอก ECG หลังทำ cardioversion เป็นดังรูป คำถามสุดท้าย คือ จงให้การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยรายนี้ Clue : ดู ECG ใบนี้ก่อนน่ะจ้ะ ใจเย็นๆ ค่อยๆ คิด เดี๋ยวจะมาเฉลยวันเสาร์น่ะจ้ะ เผื่อมีใครอยากออกความเห็นเพิ่ม (*0*)// Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) , Date : 2013-07-25 , Time : 20:59:48 , From IP : 172.29.5.78 |
 เอาใบแรกมาย่อซะหน่อย จะได้ดูง่ายๆ ให้อภัยมือใหม่หัดโพสต์หน่อยน่ะค่ะ รูปเลยใหญ่ยักษ์เลย ............(=^#^=)............ Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) , Date : 2013-07-25 , Time : 21:05:34 , From IP : 172.29.5.78 |
 ECG interpretation รูปแรก Step 1: กวาดตาดูครั้งแรกเลย จะเห็นว่าเป็น ECG ที่เป็น tachyarrhythmia แน่นอน เพราะว่า rate เร็วเกิน 100 ครั้งต่อนาที Step 2: เราก็ต้องมาแยกว่า tachyarrhythmia อันนี้เป็น narrow complex หรือ wide complex tachycardia ทำไมเราต้องแยก ก็เพราะว่ามันจะทำให้เราสามารถจัดกลุ่ม arrhythmia ง่ายและการ management ต่างกันอย่างสิ้นเชิง ระหว่าง wide complex และ narrow complex tachycardia ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ดูแล้ว ก็เป็น wide complex tachycardia Step 3: เราก็ต้องมาดูว่า regular หรือไม่ ซึ่งอันนี้สำคัญมากมันทำให้เราวินิจฉัยโรคต่างกันอย่างสิ้นเชิง ซึ่งส่วนมากพอ rate เร็วมาก ดูด้วยตาเปล่า ทำให้คล้ายว่าจะ regular เหมือนที่ น้อง Kenny เห็น ทำให้ ddx เป็นอีกกลุ่มโรคเช่น Ventricular tachycardia ซึ่งในผู้ป่วยที่ rate เร็วมาก แนะนำว่า วัด RR interval ด้วยวงเวียนหรือกระดาษไปเลย ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ จะเห็นว่า RR interval ไม่คงที่ เพราะฉะนั้นจาก 3 steps นี้ทำให้เราได้เป็น Irregular wide complex tachycardia ซึ่งมี ddx ไม่มาก คือ AF with Wolff-Parkinson-White (WPW), AF with bundle branch block ทั้งที่เป็น preexisting มาก่อนหรือ เป็น rate-dependent ก็ได้ เหมือนที่น้อง mutub บอก แต่ในผู้ป่วยรายนี้ ECG มี QRS ที่มีความกว้างที่แตกต่างกันมาก (ลูกศรสีน้ำเงิน) ตั้งแต่แคบ กว้างน้อย ไปจนถึงกว้างมาก นี้เป็นลักษณะของการที่ไฟฟ้าลงได้ 2 ทาง ผสมกันระหว่างลงทาง AV node กับ ทาง accessory pathway โดยถ้าลงทาง AV node เพียว ๆ ก็จะเห็นเป็นตัวแคบมาก เหมือน QRS ปกติ แต่ถ้าลงทาง accessory pathway เราก็จะเห็นเป็นตัวกว้างมากและมี delta wave ชัด (ลูกศรสีชมพู) ถ้าลงสองทางพร้อมกันก็จะเป็นตัวกว้างปานกลาง และเราเห็น fibrillation wave ของ AF ชัดใน V1 และ leads II, III, aVF Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) , Date : 2013-07-27 , Time : 21:37:46 , From IP : 172.29.5.78 |
|
การ management ในผู้ป่วยรายนี้ (AF with WPW) จาก 2011 ACCF/AHA/HRS guideline (Circulation 2011;123:e269-e367)ก็แนะนำว่า 1. หากผู้ป่วยมี hemodynamic instability เหมือนในผู้ป่วยรายนี้ ก็ให้ทำ synchronized cardioversion ได้เลย โดยจะใช้ 100-200 J แบบที่น้อง mutub ว่า เพราะในผู้ป่วยพวกนี้ ถ้าเราปล่อยให้เป็น AF with WPW rate เร็วนาน ๆ จะ degenerate ไปเป็น VF ทำให้เกิด sudden cardiac death ได้ 2. หากผู้ป่วยสบายดี stable hemodynamic ก็แนะนำให้ยา IV procainamide or ibutilide ซึ่งยาพวกนี้จะมีผล prolong refractory period of pathway และ terminate AF โดยเฉพาะ ibutilide (50% ใน 90 นาที) แต่ยาทั้งสองชนิดนี้ก็ยังไม่มีใช้ในเมืองไทย ก็เลยจะแนะนำว่าให้ IV amiodarone ก็ได้ เนื่องจากมีแพร่หลายทุกรพ. แต่ guideline แนะนำให้เป็น class IIb เนื่องจากว่า amiodarone ออกฤทธิ์ช้า และใช้ในการ convert AF ไม่ดี (50-70% ใน 8 hr) 3. จำไว้ว่า...ห้ามให้ adenosine, verapamil, digoxin, betablocker โดยเด็ดขาด Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) , Date : 2013-07-27 , Time : 21:56:31 , From IP : 172.29.5.78 |
 ECG หลัง cardioversion จะเห็นเป็น sinus rhythm rate 60/min มี short PR interval (ลูกศรสีเขียว), Delta wave (หลังเส้นน้ำเงิน) และ wide QRS complex กว้างเกิน 120 ms Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com ) , Date : 2013-07-27 , Time : 22:02:38 , From IP : 172.29.5.78 |
 ซึ่งจาก ECG นี้เราจะสามารถบอกตำแหน่งของ accessory pathway ได้ ในผู้ป่วยรายนี้ เป็น right inferoparaseptal pathway ผู้ป่วยได้รับการทำ EP study และ radiofrequency ablation ไปแล้ว หลังทำ สบายดี ไม่มีใจสั่น ECG ไม่มี delta wave Accessory pathway ที่พบบ่อยคือ left posterior pathway 50%, Inferoparaseptal pathway 25%, right anterior pathway 15-20%, right superoparaseptal pathway 2%, multiple pathways 5-10% ส่วนวิธีการบอก location of pathway นั้น ไว้คราวหน้า (เมื่อชาติต้องการ) ขอบคุณน้อง Kenny กะน้อง Mutub ที่มาร่วมทักทาย แสดงความคิดเห็นน่ะจ้ะ Posted by : DogtorEP , E-mail : (DogtorEP@gmail.com) , Date : 2013-07-27 , Time : 22:12:05 , From IP : 172.29.5.78 |
|
อยากให้พี่ DoctorEP มาร่วมตั้งโจทย์ให้น้องๆได้เข้ามาร่วมสนุกกันอีกนะครับ เป็นกระทู้ที่มีประโยชน์มากๆครับ ^_^ Posted by : mutub , Date : 2013-07-28 , Time : 10:56:43 , From IP : node-riz.pool-125-25 |
